第神經(jīng)內(nèi)科本科教材第十四章脊髓疾病幻燈片課件

1、第神經(jīng)內(nèi)科本科教材第十四章脊髓疾病幻燈片優(yōu)選第神經(jīng)內(nèi)科本科教材第十四章脊髓疾病 以此可由影像學(xué)所示的脊椎節(jié)段推斷脊髓病變水平 下頸髓節(jié)段較相應(yīng)的頸椎高1節(jié)椎骨上中段胸髓較相應(yīng)的胸椎高2節(jié)椎骨下胸髓則高出3節(jié)椎骨腰髓位于第1012胸椎水平骶髓位于第12胸椎和第1腰椎水平第十四章 脊髓疾病 概 述 頸膨大C5-T2 支配上肢 腰膨大L1-S2 支配下肢 脊髓圓錐S3-5馬尾L2C0共10對神經(jīng)根組成脊髓的主要結(jié)構(gòu)第十四章 脊髓疾病 概 述 脊髓表面有6條縱行溝裂前正中裂 1個(gè) 后正中溝 1個(gè) 左右前外側(cè)溝 前根 左右后外側(cè)溝 后根 硬脊膜 外 蛛網(wǎng)膜 軟脊膜 內(nèi) 脊髓被膜 第十四章 脊髓疾病 概

2、述 圖14-2 脊髓的外部結(jié)構(gòu)第十四章 脊髓疾病 概 述 灰質(zhì)：呈蝴蝶形位于脊髓中央，主要由神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)和部分膠質(zhì)細(xì)胞組成，其中心有中央管白質(zhì)：白質(zhì)位于周圍，主要由上下行傳導(dǎo)束及大量的膠質(zhì)細(xì)胞組成脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 第十四章 脊髓疾病 概 述 前角：前角細(xì)胞 下運(yùn)動神經(jīng)元 后角：后角細(xì)胞痛、溫覺傳導(dǎo)通路第2節(jié)神經(jīng)元 側(cè)角：C8- L2 交感神經(jīng)細(xì)胞 S2- S4 副交感神經(jīng)細(xì)胞 （一）灰質(zhì) C8T1 Horner 征（瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌、眼眶?。㏒24 副交感神經(jīng)細(xì)胞 支配膀胱、直腸、性腺第十四章 脊髓疾病 概 述 前索：位于前根內(nèi)側(cè) 側(cè)索：前后角之間，下行傳導(dǎo)束為錐體束，上行傳導(dǎo)束為脊髓小腦前后

3、束、脊髓丘腦束 后索：后正中溝與后根之間為薄束、楔束，傳導(dǎo)深感覺 薄束：同側(cè)下半身深感覺，精細(xì)觸覺 楔束：同側(cè)上半身深感覺，精細(xì)觸覺（T4以上才出現(xiàn)）（二）白質(zhì) 第十四章 脊髓疾病 概 述 圖14-3 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)概 述 第十四章 脊髓疾病 脊髓的血液供應(yīng) （一）脊髓的動脈 1. 脊髓前動脈 2. 脊髓后動脈 3. 根動脈 （二）脊髓的靜脈圖14-4 概 述 第十四章 脊髓疾病 運(yùn)動障礙 感覺障礙 括約肌功能障礙 其它自主神經(jīng)功能障礙 脊髓損害的臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 1.病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱2.病變同側(cè)深感覺障礙及血管舒縮功能障礙3.病變對側(cè)較損害節(jié)段低2-3節(jié)段的痛、溫

4、覺障礙，觸覺和深感覺保留脊髓半切綜合征（Brown-Sequard syndrome)表現(xiàn)脊髓損害的臨床表現(xiàn) 1不完全性脊髓損害 第十四章 脊髓疾病 1.受累節(jié)段以下雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓2.脊髓損害平面以下各種感覺缺失3.括約肌功能喪失馳緩性癱：表現(xiàn)肌張力低，腱反射消失或遲鈍，病理征不能引出和尿潴留等脊髓休克特點(diǎn) 脊髓損害的臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 2脊髓橫貫性損害 （1）C14損害損害平面以下各種感覺缺失四肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓括約肌功能障礙 （2）C35損害 膈神經(jīng)麻痹 呼吸困難（3）后索損害 屈頸 Lhermitte征脊髓損害的臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 2脊髓橫貫性損害 高頸段 （

5、1）C5T2損害 損害平面以下各種感覺缺失雙上肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓雙下肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（2） C8-T1損害 Horner征脊髓損害的臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 2脊髓橫貫性損害 頸膨大 損害平面以下各種感覺缺失，雙上肢正常雙下肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱 尿便障礙胸段體表標(biāo)志：T4- 乳頭，T6- 劍突，T8- 肋緣 T10-臍，T12-腹股溝 Beevor 征: T10病變所致，表現(xiàn)為仰臥抬頭臍 孔上移腹壁反射：上 T78 中 T910 下 T1112脊髓損害的臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 2脊髓橫貫性損害 胸髓 T3-12 雙下肢、會陰部各種感覺缺失 雙下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱 尿便障礙L2-4

6、病變 膝反射消失S1-2病變 跟腱反射消失脊髓損害的臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 2脊髓橫貫性損害 腰膨大 L1-S2 無癱瘓鞍區(qū)感覺障礙真性尿失禁 脊髓損害的臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 2脊髓橫貫性損害 脊髓圓錐（S3-5）和尾節(jié) 根痛鞍區(qū)感覺障礙下肢可有下運(yùn)動神經(jīng)元性癱脊髓損害的臨床表現(xiàn) 第十四章 脊髓疾病 2脊髓橫貫性損害 馬尾L 2-Co1 后索及脊髓小腦束：遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥 1、從病變所在脊髓橫斷面上的位置來判斷：側(cè)索及前角：肌萎縮側(cè)索硬化等后根及后索：脊髓腫瘤、脊髓癆、多發(fā)性硬化等 后根、后索及側(cè)索：亞急性聯(lián)合變性等 后根：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)根炎（帶狀皰疹）等 脊髓疾病的定性 第十

7、四章 脊髓疾病 脊髓半切：脊髓髓外腫瘤 脊髓中央灰質(zhì)及前角：脊髓空洞癥等脊髓橫切：橫貫性脊髓炎等前角及前根：脊髓灰質(zhì)炎等脊髓疾病的定性 第十四章 脊髓疾病 1、從病變所在脊髓橫斷面上的位置來判斷：髓外硬脊膜外病變：脊索瘤、轉(zhuǎn)移癌等髓外硬脊膜內(nèi)病變：神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等髓內(nèi)病變：脊髓炎、脊髓血管病等2. 從病變所在的解剖層次上來判斷：脊髓疾病的定性 第十四章 脊髓疾病 第一節(jié) 急性脊髓炎 Acute Myelitis 各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變特征：病損平面以下肢體癱瘓傳導(dǎo)束性感覺障礙尿便障礙第一節(jié) 急性脊髓炎 定 義 第一節(jié) 急性脊髓炎 病因及發(fā)病機(jī)制 波及任何脊髓節(jié)

8、段，以T3-5最常見，其次為頸髓 、腰髓肉眼：脊髓腫脹，質(zhì)地變軟，軟脊膜充血或有炎性滲出，斷面可見灰、白質(zhì)界限不清鏡檢：灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞腫脹，胞核移位，細(xì)胞碎裂，溶解。白質(zhì)脫髓鞘，軸突變性脊髓嚴(yán)重?fù)p害時(shí)可軟化形成空腔第一節(jié) 急性脊髓炎 病 理發(fā)病前12周常有上呼吸道感染、消化道感染癥狀或預(yù)防接種史急性起病，數(shù)小時(shí)數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰第一節(jié) 急性脊髓炎 臨床表現(xiàn) 運(yùn)動障礙馳緩性癱瘓肌張力減低，腱反射消失，病理反射陰性（早期脊髓休克）痙攣性癱瘓肌張力增高，腱反射活躍，病理反射陽性，肌力由遠(yuǎn)近端恢復(fù)感覺障礙病變節(jié)段以下各種感覺消失，病情好轉(zhuǎn)，感覺平面下降自主神經(jīng)功能障礙早期表現(xiàn)為尿潴留，呈無張力性神經(jīng)源性膀胱（

9、逼尿肌無反射）；恢復(fù)期反射性神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌反射亢進(jìn)）病變平面以下皮膚營養(yǎng)障礙病變平面以上自主神經(jīng)反射異常第一節(jié) 急性脊髓炎 臨床表現(xiàn) 脊髓休克期長短取決于： 脊髓受損程度 并發(fā)癥：如肺部感染、泌尿道感染、褥瘡等第一節(jié) 急性脊髓炎 臨床表現(xiàn) 1、腦脊液檢查腦壓正常，壓頸試驗(yàn)通暢常規(guī) ：白細(xì)胞 10100106/L，以淋巴細(xì)胞為主生化：蛋白正?；蜉p度增高，糖、氯化物正常第一節(jié) 急性脊髓炎 輔助檢查 2.電生理檢查 視覺誘發(fā)電位（VEP）：正常，可作為與視神經(jīng)脊髓炎及MS 的鑒別依據(jù)下肢體感誘發(fā)電位（SEP）：波幅可明顯減低運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）異常，可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)肌電圖：可正常或

10、呈失神經(jīng)改變第一節(jié) 急性脊髓炎 輔助檢查 3.影像學(xué)檢查： MRI顯示病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或較彌散的T2高信號，強(qiáng)度不均，可有融合。部分病例可始終無異常第一節(jié) 急性脊髓炎 輔助檢查 圖145 急性脊髓炎的MRI表現(xiàn)左圖 T1WI顯示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈較低信號 右圖 T2WI顯示相應(yīng)節(jié)段呈較高信號1.診斷：（1）急性起?。?）病前感染或預(yù)防接種史（3）脊髓橫貫性損害，病變水平以下運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙（4）腦脊液檢查、MRI檢查第一節(jié) 急性脊髓炎 診斷及鑒別診斷 2.鑒別診斷 視神經(jīng)脊髓炎 脊髓血管病 亞急性壞死性脊髓炎 急性脊髓壓迫癥 急性硬膜外膿腫 急性炎癥性

11、脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 人類T淋巴細(xì)胞病毒1型（HTLV1）相關(guān)脊髓?。℉AM）第一節(jié) 急性脊髓炎 診斷及鑒別診斷 1.一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥第一節(jié) 急性脊髓炎 治 療 （1）高頸段脊髓炎有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)吸氧，保持呼吸道通暢，選用有效抗生素來控制感染，必要時(shí)氣管切開行人工輔助呼吸（2）排尿障礙者應(yīng)保留無菌導(dǎo)尿管，每46小時(shí)放開引流管1次。當(dāng)膀胱功能恢復(fù)，殘余尿量少于100ml時(shí)不再導(dǎo)尿，以防膀胱攣縮，體積縮小第一節(jié) 急性脊髓炎 治 療 （3）保持皮膚清潔，按時(shí)翻身、拍背、吸痰，易受壓部位加用氣墊或軟墊以防發(fā)生壓瘡。皮膚發(fā)紅部位可用10%酒精或溫水輕揉，并涂以3.5%安息香酊，有潰瘍

12、形成者應(yīng)及時(shí)換藥，應(yīng)用壓瘡貼膜第一節(jié) 急性脊髓炎 治 療 2、藥物 （1）激素 甲基強(qiáng)的松龍：5001000mg靜滴，每日 一次，35天后改潑尼松口服 地塞米松 ：1020mg靜滴，每日一次， 714天后改潑尼松口服 （2）大劑量免疫球蛋白：0.4g/kg.d靜滴，每日一次，連用 35天為一療程第一節(jié) 急性脊髓炎 治 療 （3）維生素B族：常用維生素B1 100mg，肌內(nèi)注射， 維生素B12 500-1000g，肌內(nèi)注射 或靜脈給藥，每天1-2 次 （4）抗菌素防止泌尿系、呼吸道感染 （5）其他：擴(kuò)張血管；神經(jīng)營養(yǎng)藥 3、康復(fù)治療第一節(jié) 急性脊髓炎 治 療 如無嚴(yán)重并發(fā)癥，多于36個(gè)月內(nèi)基本恢

13、復(fù)，生活自理完全性截癱：6個(gè)月后肌電圖仍為失神經(jīng)改變、MRI顯示髓內(nèi)廣泛信號改變、病變范圍累及脊髓節(jié)段多且彌漫者預(yù)后不良合并泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、肺部感染常影響恢復(fù)，遺留后遺癥急性上升性脊髓炎和高頸段脊髓炎預(yù)后差，短期內(nèi)可死于呼吸循環(huán)衰竭預(yù)后取決于急性脊髓損害程度 和病變范圍及并發(fā)癥情況： 第一節(jié) 急性脊髓炎 預(yù) 后 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 Compressive Myelopathy 是一組椎管內(nèi)或椎骨占位性病變所引起的脊髓受壓綜合征，隨病變進(jìn)展出現(xiàn)脊髓半切綜合征和橫貫性損害及椎管梗阻，脊神經(jīng)根和血管可不同程度受累第二節(jié) 脊髓壓迫癥 定 義 病因（1）腫瘤:常見，約占1/3，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性（2）炎

14、癥: 化膿性，結(jié)核性，寄生蟲性（3）脊柱外傷: 骨折、脫位、椎管內(nèi)血腫壓 迫（4）脊柱退行性變：椎間盤突出、椎管狹窄（5）先天性疾?。猴B底凹陷癥、寰椎枕化、 頸椎融合畸形、脊髓血管畸形 （6）血液疾病病因及發(fā)病機(jī)制 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 2.發(fā)病機(jī)制脊髓受壓早期可通過移位、排擠腦脊液和表面靜脈血流得到代償，外形雖有明顯改變，但神經(jīng)傳導(dǎo)徑路并未中斷，可不出現(xiàn)神經(jīng)功能受累的表現(xiàn) 后期代償可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，使局部椎管擴(kuò)大，此時(shí)通常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 病因及發(fā)病機(jī)制 急性壓迫：脊髓橫貫性損害，伴脊髓休克 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 病因及發(fā)病機(jī)制 （1）同側(cè)損害節(jié)段以下 上位運(yùn)動神經(jīng)元

15、性 癱（2）同側(cè)深感覺障礙（3）對側(cè)損害節(jié)段以下 痛、溫覺障礙，觸 覺保存（1）刺激期（根痛期） 神經(jīng)根及脊膜刺激癥狀（2）脊髓部分受壓期 脊髓半切征 （Brown-Sequard 征)（3）完全受壓期 脊髓橫貫性損害 慢性壓迫第二節(jié) 脊髓壓迫癥 病因及發(fā)病機(jī)制 3.代償功能影響因素（1）壓迫產(chǎn)生的速度 急性壓迫：代償機(jī)制差，脊髓損害重 慢性壓迫：充分代償 ，預(yù)后好（2）病變與脊髓關(guān)系 髓內(nèi)病變，直接侵犯脊髓，壓迫癥狀出現(xiàn)早 髓外硬膜外病變，由于硬脊膜阻擋，壓迫癥狀出現(xiàn)晚第二節(jié) 脊髓壓迫癥 病因及發(fā)病機(jī)制 主要癥狀和體征（一）神經(jīng)根癥狀 髓外硬膜內(nèi)腫瘤最常見首發(fā)癥狀后根刺激癥狀：根痛，分布區(qū)自

16、發(fā)性疼痛，咳嗽、噴嚏、負(fù)重、改變體位可加劇或 減輕，嚴(yán)重束帶感后根破壞病變：節(jié)段性感覺障礙前根刺激癥狀：肌束顫動前根破壞病變：肌無力，肌萎縮第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) （二）感覺障礙 外內(nèi) SLTC髓內(nèi)病變 痛，溫覺障礙 上下鞍區(qū) S35最后受累馬鞍回避髓外病變 痛，溫覺障礙 下上后索受壓 同側(cè)病變水平以下深感覺障礙橫貫性 病變水平以下各種感覺缺失脊丘束受損對側(cè)軀體較病變水平低23個(gè)節(jié)段以下痛，溫覺減退或消失 脊丘束排列順序第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) （三）運(yùn)動障礙壓迫錐體束同側(cè)肢體痙攣性癱（病變節(jié)段以下）, 可累及一側(cè)及雙側(cè) 壓迫前角、前根可伴馳緩性癱，肌束震顫，肌萎縮急性壓迫，早期脊髓

17、休克，病變水平以下肢體馳緩性癱第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) （四）反射異常 經(jīng)過病變節(jié)段的腱反射消失或減退 錐體束受壓： 淺反射減弱，深反射增強(qiáng)，病理征陽性脊髓休克：各種反射，包括病理反射均引不出第二節(jié) 脊髓壓迫癥 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) （五）自主神經(jīng)功能障礙髓內(nèi)病變 ：括約肌功能障礙出現(xiàn)早病變水平以下，少汗、無汗、皮膚營養(yǎng)障礙圓錐以上病變，早期尿潴留、便秘； 晚期反射性膀胱圓錐馬尾病變 ，尿便失禁第二節(jié) 脊髓壓迫癥 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) （六）脊膜刺激癥狀 硬膜外病變所致 脊柱局部自發(fā)痛，叩痛，頸抗，直腿抬高試驗(yàn)陽性第二節(jié) 脊髓壓迫癥 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 臨床表現(xiàn) 1.腦脊液

18、（csf）檢查 對脊髓壓迫癥的診斷有重要意義蛋白增高， 細(xì)胞數(shù)正常，表現(xiàn)為蛋白-細(xì)胞分離Froin征( 弗洛因綜合征): 腦脊液黃色，蛋白 10g/L，流出后自動凝結(jié)第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 髓外硬膜內(nèi)腫瘤，蛋白增高明顯硬膜外，髓內(nèi)腫瘤，蛋白輕度增高椎管通暢試驗(yàn)（壓頸試驗(yàn)）： 壓頸后壓力較快，解除壓力 較慢 壓頸后壓力慢，解除壓力更慢 以上兩種情況均提示不完全梗阻第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 2.影像學(xué)檢查 （1）脊柱X線平片 可發(fā)現(xiàn)脊柱骨折、脫位、錯位、結(jié)核、骨質(zhì)破壞及椎管狹窄；椎弓根變形或間距增寬、椎間孔擴(kuò)大、椎體后緣凹陷或骨質(zhì)破壞等提示轉(zhuǎn)移癌（2）CT、MRI：可顯示脊髓受壓， MR

19、I能清晰顯示椎管內(nèi)病變的性質(zhì)、部位和邊界等第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 圖14-6 MRI顯示髓外硬膜下腫物壓迫頸髓 A. T1加權(quán)像 B. T2加權(quán)像第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 （3）椎管造影顯示椎管梗阻界面完全梗阻 順行（下行）造影 梗阻平面上界逆行（上行）造影 梗阻平面下界（4）核素掃描： 應(yīng)用99mTc，或131I（碘化鈉）10mCi，經(jīng)腰池穿刺注入，半小時(shí)后作脊髓全長掃描能較準(zhǔn)確判斷阻塞部位 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 輔助檢查 圖14-7 髓外腫物壓迫胸髓圖14-8 髓外硬膜下腫瘤壓迫高頸髓1. 診斷首先明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性再確定脊髓受壓部位及平面，進(jìn)而分析壓迫是位于髓內(nèi)、髓外

20、硬膜內(nèi)還是硬膜外以及壓迫的程度最后確定壓迫性病變的病因及性質(zhì) 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 （1）縱向定位 早期節(jié)段性癥狀如神經(jīng)根痛、感覺減退區(qū)、腱反射改變和肌萎縮、棘突壓痛及叩擊痛，尤以感覺平面最具有定位意義，MRI或者脊髓造影可準(zhǔn)確定位（2）橫位診斷 區(qū)分髓內(nèi)，髓外硬膜內(nèi)，髓外硬膜外 第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 髓內(nèi)髓外硬膜內(nèi)髓外硬膜外病變鑒別髓內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)病變硬膜外病變早期癥狀多為雙側(cè)自一側(cè), 很快進(jìn)展為雙側(cè)多從一側(cè)開始根性痛少見, 部位不明確早期常有,劇烈,部位明確 早期可有感覺障礙分離性傳導(dǎo)束性, 開始為一側(cè)多為雙側(cè)傳導(dǎo)束性痛溫覺障礙自上向下發(fā)展, 頭側(cè)重自下向上發(fā)

21、展, 尾側(cè)重雙側(cè)自下向上發(fā)展脊髓半切綜合征少見多見可有節(jié)段性肌無力&萎縮早期出現(xiàn), 廣泛明顯少見, 局限少見錐體束征不明顯早期出現(xiàn), 多自一側(cè)開始較早出現(xiàn), 多為雙側(cè)括約肌功能障礙早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)較晚期出現(xiàn)棘突壓痛、叩痛無較常見常見椎管梗阻晚期出現(xiàn), 不明顯早期出現(xiàn), 明顯較早期出現(xiàn), 明顯腦脊液蛋白增高不明顯明顯較明顯脊柱X線平片改變無可有明顯脊髓造影充盈缺損梭形膨大杯口狀鋸齒狀MRI檢查脊髓梭形膨大髓外腫塊及脊髓移位髓外腫塊及脊髓移位（3）定性診斷髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)病變：腫瘤最常見髓外硬膜外：轉(zhuǎn)移瘤及椎間盤突出癥（腰段，頸下段）炎性壓迫：如硬膜外膿腫發(fā)病快伴發(fā)熱等炎癥特征血腫壓迫：常有外傷史

22、，癥狀體征進(jìn)展迅速轉(zhuǎn)移性腫瘤：起病較快，根痛明顯，脊柱骨質(zhì)常有明顯破壞第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 鑒別 ： （1）急性脊髓炎 急性起病，病程進(jìn)展快 數(shù)小時(shí)數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰 病前有感染史 椎管通暢 蛋白正?；蜉p度增高，腦脊液炎性反應(yīng)白細(xì)胞10100106/L，以淋巴細(xì)胞為主 MRI動態(tài)觀察，病變節(jié)段脊髓水腫變粗，酷似髓內(nèi)腫瘤，隨病情好轉(zhuǎn)，水腫可完全消退第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 （2）脊髓空洞癥起病隱襲，病程長早期癥狀多見于下頸和上胸脊髓節(jié)段，亦可擴(kuò)延至延髓典型表現(xiàn)為病損節(jié)段支配區(qū)皮膚分離性感覺障礙，病變節(jié)段支配區(qū)肌萎縮，神經(jīng)根痛少見，皮膚營養(yǎng)障礙改變明顯MRI可顯示脊髓內(nèi)長條形空洞

23、第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 （3）亞急性聯(lián)合變性多呈緩慢起病出現(xiàn)脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)損害體征血清中維生素B12 缺乏、有惡性貧血者第二節(jié) 脊髓壓迫癥 診斷及鑒別診斷 1.治療原則是盡快去除病因可行手術(shù)治療者應(yīng)及早進(jìn)行惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌可酌情手術(shù)、放療或化療硬膜外膿腫予以椎板切除清除膿腫并長期抗感染治療脊髓出血以支持治療為主，一般不采用手術(shù)治療血管畸形可行選擇性血管造影明確部位，考慮外科手術(shù)或介入治療第二節(jié) 脊髓壓迫癥 治 療 2.急性脊髓壓迫更需抓緊時(shí)機(jī)，在起病6小時(shí)內(nèi)減壓，膿腫予足量抗生素，結(jié)核予抗結(jié)核治療 3.康復(fù)及功能訓(xùn)練，并發(fā)癥的處理 褥瘡、肺部、泌尿系感染，肢體攣縮第二節(jié)

24、脊髓壓迫癥 治 療 脊髓壓迫癥預(yù)后的影響因素很多，如病變性質(zhì)、解除壓迫的可能性及程度等髓外硬膜內(nèi)腫瘤多為良性，手術(shù)徹底切除預(yù)后良好；髓內(nèi)腫瘤預(yù)后較差通常受壓時(shí)間愈短，脊髓功能損害愈小，愈可能恢復(fù)急性脊髓壓迫因不能充分發(fā)揮代償功能，預(yù)后較差第二節(jié) 脊髓壓迫癥 預(yù) 后 第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 Spinal Arachnoiditis脊髓蛛網(wǎng)膜炎（spinal arachnoiditis） 是因蛛網(wǎng)膜增厚與脊髓、脊神經(jīng)根粘連，或形成囊腫阻塞脊髓腔導(dǎo)致脊髓功能障礙的疾病第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 定 義 1.感染性 2.外傷性 3.化學(xué)性 4.其它第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 病因及發(fā)病機(jī)制 以胸、腰段多見蛛網(wǎng)膜呈乳

25、白色、混濁、不規(guī)則增厚，或?yàn)轳：劢M織，可與脊髓、軟脊膜、神經(jīng)根和血管發(fā)生粘連并伴有血管增生有局限性、彌漫型、囊腫型第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 病 理多為慢性起病，逐漸進(jìn)展，少數(shù)可急性或亞急性起病。因累及部位不同，臨床表現(xiàn)呈多樣性神經(jīng)根痛：單發(fā)或多發(fā)感覺障礙：多雙側(cè)不對稱，常呈神經(jīng)根型、節(jié)段型或斑塊狀不規(guī)則分布運(yùn)動障礙：不對稱的單癱、截癱或四肢癱 第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 臨床表現(xiàn) 1.腦脊液檢查： 淡黃色，淋巴細(xì)胞數(shù)接近正常，蛋白顯著增高 ，自動凝固，呈Froin征2.椎管造影 ： 可見椎管腔呈不規(guī)則狹窄，碘油呈點(diǎn)滴狀或串珠狀分布，囊腫型則表現(xiàn)為杯口狀缺損3.MRI： 能明確囊腫性質(zhì)、部位、大小，并能了

26、解病灶對周圍重要組織的損害情況 第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 輔助檢查 慢性起病既往病史臨床癥狀的多樣性，及體征的不對稱性輔助檢查第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 診斷及鑒別診斷 鑒別診斷：1.脊髓腫瘤：起病緩慢，有進(jìn)行性脊髓受壓癥狀，并與受壓的脊髓節(jié)段相對應(yīng)腦脊液有時(shí)呈淡黃色MRI增強(qiáng)掃描及椎管造影有助鑒別第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 診斷及鑒別診斷 2.頸椎間盤突出：多見于中、老年人單側(cè)或雙側(cè)上肢根性疼痛常見，手或前臂可有輕度的肌萎縮及病理反射腦脊液蛋白正?；蜉p度增高，細(xì)胞數(shù)正常頸椎平片可見病變椎間隙狹窄，頸椎生理彎曲消失MRI可見頸椎間盤突出、椎間孔狹窄 第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 診斷及鑒別診斷 3.多發(fā)性硬化：通常為

27、亞急性起病，多呈緩解和復(fù)發(fā)病程，有兩處或多處病變的體征頭顱CT、MRI提示腦白質(zhì)和腦干、小腦等多處病灶第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 診斷及鑒別診斷 病因治療：如抗感染或抗結(jié)核治療等 彌漫型或腦脊液細(xì)胞明顯增多者，不宜手術(shù) ，可選用腎上腺皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張藥、維生素B族等藥物治療 手術(shù)治療：囊腫型可行囊腫摘除術(shù) 第三節(jié) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 治 療 第四節(jié) 脊髓空洞癥 Syringomyelia 脊髓空洞癥（syringomyelia）是一種慢性進(jìn)行性脊髓變性疾病，病變多位于頸髓，亦可累及延髓，稱為延髓空洞癥（syringobulbia）典型臨床表現(xiàn)為節(jié)段性分離性感覺障礙、病變節(jié)段支配區(qū)肌萎縮及營養(yǎng)障礙等第四節(jié)

28、 脊髓空洞癥 定 義 多種致病因素所致的綜合征 1.先天性發(fā)育異常 2.腦脊液動力學(xué)異常 3.血液循環(huán)異常第四節(jié) 脊髓空洞癥 病因及發(fā)病機(jī)制 脊髓外形呈梭形膨大或萎縮變細(xì)基本病變是空洞形成和膠質(zhì)增生第四節(jié) 脊髓空洞癥 病 理 根據(jù)Barnett的分型，分為四型： 1.脊髓空洞伴第四腦室正中孔堵塞和中央管擴(kuò)大 2.特發(fā)性脊髓空洞癥 3.繼發(fā)性脊髓空洞癥 4.單純性脊髓積水或伴腦積水第四節(jié) 脊髓空洞癥 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡多在2030歲，男女之比約為3：1隱匿起病，進(jìn)展緩慢，病程數(shù)月至40年不等 因空洞大小和累及脊髓的位置不同 ，臨床表現(xiàn)各異 第四節(jié) 脊髓空洞癥 臨床表現(xiàn) 1.感覺障礙: 節(jié)段性分離

29、性感覺障礙，典型呈短上衣樣分布；受損區(qū)域痛溫覺喪失，而觸覺及深感覺相對正常 第四節(jié) 脊髓空洞癥 臨床表現(xiàn) 2.運(yùn)動障礙 ： 前角細(xì)胞受累出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段支配區(qū)域肌無力、肌萎縮、肌束顫動、肌張力減低、腱反射減退或缺失 3. 神經(jīng)營養(yǎng)性障礙及其他癥狀 ：皮膚營養(yǎng)障礙表現(xiàn)皮膚增厚、過度角化，皮膚及手指蒼白，受傷后難以愈合，Morvan征；晚期可有神經(jīng)源性膀胱和小便失禁；關(guān)節(jié)痛覺缺失可引起關(guān)節(jié)磨損、萎縮、畸形、關(guān)節(jié)腫大、活動度增加，運(yùn)動時(shí)有明顯骨摩擦音而無疼痛感，稱為夏科關(guān)節(jié)（Charcot joint），是本病特征之一 第四節(jié) 脊髓空洞癥 臨床表現(xiàn) 三叉神經(jīng)脊束核受損可出現(xiàn)面部痛溫覺減退或缺失，呈洋蔥皮

30、樣分布，由外側(cè)向鼻唇部發(fā)展面神經(jīng)核受損可出現(xiàn)周圍性面癱疑核受損可出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等球麻痹癥狀舌下神經(jīng)核受損可出現(xiàn)伸舌偏向患側(cè)，同側(cè)舌肌萎縮及肌束顫動前庭小腦傳導(dǎo)束受損，可表現(xiàn)為眩暈、惡心、眼球震顫、平衡障礙及步態(tài)不穩(wěn)當(dāng)空洞累及延髓時(shí)： 第四節(jié) 脊髓空洞癥 臨床表現(xiàn) 1.腦脊液檢查 無特征性改變 2.影像學(xué)檢查(1)X線片(2)延遲脊髓CT掃描（DMCT）(3)MRI：確診首選方法第四節(jié) 脊髓空洞癥 輔助檢查 圖14-9脊髓空洞癥MRI表現(xiàn)A.T1加權(quán)像 B. T2加權(quán)像青壯年隱匿起病，病情進(jìn)展緩慢節(jié)段性分離性感覺障礙，肌無力和肌萎縮，皮膚和關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙等MRI或DMCT檢查發(fā)現(xiàn)空洞可確診

31、 1. 診 斷 第四節(jié) 脊髓空洞癥 診斷及鑒別診斷 （1）脊髓腫瘤（2）腦干腫瘤（3）頸椎?。?）肌萎縮側(cè)索硬化癥2.鑒別診斷 第四節(jié) 脊髓空洞癥 診斷及鑒別診斷 1.對癥治療 可給予B族維生素、ATP、輔酶A、肌苷等；有疼痛者可給與鎮(zhèn)痛劑；痛覺缺失者應(yīng)防止外傷、燙傷或凍傷；防止關(guān)節(jié)攣縮，輔助按摩等 第四節(jié) 脊髓空洞癥 治 療 2.手術(shù)治療3.放射治療 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 Subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD脊髓亞急性聯(lián)合變性是由于維生素12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)含量不足而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)

32、變性的疾病病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)等，臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等，常伴有貧血的臨床征象第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 定 義 本病與維生素12缺乏有關(guān)維生素B12是DNA和RNA合成時(shí)必需的輔酶，也是維持髓鞘結(jié)構(gòu)和功能所必需的一種輔酶，若缺乏則導(dǎo)致核蛋白的合成不足，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的甲基化，造成髓鞘脫失、軸突變性而致病 病因及發(fā)病機(jī)制 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 病變主要在脊髓的后索和錐體束，嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)、視神經(jīng)和周圍神經(jīng)可不同程度受累脊髓切面顯示白質(zhì)脫髓鞘樣改變鏡下可見髓鞘腫脹，空泡形成，及軸突變性 病 理第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性

33、 1.多在中年以后起病，男女無明顯差別 2.早期多有貧血、倦怠、腹瀉和舌炎等病史，伴血清維生素12 減低，常先于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 神經(jīng)癥狀 雙下肢無力、發(fā)硬和雙手動作笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感，可見步態(tài)蹣跚、步基增寬，Romberg征陽性等隨后出現(xiàn)手指、足趾末端對稱性持續(xù)刺痛、麻木和燒灼感等檢查雙下肢震動覺、位置覺障礙，以遠(yuǎn)端明顯；少數(shù)患者有手套-襪套樣感覺減退有些患者屈頸時(shí)出現(xiàn)Lhermitte征臨床表現(xiàn) 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 3.雙下肢可呈不完全性痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽性；如周圍神經(jīng)病變較重時(shí)，則表現(xiàn)為肌張力減低、腱反射減

34、弱、但病理征常為陽性。少數(shù)患者可見視神經(jīng)萎縮及中心暗點(diǎn)，提示大腦白質(zhì)與視神經(jīng)廣泛受累4.可見精神異常 臨床表現(xiàn) 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 1.周圍血象及骨髓涂片檢查：巨細(xì)胞低色素性貧血，血網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)維生素12含量 2.胃液分析： 注射組織胺后作胃液分析，可發(fā)現(xiàn)抗組胺性胃酸缺乏 3.腦脊液檢查： 多正常，少數(shù)可有輕度蛋白增高 4.MRI： 病變部位呈條形、點(diǎn)片狀病灶，T1低信號，T2高信號輔助檢查 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 圖14-10脊髓亞急性聯(lián)合變性MRI表現(xiàn) 脊髓后索T2高信號輔助檢查 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 1.診斷： 緩慢隱匿起病，出現(xiàn)脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)損害癥狀及體征，

35、血清中維生素12缺乏，惡性貧血，或試驗(yàn)性診斷診斷及鑒別診斷 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 2.鑒別診斷：（1）非惡性貧血型聯(lián)合系統(tǒng)變性（combined system disease of non-pernicious anemia type）（2）脊髓壓迫癥（3）多發(fā)性硬化（4）周圍神經(jīng)病診斷及鑒別診斷 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 1.病因治療 2.藥物治療 （1）大劑量維生素12 （2）鐵劑 （3）葉酸 （4）胃蛋白酶合劑或飯前服稀鹽酸合劑 3.康復(fù)治療治 療 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 早期診斷并及時(shí)治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵如能在起病3個(gè)月內(nèi)積極治療，多數(shù)可完全恢復(fù)；若充分治療6個(gè)月至1年仍有神經(jīng)功能障礙，則難以恢復(fù)不經(jīng)治療神經(jīng)系統(tǒng)癥狀會持續(xù)加重，甚至可能死亡預(yù) 后 第五節(jié) 脊髓亞急性聯(lián)合變性 第六節(jié) 脊髓血管病 Vascular diseases of the spinal cord脊髓血管病分為以下三大類：缺血性出血性血管畸形第六節(jié) 脊髓血管病 概 述 1.由嚴(yán)重心血管疾病或手術(shù)所引起的嚴(yán)重低血壓以及脊髓動脈粥樣硬化、動脈炎、腫瘤、蛛網(wǎng)膜粘連等可導(dǎo)致缺血性脊髓病2.脊髓血管畸形和動脈瘤的破裂