咳嗽的診斷和治療指南ppt課件

1、咳嗽的診斷和治療指南 背 景隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對(duì)咳嗽緣由及其治療進(jìn)展了多方面研討,根本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研討,并獲得了初步結(jié)果。 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見病癥,有利于去除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁猛烈的咳嗽對(duì)患者的任務(wù)、生活和社會(huì)活動(dòng)呵斥嚴(yán)重的影響。 臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所忽略,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎或“支氣管炎,大量運(yùn)用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)展各種檢查,不僅添加了患者苦楚,也加重了

2、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 一、咳嗽的分類和緣由 咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間3周,亞急性咳嗽38周,慢性咳嗽8周。 1.急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)等。 2.亞急性咳嗽 最常見緣由是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽 慢性咳嗽緣由較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或獨(dú)一病癥者,即通常所說的不明緣由慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。 慢性咳嗽的常見緣由

3、:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些緣由占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心思性咳嗽等。 二、病史與輔助檢查 1. 訊問病史和體格檢查:仔細(xì)訊問病史對(duì)病因診斷具有重要作用,能減少慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)展治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。 查體留意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或加重要素、體位影響,伴隨病癥等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先

4、思索呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。相關(guān)輔助檢查: (1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,經(jīng)過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的獨(dú)一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要目的。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)展痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。 (2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形狀,甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指點(diǎn)閱歷性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片假設(shè)無明顯病變,那么

5、按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)展檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張 (3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張實(shí)驗(yàn)可協(xié)助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可經(jīng)過激發(fā)實(shí)驗(yàn)診斷CVA。 (4)纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。 5)食管24hpH值監(jiān)測(cè):能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。經(jīng)過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化,獲得24h食管pH值4的

6、次數(shù)、最長反流時(shí)間、pH值20%。(3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其他緣由引起的慢性咳嗽。鑒別診斷一、心原性哮喘 心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時(shí)的病癥與哮喘類似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)展，心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情答應(yīng)作胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別，假設(shè)一時(shí)難以鑒別可注射氨茶堿緩解病癥后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免呵斥危險(xiǎn)。 二、喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息年年存在，有加重期。有肺氣腫體

7、征，兩肺?？陕劶八菀簟Ｈ?、支氣管肺癌中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時(shí)或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴病癥進(jìn)展性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。 四、變態(tài)反響性肺浸潤見于熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反響性肺泡炎等。致病緣由為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，病癥較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消逝或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。 4.治療:CVA治療原那么與哮喘治療

8、一樣。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加激動(dòng)劑即可,很少需求口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于68周。(二)PNDs鼻后滴漏綜合征 1.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞,講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽,但其他緣由的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。3.診斷:引起PNDs的根底疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、年年性變應(yīng)性鼻炎、年年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染

9、性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改動(dòng),鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超越6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時(shí),SPT有助于診斷。疑心變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí),可行曲霉菌和其他真菌的皮膚實(shí)驗(yàn)及特異性IgE檢測(cè)。診斷規(guī)范:(1)發(fā)作性或繼續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經(jīng)針對(duì)性治療

10、后咳嗽緩解。PNDs涉及多種根底疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判別,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見緣由。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語。4.治療:根據(jù)導(dǎo)致PNDs的根底疾病而定 以下病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?(1)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。 鼻

11、腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50g/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天12次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,運(yùn)用劑量20mg/次,每天34次。改善環(huán)境、防止變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療能夠有效,但起效時(shí)間較長。 抗菌藥物治療抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。 慢性鼻竇炎的治療對(duì)慢性鼻竇炎的治療,建議采用以下初治方案:運(yùn)用對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周;鼻用減充血?jiǎng)?周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3

12、個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。 (三)EB 嗜酸性細(xì)胞支氣管炎 1. 定義:1. 定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要緣由。 2. 臨床表現(xiàn):主要病癥為慢性刺激性咳嗽,常是獨(dú)一的臨床病癥,普通為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)要素。患者無氣喘、呼吸困難等病癥,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反響性的證據(jù)。 3. 診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依托誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。 詳細(xì)規(guī)范

13、如下:(1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例0.03。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 4. 治療:EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反響良好,治療后咳嗽消逝或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,繼續(xù)運(yùn)用4周以上。引薦運(yùn)用干粉吸入劑。初始治療可結(jié)合運(yùn)用潑尼松口服,每天1020mg,繼續(xù)37d。 (四)GERC 胃食管反流性咳嗽1. 定義:因胃酸和其

14、他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見緣由。 2.臨床表現(xiàn):典型反流病癥表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽病癥及咽喉部病癥。臨床上也有不少GERC患者沒有反流病癥,咳嗽是其獨(dú)一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。 2. 診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)病癥或進(jìn)食后咳嗽,對(duì)提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測(cè)是目前診斷GERC最為有效的方法,經(jīng)過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷價(jià)值有限,且

15、不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。診斷規(guī)范:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70,和(或)SAP75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消逝。對(duì)于沒有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可思索進(jìn)展診斷性治療。 1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)患者伴有GER病癥,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵呕蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。5.治療:(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食

16、多餐,防止過飽和睡前進(jìn)食,防止進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,防止飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。(3)促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指腸根底疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)展相應(yīng)的治療。(5)內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,普通需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可思索抗反流手術(shù)治療。五、其他慢性咳嗽的病因及診治(一)慢性支氣管炎(ChB)定義:為咳嗽、咳痰延續(xù)2年以上,每年累積或繼續(xù)至少3個(gè)月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、

17、咳痰普通晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需求留意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。 (二)支氣管擴(kuò)張癥 由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥那么容易誤診。X線胸片改動(dòng)(如卷發(fā)樣)對(duì)診斷有提示作用,疑心支氣管擴(kuò)張癥時(shí),最正確診斷方法為胸部高分辨率CT。 (三)變應(yīng)性咳嗽(AC)1. 定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的要素,抗組胺

18、藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。2. 臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。3.診斷規(guī)范:目前尚無公認(rèn)的規(guī)范,以下規(guī)范供參考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測(cè)陰性。(3)具有以下指征之一:過敏物質(zhì)接觸史;SPT陽性;血清總IgE或特異性IgE增高;咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他緣由引起的慢性咳嗽。(5)抗組胺藥物和(或)

19、糖皮質(zhì)激素治療有效 4.治療:對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果,必要時(shí)加用吸入或短期(37d)口服糖皮質(zhì)激素。(四)感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期病癥消逝后,咳嗽依然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦能夠?qū)е麓祟愡w延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以繼續(xù)38周,甚至更長時(shí)間。X線胸片檢查無異常。感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解。抗菌藥物治療無效。對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期運(yùn)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對(duì)少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在普通治療無效的情況下可短期試用

20、吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如1020mg潑尼松(或等量其他激素)37d。 (五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并不稀有,多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要病癥為慢性咳嗽,而且在有些患者是獨(dú)一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒病癥,查體有時(shí)可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改動(dòng),臨床上容易誤診及漏診。對(duì)疑心支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)展普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培育可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較

21、X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。 (六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽 咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反響,發(fā)生率約在10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消逝或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑可以替代ACEIs。 (七)心思性咳嗽 心思性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心思問題或有意清喉引起,又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見,在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休憩時(shí)咳

22、嗽消逝,常伴隨焦慮病癥。 心思性咳嗽的診斷系排他性診斷,只需其他能夠的診斷排除后才干思索心思性咳嗽。兒童心思性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期運(yùn)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以心思咨詢或精神干涉治療,適當(dāng)運(yùn)用抗焦慮藥物。 (八)其他少見病因 如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。 六、慢性咳嗽病因診斷程序 慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵照以下幾條原那么:(1)注重病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。 (2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。 (3)先檢查常見病,后少見病。 (4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)展。如前者條件不具備時(shí),根據(jù)臨床特征進(jìn)展診斷性治療,并根

23、據(jù)治療反響確定咳嗽病因,治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。 慢性咳嗽病因診斷詳細(xì)步驟及流程圖 1.訊問病史和查體,經(jīng)過病史訊問減少診斷范圍,有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激要素或正在服用ACEI類藥物。 2.X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形狀,性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,那么戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥察看4周。假設(shè)咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)要素,那么進(jìn)入下一步診斷程序。 3.檢測(cè)肺通氣功能+支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn),以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性,進(jìn)展誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。 4

24、.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí),可先按PNDs治療,結(jié)合運(yùn)用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療12周病癥無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。 5.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)病癥,可思索進(jìn)展24h食管pH值監(jiān)測(cè)。無條件進(jìn)展pH值監(jiān)測(cè),高度疑心者可進(jìn)展閱歷性治療。 6.疑心變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。 7.經(jīng)過上述檢查仍不能確診,或?qū)嶒?yàn)治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)思索做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。 8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時(shí)存在多種

25、病因。假設(shè)患者治療后,咳嗽病癥部分緩解,應(yīng)思索能否同時(shí)合并其他病因。 七、常用鎮(zhèn)咳藥物 咳嗽為一種防御性反射活動(dòng)咳嗽為一種防御性反射活動(dòng),有利于去除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進(jìn)展鎮(zhèn)咳治療。咳嗽可由多種緣由所致,治療的關(guān)鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。但嚴(yán)重的咳嗽,如猛烈干咳或頻繁咳嗽影響休憩和睡眠時(shí),那么可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。 普通根據(jù)其藥理作用機(jī)制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。(一) 中樞性鎮(zhèn)咳藥 該類藥物對(duì)延腦中樞具有抑制造用,根據(jù)其能否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有十清楚顯的鎮(zhèn)咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無效時(shí)短暫運(yùn)用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床運(yùn)用非常廣泛。 .依賴性鎮(zhèn)咳藥:1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因(codein