護(hù)理文件書寫規(guī)范-PPT課件 (2)

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范仁真志瑪現(xiàn)狀 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例10明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄要求歸入病歷的護(hù)理文件一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 意義和重要性(一)意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究5教

2、學(xué)（二）重要性1完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證 提供了法律文件。2規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全。 6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 依據(jù)、原則及要求(一)依據(jù)1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。2、病歷書寫基本規(guī)范：是

3、護(hù)理文件書寫的指南。3、四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）(1)是四川省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，四川省省內(nèi)有法律效力。(2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(3)是遵循衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的原則，結(jié)合四川省護(hù)理實(shí)際、簡明扼要、便于操作。(二)原則 1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在 反映出來的內(nèi)容。 2、真實(shí)：是把對病人的觀察、護(hù)理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人的主訴。4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)

4、連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。（三）要求(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水（簽字筆）(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；(3)書寫護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；(6)進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(7)因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(8)楣欄填寫完整

5、，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。（10）護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 三、護(hù)理文件的書寫規(guī)范(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范 1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時(shí)：請用紅筆寫明DC、手術(shù)、出院和時(shí)間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存（二）體溫單的書寫規(guī)范 為表格式:以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、入院

6、日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 “ 入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間” ，紅筆縱寫不超過40線。藥物過敏：在機(jī)動(dòng)欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁時(shí)要續(xù)寫。血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。如“入院九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。本院新入院患者測量T、P、R3次(08:00 16:00 20:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者第四天測量體溫、脈搏、呼吸2次(08:00 16:00)。手術(shù)病員測量T、P、R6次Q4h（08:

7、00 12:00 16:00 20:00 00：00 04:00）繪制。病危病員Q4h（08:00 12:00 16:00 20:00 00：00 04:00）繪制。婦產(chǎn)科：產(chǎn)前入院時(shí)常規(guī)測體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。新生兒：每8小時(shí)測體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測體重1次。告病?；純好刻?次。發(fā)熱患兒（體溫37.5-38.5 ）4次/天，體溫38.5 1次/4小時(shí)。 體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫降至正常連續(xù)測量3天。恢復(fù)正常3天后改為每日3次。 (1)對請假

8、離院病人（自費(fèi)） 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請假”。 病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。(2)對擅自離院病人： 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時(shí)間擅自離院，已報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”。(3)、病人拒測體溫 在體溫單上呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水

9、或碳素墨水注明“拒測”。同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字。(三)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范 護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、分娩記錄和一般患者護(hù)理記錄。 1、危重患者護(hù)理記錄(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。(2)記錄要求：記錄者：已注冊護(hù)士記錄對象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。 c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。 d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 (3)記錄內(nèi)容：

10、護(hù)理過程的客觀記錄a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) (日間小結(jié) 24時(shí)總結(jié) 用單紅線攔截標(biāo)示) b、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。 c、記錄頻次：(每日24小時(shí)) 手術(shù)病人術(shù)后半小時(shí)記錄一次共四次后每一小時(shí)記錄一次共四次。以后每四小時(shí)記錄一次。有特殊情況隨時(shí)記錄。 (4)手術(shù)病人：麻醉時(shí)間及方式手術(shù)名稱病人返回病室時(shí)間及狀況手術(shù)傷口情況引流情況等?？撇∪耍焊鶕?jù)婦產(chǎn)科?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 2、一般患者護(hù)理記錄 (1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)

11、囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。(2)記錄要求 記錄者： 已注冊護(hù)士 記錄對象：一般住院患者 記錄時(shí)間：住院期間 記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄 a、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄l一2次 手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄） b、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、 異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教。 3、護(hù)理記錄中常見問題(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。(4)病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化。(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(

12、病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)四、護(hù)理記錄的幾個(gè) 相關(guān)問題(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。 由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平， 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系 臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷， 產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé) 內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少。 認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。 記錄的重點(diǎn)應(yīng)放

13、在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。五、常見護(hù)理記錄書寫格式新入： 年月日（時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后，用小時(shí)格式書寫） T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時(shí)XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。 護(hù)士簽名入院后第天 患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。 護(hù)士簽名 入院后第3天 患者二便情

14、況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防措施。 護(hù)士簽名手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時(shí)在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時(shí)，保持心情舒暢及充足的睡眠。給予術(shù)前健康宣教。 術(shù)晨護(hù)理記錄 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命體征異常或經(jīng)期者報(bào)告醫(yī)生） 患者神志XX,精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，引流出尿液約XXml，觀尿色XX，質(zhì)XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對無誤后，將病人送入手術(shù)室。術(shù)畢回

15、病房護(hù)理記錄(一般護(hù)理記錄單) 患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入危重護(hù)理記錄單。（危重護(hù)理記錄單） 患者于今日XX時(shí)XX分在XX麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于XX時(shí)XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX、腹部傷口敷料包扎完好，無滲血滲液，子宮收縮X,陰道流血X.雙乳有（少許）乳汁。導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX （醫(yī)囑內(nèi)容），加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致。調(diào)班日間小結(jié)；停心電監(jiān)護(hù)時(shí)總結(jié)或次日后夜總結(jié)，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄 患者神志XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢

16、，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢），靜脈輸液XX,遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。幾種常見病情記錄拔尿管的護(hù)理記錄 患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染?；颊哂赬X時(shí)自解小便約XXml ,觀尿色XX，質(zhì)XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。輸血的護(hù)理記錄 經(jīng)兩人（XX XX）核對無誤后遵醫(yī)囑為病人輸入XX型XX血XXml,血袋號：XXXXXXXX.靜脈緩?fù)频厝姿蒟mg.限速為15滴/分，無不良反應(yīng)。(1、輸血15分鐘內(nèi)觀察輸血是否通暢，患者有無出現(xiàn)背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。無特殊不適者，調(diào)節(jié)滴數(shù)為4060滴

17、/分并記錄。2、輸血完畢，無反應(yīng)發(fā)生。)如何畫產(chǎn)程圖畫產(chǎn)程圖的意義：產(chǎn)程圖是各種分娩因素相互作用過程總的表現(xiàn)。分娩能否順利完成取決于產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力及產(chǎn)婦的精神因素的相互協(xié)調(diào)，如果其中一個(gè)或幾個(gè)因素發(fā)生異常就會影響產(chǎn)程進(jìn)展。通過觀察,描繪產(chǎn)程進(jìn)展的情況，就可體現(xiàn)出產(chǎn)程進(jìn)展是否順利，也可借以估計(jì)分娩預(yù)后。 頭位分娩時(shí)順產(chǎn)與難產(chǎn)界限有時(shí)很難明確，更需嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向。除明顯的骨盆狹窄或畸形可在臨產(chǎn)前作出診斷及處理外，多數(shù)頭位難產(chǎn)，如頭盆不稱或胎頭位置異常，都需經(jīng)歷一段產(chǎn)程并作進(jìn)一步檢查后才能做出判斷。因此產(chǎn)程圖就是一種較好的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)方式。產(chǎn)程圖表的構(gòu)成： 由兩大部分構(gòu)成，上部是產(chǎn)

18、程曲線，下部是附屬表格，合成產(chǎn)程圖表。 產(chǎn)程曲線的描繪是在產(chǎn)程觀察中，把每次肛查或陰道檢查所得宮頸擴(kuò)張大小及先露高度的情況記錄在坐標(biāo)圖上，用紅色“O”表示宮口擴(kuò)張程度，藍(lán)色“O”表示先露下降水平，每次檢查后有線線連接紅“O”，用藍(lán)色連接藍(lán)“O”，給成兩條曲線。橫坐標(biāo)標(biāo)示時(shí)間，以小時(shí)為單位，縱坐標(biāo)標(biāo)宮頸擴(kuò)張及先露下降的程度，以cm為單位。 曲線形式有兩種： 一種為X交叉型,其畫法是宮頸擴(kuò)張曲線自左向右，從下向上，先露下降曲線也自左向右，但從上向下，使兩條曲線呈X形交叉。 另一種是伴行型，伴行型的兩條曲線走向一致，均自左向右，從下向上，可反映分娩活動(dòng)中宮頸擴(kuò)張伴隨先露不同程下降的一般規(guī)律，即宮頸擴(kuò)張?jiān)酱?，先露下降越低。我們使用的是伴行型產(chǎn)程圖表。 何時(shí)開始畫產(chǎn)程圖：為了排除假臨產(chǎn)，當(dāng)宮頸口擴(kuò)張3cm以上時(shí)才開始記錄產(chǎn)程圖表，以避免假臨產(chǎn)者的產(chǎn)程圖表記載冗長的缺點(diǎn)。借助產(chǎn)程圖表的觀察記錄，隨時(shí)掌握臨產(chǎn)時(shí)間，產(chǎn)程進(jìn)展及母兒情況，曾給予何種重要處理，效果如何等，便于對產(chǎn)婦