第57章安眠藥中毒

1、第57章安眠藥中毒第五十七章 安眠藥中毒 SEDATIVE -HYPNOTICS 1 安眠藥物種類與藥代動力學(xué) 11 藥物種類(表571)苯二氮卓類(benzodiazepines，BDZ)巴比妥鹽類（barbiturates） 1. 2 安眠藥藥代動力學(xué)(表572)2 中毒機制抑制呼吸中樞及血管運動中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。氯丙嗪，為吩噻嗪類，阻斷中腦邊緣系統(tǒng)及中腦皮層通路的多巴胺受體. 直接作用血管，使擴張，血壓下降，對抗腎上腺素及去甲腎上腺素升壓作用，血壓下降明顯。個別病人造血器官損傷，出現(xiàn)血白細(xì)胞或血小板計數(shù)減少。大多數(shù)鎮(zhèn)靜催眠藥對肝臟不同程度影響，導(dǎo)致肝功能障礙。 21 苯二氮卓

2、類藥理與毒性作用中樞型受體，皮層，邊緣系統(tǒng)和中腦，少數(shù)在腦干和延髓。在神經(jīng)細(xì)胞表面有一個蛋白復(fù)合體，由BDZ受體、氨基丁酸(GABA)受體和氯離子通道組成。GABA,神經(jīng)傳遞抑制劑，GABA興奮就出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、抗憂慮和橫紋肌松弛等抑制作用，GABA pathways in a normal brainGABA is the main inhibitory neurotransmitter in the central nervous system (CNS). Barbiturates and benzodiazepines act similarly to produce depression

3、of central nervous system function and behavior. Both classes of drugs enhance the ability of the inhibitory neurotransmitter, gamma aminobutyric acid (GABA), to activate a type of receptors known as GABA-A receptors. These drugs increase the effectiveness of GABA by altering the receptor so that GA

4、BA can bind more easily, an effect known as allosteric regulation. Activation of the GABA-A receptor opens an ion channel, allowing negatively charged chloride ions to enter the cell, producing an inhibition of neuronal activityBDZ與BDZ受體結(jié)合，則促進(jìn)GABA與GABA受體結(jié)合，從而增加氯離子通道的開放頻率。BDZ的作用是通過增強GABA的抑制作用實現(xiàn)的而GABA

5、神經(jīng)元的抑制作用有自限性，這就是BDZ的安全性*所在，而巴比妥*除促進(jìn)GABA作用，還可直接作用于神經(jīng)元，大量中毒時可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑制作用。 22 巴比妥鹽類藥理與毒性作用能促進(jìn)GABA、地西泮與其受體的結(jié)合。大劑量具有擬似GABA的作用，使氯離子通道開放，延長氯離子通道開放時間。作用于網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，有劑量效應(yīng)關(guān)系，隨劑量增加，作用加強，由鎮(zhèn)靜、催眠到麻醉，中樞受抑，延髓中樞受抑后，出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降。 3 臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙 輕者頭暈、嗜睡、意識朦朧，躁動不安、共濟失調(diào)。重癥者昏迷早期中毒瞳孔縮小，晚期則瞳孔散大。早期肌張力增高，晚期肌張力下降，各生理腱反射消失。氯丙嗪還能

6、引起錐體功能障礙，表現(xiàn)為震顫麻痹癥候群。(2)呼吸系統(tǒng)抑制 輕者變慢但規(guī)則，重癥呼吸淺弱，慢而不規(guī)律，病危者晚期潮式呼吸，甚至呼吸衰竭而死亡。 (3)循環(huán)系統(tǒng)抑制 重癥血管運動中樞受抑，心率增快，脈搏細(xì)弱，四肢濕冷，尿量減少，血壓下降，循環(huán)衰竭，尤其是氯丙嗪類。(4)其他 肝臟受損可出現(xiàn)黃疸，肝大，肝功能異常。腎臟受損可出現(xiàn)尿量減少，蛋白尿，腎功能異常。骨髓及血液學(xué)改變可有白細(xì)胞及粒細(xì)胞減少。 31 苯二氮卓類中毒臨床表現(xiàn)(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 嗜睡、眩暈、語無倫次、意識混淆、共濟失調(diào)、智力障礙及近記憶力減退。 (2)矛盾性反應(yīng) 早期興奮、憂慮、攻擊、敵意行為、躁狂和譫妄。(3)危重因素及表現(xiàn)

7、 單純BDZ過量罕見致命。如下情況可加重病情：同服其他抑制中樞藥物，如酒精、鴉片、鎮(zhèn)靜催眠藥(巴比妥)、強鎮(zhèn)定劑(氯丙嗪)及三環(huán)類抗抑郁藥，因有協(xié)同作用，增強BDZ毒性； 有多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，如COPD； 老年人和嬰幼兒，因肝腎衰退或發(fā)育不全，以致代謝和排泄延緩。嚴(yán)重中毒心臟呼吸抑制可致神經(jīng)阻斷現(xiàn)象，呼吸抑制及咽肌松弛，而發(fā)生阻塞性窒息或誤吸?？芍碌脱獕杭白笫沂湛s功能減弱，心排血量及心排出量減少，反射性心率增快。 大劑量迅速靜注，可致心臟呼吸抑制。通常BDZ對器官無長期作用，如有常常是由于BZD抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能而產(chǎn)生的后遺癥。單劑過量致死，多見于新的中短效BDZ，如三唑侖、阿普唑侖和替

8、馬西泮。 32 巴比妥鹽類中毒臨床表現(xiàn)(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 意識障礙 輕、中度中毒極似醉酒樣酩酊狀態(tài)，嗜睡、情感脆弱、思維障礙、動作不協(xié)調(diào)、語言含糊、眼震。急性中毒可出現(xiàn)進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，自嗜睡至深昏迷；呼吸抑制，呼吸變慢或淺快，或呈潮式呼吸，甚至停止；延髓血管運動中樞受抑，缺氧后小動、靜脈擴張及心肌收縮功能下降，導(dǎo)致低血壓、血管擴張、休克；常有低體溫，瞳孔可縮小，亦可擴大，對光反射存在，但晚期消失；面肌緊張。反射活動與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑程度平行，深反射可存在一段時間，Babinski征陽性，胃腸蠕動減弱。 (2)危重指征及死因 致死量差異很大，粗略估計10倍催眠量可致中度或嚴(yán)重中毒，1

9、5-20倍催眠量可危及生命。病情危重指征是，昏迷深度、呼吸抑制和心血管功能受損程度。早期死因是心源性的，如休克或心搏驟停；晚期死因多是繼發(fā)于肺部合并癥，如吸人性肺炎或肺水腫；少數(shù)死于腦水腫或腎衰竭，大多發(fā)展為多臟器功能衰竭。 (3)其他 約6病人皮膚可見水皰，有汗腺壞死。4 實驗室檢查 (1)尿或胃內(nèi)容物的巴比妥類及氯丙嗪定性試驗或血藥濃度的測定，明確是否安眠藥中毒及判斷安眠藥的種類，并了解中毒的程度。 (2)化驗血、尿常規(guī)，血糖、肝腎功能，血氣分析等了解器官受損情況。 (3)X線檢查 胸片觀察肺水腫、肺部感染、誤吸及氣管插管位置；腹平片了解胃內(nèi)不透X射線的吩噻嗪類藥片。5 診斷與鑒別診斷 (

10、1)立即確診 有明確服藥病史的病人，診斷并無困難，應(yīng)請家屬取來藥瓶或藥袋。 (2)昏迷鑒別 不發(fā)熱伴低血壓，對光反應(yīng)存在，無局灶性體征，則應(yīng)懷疑此類藥物中毒；老年病人易與腦血管病混淆，如見打哈欠、嗜睡狀、有四肢不自主活動，則更支持藥物中毒。 (3)抽搐鑒別 不少藥物引起抽搐，應(yīng)注意與相關(guān)疾病鑒別。6 治療原則急性中毒救治原則*1、阻止毒物繼續(xù)作用于人體2、清除未被吸收的毒物3、促進(jìn)已吸收進(jìn)入血液毒物的排除4、特異性抗毒治療5、對癥支持療法，保證有效循環(huán)和呼吸功能。確保生命體征，首先保證呼吸道通暢，防止誤吸，特別是嘔吐物誤吸；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、血壓及心臟情況 (1)立即洗胃。 (2)吸氧，保持呼吸道

11、通暢，呼吸衰竭者立即行人工呼吸或氣管插管應(yīng)用簡易呼吸器或呼吸機。 (3)靜脈輸液，補充能量和維生素，維持水、電解質(zhì)平衡，給予利尿劑促進(jìn)毒物排泄。 (4)應(yīng)用堿性藥物，有利于巴比妥類安眠藥由組織釋出，再經(jīng)腎臟排泄。可選用4-5碳酸氫鈉100-200ml，靜脈點滴，用藥前常規(guī)查腎功能，血液pH，尿pH為對照。動物實驗證明堿化尿液可使巴比妥類藥物排出量增加10倍。靜滴碳酸氫鈉q 46h，維持pH75，能增加排出510倍；對短效巴比妥藥無效。 (5)選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑 美解眠50100mg加入5葡萄糖液500ml中靜脈點滴，根據(jù)病人的反應(yīng)與病情決定再次用藥的劑量或停藥。 可拉明、洛貝林多用于伴有呼

12、吸中樞受抑，呼吸衰竭的病例，靜脈點滴。 (6)因血壓下降循環(huán)衰竭者，可用升壓藥及時糾正。 (7)深昏迷或抽搐者，選用脫水劑減輕腦水腫。 (8)選用拮抗劑。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠劑中毒可選安易醒(氟馬西尼)拮抗， 可競爭性阻斷苯二氮卓受體，拮抗其中樞神經(jīng)效應(yīng)。下列情況應(yīng)慎用或禁用*：同服易誘發(fā)抽搐的藥物者(特別是三環(huán)類抗郁藥)；安定用于控制抽搐；腦外傷，因本藥具有改變顱內(nèi)血流的作用。(9)伍用納洛酮，可拮抗內(nèi)源性內(nèi)啡肽類物質(zhì)，有助促醒。選用鹽酸納洛酮04-08mg肌內(nèi)或靜脈注射，必要時重復(fù)。 (10)出現(xiàn)藥物過敏性皮疹或中毒性肝損害伴黃疽者，予以保肝和皮質(zhì)激素治療。(11)危重的巴比妥類中毒者可考慮人工透析療法。透析是