醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(共49頁(yè))

1、PAGE PAGE 50新津縣民營(yíng)醫(yī)院核心(hxn)質(zhì)量檢查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)、考評(píng)方法分值扣分得分 備注記錄主要扣分原因一、 醫(yī)院服務(wù)（38）1、 優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1門(mén)診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。門(mén)診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，標(biāo)識(shí)清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2有門(mén)診管理制度并落實(shí)。3、門(mén)診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車(chē)，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。4有縮短患者等候時(shí)間的措施。5有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。6.醫(yī)院有預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)和服務(wù)措施，7

2、.醫(yī)院開(kāi)放節(jié)假日門(mén)診，夜間門(mén)診，實(shí)行無(wú)休日門(mén)診。查現(xiàn)場(chǎng)、查資料、查登記、走訪病人。每款按均值扣分。78.針對(duì)門(mén)診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門(mén)診診療的秩序和連貫性。9.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)。10.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。每款按均值扣分。111.門(mén)診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診工作。每款按均值扣分。22、 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。1有咨詢(xún)服務(wù)臺(tái)，專(zhuān)人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2有醫(yī)院就診指南。3有醫(yī)院建筑平面圖。4有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。5有說(shuō)明患者權(quán)利的圖文介紹資料。6有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車(chē)等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目。7有為老年人、有困難的患者提

3、供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。8有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。9有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專(zhuān)供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10有適宜的供患者停放車(chē)輛的區(qū)域。11有通暢無(wú)障礙的救護(hù)車(chē)通道。12 有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。13醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。1、查現(xiàn)場(chǎng)，2、每款各0.5分，并每款按均值扣分。714有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專(zhuān)供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。15、實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。16有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。每款按均值扣分。33、 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員（）1有保

4、障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。4. 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。1.走訪住院病人，查死亡、輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份或單一病歷五份，了解知情同意書(shū)及授權(quán)委托書(shū)完成情況。2.第1-3款各1分，第4款為4分，且一份不合格扣一分。75患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。每款按均值扣分。14、

5、妥善處理醫(yī)療糾紛。貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）1設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。2、設(shè)立專(zhuān)門(mén)醫(yī)患溝通辦公室或指定部門(mén)統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作。3、有專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。4、有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5、有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。6、有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。7. 公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.查院辦、醫(yī)務(wù)科的制度、流程、接待登記、談話記錄、年度報(bào)表、專(zhuān)案、專(zhuān)卷，律師聘書(shū)

6、，醫(yī)院監(jiān)控資料及醫(yī)院投訴、糾紛接待場(chǎng)所的設(shè)施、設(shè)備。2.每款按均值扣分78實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。9有配置錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。每款按均值扣分。111、每季召開(kāi)一次專(zhuān)題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)加通報(bào)會(huì)。12.各科室對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。每款按均值扣分。2二、 患者安全（26）5、 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作。 （） = 1 * GB3 1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序

7、。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 = 2 * GB3 4對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。重點(diǎn)是意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。 = 3 * GB3 5有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。6對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。7患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。1.查現(xiàn)場(chǎng)、查相關(guān)資料，受檢對(duì)象10人（外科3人、內(nèi)科3人。2. = 1 * GB3 2分 = 2 *

8、GB3 2分 = 3 * GB3 3分并每款按均值扣分。7 = 1 * GB3 9有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 = 2 * GB3 10.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 = 1 * GB3 0.4分 = 2 * GB3 0.6分1 = 1 * GB3 12各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。 = 2 * GB3 13正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 = 1 * GB3 0.5分 = 2 * GB3 0.5分16、 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)

9、險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、

10、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。5、手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。1.查現(xiàn)場(chǎng)、查病歷五份，重點(diǎn)是手術(shù)科室、麻醉科室及護(hù)理人員手術(shù)安全核查執(zhí)行情況及表格填寫(xiě)情況。2.第2款3分，其它款各1分，并每款按均值扣分。76、制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確

11、操作和正確病人。7.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%。每款按均值扣分。17、 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 （）1有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)）有“危急值”項(xiàng)目表。3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。5、接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。）6醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。1.查藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、影像等各科的

12、制度、流程、登記及處理情況。2.第2款2分，其它每款各1分。77.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。每款按均值扣分。2三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量體系管理（20）8、 有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。1醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職

13、責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。1、查文件、會(huì)議記錄、查房記錄、架構(gòu)圖。2、每款按均值扣分。76.院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門(mén)，醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見(jiàn)。7.各質(zhì)量管理組織定期專(zhuān)題研究質(zhì)量與安全工作，召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2 次，有記錄。每款按均值扣分。18.院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)。9.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。10.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。（三個(gè)層次：院級(jí)、科級(jí)、病區(qū)（

14、組）每款按均值扣分。29、 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。1有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。4有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。1、查4個(gè)臨床科室科主任工作手冊(cè)及科室管理的相關(guān)記錄。2、每款按均值扣分75對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。6對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。每款按均值扣分。17.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。8.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。每款按均值扣分。2

15、（二）醫(yī)療技術(shù)管理：（36）10、 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。1有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2落實(shí)醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理。3一類(lèi)技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)。4有近3年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。1、查醫(yī)務(wù)科：全院各科技術(shù)項(xiàng)目菜單，全院手術(shù)項(xiàng)目菜單，一類(lèi)項(xiàng)目院內(nèi)審核情況。2、每款按均值扣分75有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。6有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。7有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。每款按均值扣分111、 有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。1有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2申請(qǐng)?jiān)\

16、療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。1、查新技術(shù)準(zhǔn)入及動(dòng)態(tài)管理情況及相關(guān)文件文書(shū)和檔案資料。2、每款按均值扣分73對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。4各部門(mén)有完整的新技術(shù)檔案資料每款按均值扣分112、 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）1有實(shí)施手術(shù)、麻醉診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。1、查醫(yī)務(wù)科制度、目錄、及授權(quán)紅頭文件。2、每款按均值扣分。73職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。4相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。5.抽查中無(wú)一例

17、違反相關(guān)規(guī)定的行為。每款按均值扣分。16.有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。每款按均值扣分。213、 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1、查醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件、文書(shū)及動(dòng)態(tài)監(jiān)管資料。2、每款按均值扣分。75.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率95%。6.職能部門(mén)有授權(quán)管理的完整資料。隨機(jī)抽查職能部門(mén)履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。每款按均值

18、扣分。17.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。每款按均值扣分。2（四）手術(shù)管理：（27）18、 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。1有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。3對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。5.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況2、每款按均值扣分7

19、7.術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。每款按均值扣分219、 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。1對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3相關(guān)人員知曉上述制度及流程。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分74職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。5腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。每款按均值扣分16.手術(shù)離體組織送檢率100%。每款按均值扣分220、 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）1醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手

20、術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)、總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。1、查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報(bào)表、整改資料。2、每款按均值扣分73.根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。每款按均值扣分1（五）麻醉管理：（50）21、 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。1有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3麻醉醫(yī)師知曉率100%。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知

21、曉度。2、每款按均值扣分74.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。5.職能部門(mén)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分16.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。每款按均值扣分222、 手術(shù)麻醉人員配置合理。1人員配置合理，基本滿足臨床需要。2有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分73麻醉科主任具有中級(jí)職稱(chēng)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)過(guò)的初級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每款按均值扣分15麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于21

22、。6手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2.51。7每張手術(shù)臺(tái)至少配備一名麻醉住院醫(yī)師或一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分223、 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。1有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。1、查麻醉科制度及手術(shù)病人相關(guān)資料。2、每款按均值扣分73.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。每款按均值扣分14.評(píng)估與討論的病歷記錄完整性1

23、00%。每款按均值扣分224、 全身麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)（）是否開(kāi)展全身麻醉1有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。2.每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。1、查麻醉科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分74對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。5對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。每款按均值扣分16、配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。7、麻醉復(fù)蘇室配

24、備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分225、 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。1、查麻醉科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料2、每款按均值扣分76科室定期自查、分析、整改。7職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分18.患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分2（六）急診

25、與重癥管理：（55）26、 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實(shí)行724 小時(shí)服務(wù)。1按照衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南（試行），規(guī)范工作。急診科布局合理、相對(duì)獨(dú)立固定、設(shè)備設(shè)施齊全，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）及醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，特別是對(duì)危急或者危急重癥患者（院前與院內(nèi)、急診與入院、搶救與手術(shù)）滿足快速處理與無(wú)縫銜接的要求。3急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724 小時(shí)服務(wù)。1、查急診科布局、流程、及藥、檢、影、后勤、總值班等實(shí)施7X24小時(shí)服務(wù)的規(guī)定與制度。2、每款按均值扣分74.急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥

26、房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。每款按均值扣分15、醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行過(guò)程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實(shí)。每款按均值扣分227、 急診科應(yīng)當(dāng)配備有受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。1急診科有固定的急診醫(yī)師、護(hù)士，2職能部門(mén)人員熟悉急診科人員配備要求。1、查急診科現(xiàn)場(chǎng)及人事科人員名冊(cè)。2、每款按均值扣分.73急診科人員具有合格執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)齡3年，護(hù)齡2年以上。4對(duì)所承擔(dān)的工作擁有足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，并經(jīng)常性參加培訓(xùn)、考核和繼續(xù)教育。每款按均值扣分1急診清創(chuàng)縫合室不能視為急診手術(shù)室。28、 急診搶救工作及及時(shí)、安全、便捷、有效，提

27、高急診分診能力。1有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門(mén)、各科室人員職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專(zhuān)業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門(mén)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1、查急診科現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設(shè)備器械部門(mén)、后勤保障部門(mén)實(shí)施7X24小時(shí)服務(wù)的實(shí)際情況。2、每款按均值扣分。7時(shí)限：檢驗(yàn)、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目從檢查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間不能超過(guò)30分鐘，5. 醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的搶救

28、設(shè)備、有后勤保障支持服務(wù)。查急診科現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況。每款按均值扣分。17.醫(yī)院所設(shè)專(zhuān)業(yè)皆能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。每款按均值扣分229、 加強(qiáng)急診檢診、分診，會(huì)診管理，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（）1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：（1）1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人。（2）2級(jí)/B級(jí)：危重病人。（3）3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。（4）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求。4、醫(yī)院有會(huì)診制度和明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定，接到急診科會(huì)診申請(qǐng)的科室，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)

29、間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。（急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任意流程不超過(guò)20分鐘，急會(huì)診不超過(guò)10分鐘，）5、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。6急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。7轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。1、查急診科現(xiàn)場(chǎng)、包括;信息平臺(tái)、院內(nèi)急會(huì)診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出登記及相關(guān)資料書(shū)寫(xiě)存檔情況。2、每款按均值扣分。78.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施不同救治。9.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。10、急診搶

30、救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯。每款按均值扣分111.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門(mén)的信息對(duì)接。12急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。每款按均值扣分230、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72 小時(shí)。1有急診留觀患者的管理制度與流程。2有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72 小時(shí)的要求。1、查急診科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分731、 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危妊

31、娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。1有急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持，同時(shí)與上級(jí)醫(yī)院有聯(lián)系方式及流程。2重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。1、查看現(xiàn)場(chǎng)及資料，抽查醫(yī)護(hù)人員急診搶救流程和職責(zé)。2、每款按均值扣分73.有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施，服務(wù)流程落實(shí)到位。每款按均值扣分14.重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無(wú)推諉現(xiàn)象。每款按均值扣分2（七）藥

32、事管理：（91）32、 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。1麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫(kù)設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專(zhuān)用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專(zhuān)用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五專(zhuān)”管理的制度與程序。4有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。5有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。1、查看現(xiàn)場(chǎng)及資料。2、每款按均值扣分76藥學(xué)部門(mén)定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1 次。7各

33、相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。每款按均值扣分18.“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。每款按均值扣分233、 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。1有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。2有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢(xún)系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢(xún)、適時(shí)獲取正確的藥品信息。3藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。1、查看現(xiàn)場(chǎng)及

34、資料。2、每款按均值扣分74.有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。每款按均值扣分15通過(guò)用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。6對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。每款按均值扣分234、 醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行1有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門(mén)留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整，開(kāi)具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物

35、的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。4處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合處方管理辦法規(guī)定。查看100張?zhí)幏?。按辦法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，分析主要問(wèn)題，計(jì)算處方合理性。計(jì)算并標(biāo)示出處方合格率。3、每款按均值扣分7處方合格率：5不合理處方4%。6處方藥品通用名使用率達(dá)85%每款按均值扣分17.定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。每款按均值扣分235、 藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。1藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效

36、干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通3調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。4發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料。6設(shè)有用藥咨詢(xún)窗口（臺(tái)），有專(zhuān)業(yè)人員提供合理用藥咨詢(xún)服務(wù)。7住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。9對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。1、查藥劑科現(xiàn)場(chǎng)及人事科人員名冊(cè)，了解藥劑人員配置及調(diào)配、審核、發(fā)藥、指導(dǎo)、咨詢(xún)執(zhí)行情況。2、15款各1分，59款各0

37、.5分，并每款按均值扣分。710有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。11調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率0.01%。12由專(zhuān)職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢(xún)，有咨詢(xún)記錄，并針對(duì)患者咨詢(xún)的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展合理用藥宣傳工作。13藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。每款按均值扣分114.有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。每款按均值扣分236、 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系1有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和

38、執(zhí)行記錄。2每月至少抽查50 張門(mén)急診處方（其中自費(fèi)處方10 張）和10 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于20份處方、醫(yī)囑。4、抽查臨床科室以及I 類(lèi)切口手術(shù)病例。,1、查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦執(zhí)行情況及相關(guān)病歷。2、每款按均值扣分85.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。6.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。7.每年開(kāi)展2項(xiàng)以上專(zhuān)項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次。每款按均值扣分17.每年開(kāi)展3 項(xiàng)以上專(zhuān)項(xiàng)藥物臨床應(yīng)

39、用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4 次。8有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。每款按均值扣分237、 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。（）1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。（2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。（4）是否了解抗菌藥物使用強(qiáng)度。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。3.I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)50%：（1）I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。1、查藥劑科、醫(yī)務(wù)科及藥事管理委員會(huì)相關(guān)資料。2、

40、每款按均值扣分74.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）。5.I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。每款按均值扣分16.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)4項(xiàng)）。7.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。每款按均值扣分238、 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（）1.明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。2.明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。3.制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。1、查藥劑科、院感科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦相關(guān)資料。2、每款按均值扣分74.有措施保證分級(jí)管理制度的落實(shí)。5.藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理等部

41、門(mén)對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門(mén)急診處方100 張、住院病歷10 份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。每款按均值扣分16.隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無(wú)違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。7.隨機(jī)抽查門(mén)診處方無(wú)特殊使用越級(jí)抗菌藥物的處方。每款按均值扣分，239、 落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）1手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。2有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類(lèi)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。1、查藥劑科、手術(shù)科室及手術(shù)病歷。2

42、、每款按均值扣分74.類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。每款按均值扣分15.“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。每款按均值扣分240、 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)。4將患者發(fā)生的

43、藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。1、查藥劑科及臨床科室。2、每款按均值扣分75有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。6對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。每款按均值扣分17.建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。每款按均值扣分2（八）臨床檢驗(yàn)管理：（110）41、 能提供24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1能提供24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見(jiàn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過(guò)度浪費(fèi)急診資源。3明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告。1、查急診科及檢驗(yàn)科整改資料。2、每款按均值扣分74檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開(kāi)展必須的常

44、規(guī)檢查。5急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。每款按均值扣分142、 實(shí)施危急值報(bào)告制度。1有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。1、查檢驗(yàn)科、急診科、 外科相關(guān)資料。2、每款按均值扣分73.檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。每款按均值扣分14.有完整的危急值報(bào)告登記資料。每款按均值扣分243、 檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。1檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入范圍。2檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過(guò)物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)。4相關(guān)人員知曉履職要求。1、查檢驗(yàn)科相關(guān)資料和抽查人員履職知曉度。2、每款按均值扣分7

45、5主管部門(mén)定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。6進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。每款按均值扣分17儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。8項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。每款按均值扣分244、 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。1實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。2合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分73.有主管部門(mén)監(jiān)督檢查。4.建立有生物安全管理制度及安全操作規(guī)程。每款按均值扣分15.無(wú)違規(guī)情況。6.有安全教育與計(jì)

46、劃并認(rèn)真實(shí)施及個(gè)人防護(hù)。每款按均值扣分。245、 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。每款按均值扣分72有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有改進(jìn)措施。每款按均值扣分14.實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無(wú)污染事件發(fā)生。每款按均值扣分246、 有明確的臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。1醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗(yàn)工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（或者相關(guān)培訓(xùn)）。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。24

47、7、 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。1嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分73審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。4對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。5制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。按條款均值扣分，16.有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。每款按均值扣分248、 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求1嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方衛(wèi)生行政管理部門(mén)的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（）。2定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。3明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單

48、。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò)2 周時(shí)間；提供預(yù)約檢測(cè)。1、查檢驗(yàn)科、急診科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分74臨檢常規(guī)項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告。5. 符合率90%。6.實(shí)驗(yàn)室提供具有病人相關(guān)信息和實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展相關(guān)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的規(guī)范檢驗(yàn)申請(qǐng)單。每款按均值扣分17.對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)有成效。每款按均值扣分249、 有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。1實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門(mén)共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（）明確可查。4標(biāo)本處理

49、和保存專(zhuān)人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24 小時(shí)監(jiān)控。5對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。1、查檢驗(yàn)科、外科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料.2、每款按均值扣分76實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)有監(jiān)管流程與記錄。7根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施。每款按均值扣分18標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。9標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。每款按均值扣分250、 常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。1室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型。2保證每檢測(cè)批次至少有1 次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2、第1-3款各2分，4款1分，并每款按均值扣分

50、。75定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。6有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施。每款按均值扣分17.室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。每款按均值扣分251、 保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。1制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。2使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。3對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料，2、每款按均值扣分74有專(zhuān)人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。5有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。每款按

51、均值扣分16.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率大于90%。每款按均值扣分252、 充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。1、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式.。2、參加本區(qū)域室間質(zhì)量評(píng)價(jià)或能力驗(yàn)證活動(dòng)。3、室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型。4、對(duì)所有項(xiàng)目開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。1、查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)臨床科室，相關(guān)資料。2、每款按均值扣分75、.明確無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。6.對(duì)無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案。7、定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。每款按均值扣分28、室間質(zhì)評(píng)

52、結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。每款按均值扣分1（九）病理管理：（8）53、 病理工作規(guī)范管理1凡離體組織或器官均要做病理檢查。2.按規(guī)范和操作規(guī)程做好病理標(biāo)本取材、固定處理及送檢。3.確定病理標(biāo)本送檢醫(yī)院（二級(jí)甲等及以上醫(yī)院），并與之簽訂協(xié)議，保證病檢質(zhì)量。4.建立標(biāo)本交接登記制度，確保病理標(biāo)本及報(bào)告單不丟失。1、未作不得分。2、不規(guī)范酌情扣分。3無(wú)協(xié)議不得分。4.無(wú)制度不得分，標(biāo)本及報(bào)告單丟失不得分。8（十）醫(yī)學(xué)影像管理：（72）54、 醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放

53、射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3線攝影、超聲檢查提供24 小時(shí)7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。1、查影像科及辦公室。2、每款按均值扣分74有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。每款按均值扣分15.各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。6.醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。7.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢(xún)。每款按均值扣分255、 科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。1.

54、科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。查放射科、現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。按檢查科室均值扣分72科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。3有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。每款按均值扣分14科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。5患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討論。每款按均值扣分256、 定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求1.定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。查影像科。每款按均值扣分

55、72有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。3每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。每款按均值扣分14.設(shè)備運(yùn)行完好率95%。每款按均值扣分257、 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。1科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。2影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。3有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。1、民營(yíng)醫(yī)院查現(xiàn)場(chǎng)， 2、，每款按均值扣分.105.科室對(duì)診斷報(bào)告有總結(jié)分析，并落實(shí)改進(jìn)措施。每款按均值扣分16.院內(nèi)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)

56、質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。每款按均值扣分258、 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。1有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。2有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。3有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。1、查影像科現(xiàn)場(chǎng)與資料2、每款按均值扣分76有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。7有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。8有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。9有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。10有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。每款按均值扣分111.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工

57、作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。每款按均值扣分259、 有受檢者和工作人員防護(hù)措施。1有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。2有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。3影像科人員按照規(guī)定佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)。4影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。1、查影像科現(xiàn)場(chǎng)與資料2、每款按均值扣分75影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。6有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。7有對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。8有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。每款按均值扣分

58、19有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。10有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。11無(wú)放射安全（不良）事件。每款按均值扣分260、 有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。1有科室質(zhì)量與安全管理小組。2有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，對(duì)影像陽(yáng)性率及與臨床病例的診斷符合率有管理，有統(tǒng)計(jì)，有分析，有改進(jìn)措施。3有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。4有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。7質(zhì)量與安

59、全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。8.至少每半年下臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)與改進(jìn)服務(wù)。1、查影像科現(xiàn)場(chǎng)資料及下屬各專(zhuān)業(yè)科室。2、每款按均值扣分。9（十一）輸血管理：（46）61、 具備為臨床提供24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。1制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2有血液庫(kù)存量的管理要求，能24 小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)或檔案。1、查醫(yī)院血庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)與資料2、每款按均值扣分76.有急救用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。每款按均值扣分17.定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨

60、床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意程度。每款按均值扣分262、 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。1按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。（2）同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。（4）輸血治療知情同意書(shū)入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患