機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響課件

1、機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響課件心 肺（緊密協(xié)調(diào)工作）目的是為了滿足組織對(duì)氧的需求氧需 氧供 組織缺氧和細(xì)胞壞死因此，重癥監(jiān)護(hù)治療：保持心肺功能的穩(wěn)定 心臟疾病 肺部并發(fā)癥（容易診斷）呼吸系統(tǒng)的生理變化 對(duì)心功能的影響（常被忽視）正壓機(jī)械通氣對(duì)心血管功能的影響： 胸內(nèi)壓 機(jī)械通氣 肺容量 影響心血管功能的關(guān)鍵性因素 導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺血管病理學(xué)改變的關(guān)鍵性因素一、胸內(nèi)壓的變化對(duì)靜脈回流和右心功能的影響 循環(huán)系統(tǒng)模型：胸腔、腹腔、外周胸內(nèi)壓 PRA 膈肌 腹壓 腹腔內(nèi)大靜脈 外周靜脈壓 大氣壓自主呼吸：吸氣相 胸內(nèi)壓 PRA 膈肌 腹內(nèi)壓 腹腔內(nèi)大靜脈壓 呼氣相 胸內(nèi)壓 PRA 膈肌上抬 腹內(nèi)壓不變

2、腹內(nèi)大靜脈壓不變?cè)谡麄€(gè)呼吸周期：外周靜脈壓保持恒定不變腔靜脈的回流： 取決于胸腔外靜脈（推進(jìn)動(dòng)力壓）和PRA（背景壓）之間的壓力梯度自主吸氣 壓力梯度 靜脈回流 RV前負(fù)荷 RV搏出量 負(fù)壓吸氣 壓力梯度 靜脈回流 RV前負(fù)荷 RV搏出量 （Glenn術(shù)、Fontan術(shù)）正壓機(jī)械通氣時(shí)： 吸氣相 PRA 壓力梯度 靜脈回流 RV前負(fù)荷 RV搏出量 隨著胸內(nèi)壓變得越來越正，RV前負(fù)荷和心排量的下降越來越明顯 呼氣相：PEEP阻礙胸內(nèi)壓回復(fù)到大氣壓 當(dāng)PEEP達(dá)到一定水平，能使心排量在整個(gè)呼吸周期均降低正壓機(jī)械通氣期間如何保護(hù)心血管系統(tǒng)的功能：吸氣相：以緩慢的上升速度達(dá)峰壓，再快速下降平均氣道壓：

3、盡可能低，接近大氣壓呼氣時(shí)間：足夠長，不得短于吸氣時(shí)間 如果按照這些原則，則隨著人體壓力感受器的傳入反射，交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)答，即心率、全身血管張力和心肌收縮力增加 此時(shí)，胸內(nèi)壓的變化對(duì)心血管系統(tǒng)的影響最小 某些病理狀態(tài)：低血容量、感染性休克、與氣道梗 阻性病變有關(guān)的氣體滯留/代償性 肺氣腫某些先心病手術(shù)：Glenn術(shù)、Fontan術(shù) “胸內(nèi)正壓，阻止靜脈回流”是導(dǎo)致心排量下降的主要原因 在這些狀況下，可通過對(duì)右心的擴(kuò)容來增加靜脈回流，作為代償來改善心排量二、胸內(nèi)壓的變化對(duì)左心室的影響 有創(chuàng)監(jiān)測外周動(dòng)脈的壓力是相對(duì)于大氣壓的位于胸腔內(nèi)的胸主動(dòng)脈壓是受胸內(nèi)壓變化的影響，而不是受大氣壓的影響注意：

4、腔內(nèi)/血管內(nèi)的壓力與腔周圍/血管周圍的壓力的概念是不同的主動(dòng)脈的跨壁壓(Ptm)等于血管內(nèi)壓與胸內(nèi)壓(Ppl)的差Ptm =血管內(nèi)的收縮壓Ppl 自主呼吸/負(fù)壓吸氣： 血管內(nèi)主動(dòng)脈壓 主動(dòng)脈跨壁壓 LV后負(fù)荷 胸內(nèi)壓 LV每搏量 對(duì)健康人/心肌功能正常的病人來說： 自主呼吸/負(fù)壓呼吸對(duì) LV 后負(fù)荷的影響并不重要，而是對(duì)右心的影響占優(yōu)勢對(duì)急性哮喘/急性氣道梗阻的患兒來說： 吸氣相的胸內(nèi)壓已經(jīng)相當(dāng)“負(fù)值”，此時(shí) LV 后負(fù)荷會(huì)急劇升高 在這種情況下，胸內(nèi)壓任何向“負(fù)值”更進(jìn)一步微小的“擺動(dòng)”都會(huì)造成 LV 后負(fù)荷的急性上升，即使先前健康的心臟，也會(huì)產(chǎn)生急性肺水腫對(duì)心肌功能降低的病人來說： 撤離正

5、壓機(jī)械通氣后，任何因素導(dǎo)致吸氣相的胸內(nèi)壓向“負(fù)值”“擺動(dòng)” 都會(huì)導(dǎo)致 LV 后負(fù)荷急劇上升 啟用正壓機(jī)械通氣/加用 PEEP，都會(huì)縮小或克服吸氣相的胸內(nèi)壓向“負(fù)值”“擺動(dòng)” 從而降低LV后負(fù)荷，這將潛在地恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)到最佳的Starling 曲線位置 三、肺容量的變化對(duì)右心室后負(fù)荷的影響 RV后負(fù)荷主要取決于肺血管阻力（PVR） PVR 主要取決于肺內(nèi)血管張力的平衡： 肺泡血管 肺泡外/肺間質(zhì)血管 兩者的張力直接受肺容量變化的影響在肺容量的兩個(gè)極端（RV、TLC），PVR 肺容量超過功能殘氣量（FRC）時(shí)，肺泡膨脹造成肺泡血管受壓 PVR 肺容量下降低于 FRC 到剩余容量（RV）時(shí)，有兩個(gè)

6、因素導(dǎo)致 PVR ：第一，肺泡外血管進(jìn)行性地扭轉(zhuǎn)彎曲，趨向于萎陷第二，末端氣道的萎陷造成肺泡性低氧血癥，當(dāng)氧張力低于60mmHg時(shí)，將直接導(dǎo)致低氧性肺血管收縮，（是更重要的因素）哮喘/梗阻性肺部疾病所致的肺過度膨脹/肺氣腫的患兒（ PEEPi ）合并肺動(dòng)脈高壓的先心病患兒（肺血管存在病理改變） 肺容量的少量變化，都可使 PVR 急劇 導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)明顯受損注意： 在機(jī)械通氣期間，避免額外的氣體滯留，以及肺容量大幅度的變化 四、心室間的相互影響 一個(gè)心室的充盈會(huì)直接影響到另一個(gè)心室的功能RV充盈 室間隔向左移動(dòng) 阻止LV舒張期的充盈吸氣相 RV容量 心包腔壓力 傳輸?shù)?LV 阻止肺靜脈回流 自主

7、吸氣時(shí)，RV容量 LV順應(yīng)性 LV充盈受限“奇脈”是反映心室間相互影響的最有力實(shí)例 奇脈，常見于心包積液和縮窄性心包炎時(shí)，是心包填塞/壓縮的重要體征之一 吸氣相，橈動(dòng)脈脈搏明顯減弱，甚至消失 不甚明顯的奇脈只有在聽診血壓時(shí)方能發(fā)現(xiàn)，即原來聽到的脈搏聲在吸氣時(shí)減弱/消失，或收縮壓在吸氣相較呼氣相降低10mmHg以上奇脈產(chǎn)生的原理：與 LV 搏出量的變化有關(guān)正常人： 腔靜脈回流量 吸氣相 胸內(nèi)壓 肺循環(huán)血容量 肺靜脈回心血量沒有明顯改變 周圍脈搏的大小無變化心包填塞： 胸腔壓 肺循環(huán)血容量 吸氣相 心臟舒張受限 腔靜脈回流量 肺靜脈回心血量較正常時(shí) LV 搏出量 脈搏變?nèi)跎踔敛荒苡|及快速擴(kuò)容 RV

8、 急劇充盈 室間隔向左移動(dòng) 阻止 LV 舒張期的充盈 心包腔壓力 傳輸?shù)?LV 阻止肺靜 脈回流 冠狀動(dòng)脈的灌注 胸內(nèi)負(fù)壓加劇 RV 急劇充盈 在這些狀況下，可應(yīng)用 PEEP 來改善左心功能 五、自主性張力機(jī)械通氣:機(jī)體對(duì)肺容量變化的自主反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致竇性心律紊亂 自主吸氣時(shí),心率 通過對(duì)迷走神經(jīng)刺激 自主呼氣時(shí),心率 肺過度膨脹/應(yīng)用過大 TV 迷走神經(jīng)會(huì)因刺激過度 心率 引起反射性小動(dòng)脈擴(kuò)張六、心臟機(jī)械性壓縮肺容量 肺組織推向心臟、胸壁、膈肌肺容量 肺膨脹 胸壁向外膨脹，膈肌下 移，心臟、心包、冠狀動(dòng)脈受壓肺容量 肺膨脹 心室充盈困難（表現(xiàn)出心包填塞的癥狀和體征） 只要選用適當(dāng)?shù)?TV，這些是

9、可以避免的注意：機(jī)械通氣使用前已存在肺過度膨脹的病人 CICU的心肺交互作用心胸外科監(jiān)護(hù)室 周燕萍 （一）機(jī)械通氣啟用初期 腔靜脈回流急劇 迷走神經(jīng)過度刺激 血管擴(kuò)張（尤小嬰兒） 氣管插管以后發(fā)生“急性心血管塌陷（虛脫）” 適當(dāng)補(bǔ)充容量（尤預(yù)設(shè)高 PEEP時(shí)） 仔細(xì)選擇麻醉藥（避免血管擴(kuò)張/負(fù)性心肌作用） 對(duì)心功能不全的病人，選用正性心肌藥物 對(duì)小嬰兒，事先給予抗膽堿能藥物，削弱氣管插管和機(jī)械通氣所產(chǎn)生的過激“迷走反應(yīng)” 盡可能允許有自主呼吸（胸內(nèi)壓比完全控制通氣的低）（二）LV功能不全 應(yīng)用正壓機(jī)械通氣/PEEP改善左心功能： 限制靜脈回流 降低LV后負(fù)荷 保持肺泡開放 維持肺容量 避免肺水

10、腫所致的肺不張 改善氧合應(yīng)用無創(chuàng)CPAP/ BiPAP改善左心功能： 限制靜脈回流 降低LV后負(fù)荷 降低呼吸功 改善氧合 避免氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥（三）內(nèi)源性PEEP （auto-PEEP）對(duì)支氣管痙攣、肺間質(zhì)氣腫等病人來說：容易產(chǎn)生auto-PEEP 肺容量持續(xù) 靜脈回流 心排量 呼氣時(shí)間：盡可能延長，避免進(jìn)一步氣體滯留 外源性PEEP的選擇：雖能降低呼吸功，但應(yīng)謹(jǐn)慎防止心血管功能的惡化 改善肺功能：清除分泌物，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等（四）急性氣道梗阻 對(duì)急性上呼吸道梗阻、上呼吸道感染、氣道異物吸入、拔除氣管插管后喉痙攣的患兒來說： 胸內(nèi)壓快速急劇 LV后負(fù)荷 肺水腫 低氧血癥/高碳酸血癥 肺血

11、管收縮 肺毛細(xì)血管壓 肺水腫 快速糾正低氧血癥，積極機(jī)械通氣控制胸內(nèi)壓（五）肺高壓機(jī)械通氣的目的就是避免一切加重肺血管收縮的因素：低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒肺不張肺容量的過度變化 NO氣體的吸入、高頻振蕩通氣（六）導(dǎo)管依賴型先心病對(duì)體循環(huán)完全依賴于動(dòng)脈導(dǎo)管開放的新生兒（如左心發(fā)育不良等）來說：極易出現(xiàn)體循環(huán)低灌注的并發(fā)癥，如腦缺血、壞死性小腸結(jié)膜炎（NEC）通過機(jī)械通氣控制 PVR，使肺循環(huán)和體循環(huán)之間的血流量達(dá)到理想的平衡狀態(tài)避免一切使 PVR 降低的因素（如過度的氧合/堿中毒）維持輕度酸中毒避免氧療（利用空氣通氣） （七）左向右分流的先心病對(duì)ASD、VSD、CAVC、PDA的患兒來說：新

12、生兒早期，PVR 增高可防止過多的血液流入肺，從而部分保護(hù)了肺血管床，因此早期新生兒即使有大的缺損，臨床上也常常是沒有癥狀的出生后46個(gè)星期，PVR 自然下降，這樣進(jìn)入無保護(hù)功能的肺血管床的血流大量增加根據(jù)分流量、心肌功能、患兒的全身狀況，開始出現(xiàn)心衰的癥狀：如呼吸急促、生長遲緩、反復(fù)呼吸道感染等、甚至需要機(jī)械通氣 避免一切增加肺血流的因素，如過度換氣和過度氧療 維持 PaCO2 輕微上升 氧飽和度維持在90%左右（控制肺血流量的同時(shí)能夠供給足夠的組織氧合） PEEP 的應(yīng)用：降低 LV 后負(fù)荷、減少靜脈回流，適度升高 PVR 限制肺血流量（八）體外循環(huán)（CPB）后的病人彌漫性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷