心外科常見(jiàn)疾病癥狀、體征及護(hù)理-PPT課件

1、心外科常見(jiàn)疾病癥狀、體征及護(hù)理心外一 馬玲波心外科常見(jiàn)疾病分類一、先天性心臟?。篜DA、VSD、ASD、F4等二、風(fēng)濕性心臟病：MS、MI、AS、AI等三、冠心病四、大血管?。褐鲃?dòng)脈夾層一、先天性心臟病的癥狀、體征及護(hù)理 概述：先天性心臟?。–HD）是小兒最常見(jiàn)的心臟病。是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常而致的畸形，其發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的0.70.8%。由于嚴(yán)重和復(fù)雜的心血管畸形，患兒多在生后數(shù)周至數(shù)月死亡，因此復(fù)雜先天性心臟病在年長(zhǎng)兒比嬰兒期少見(jiàn)。先天性心臟病致病因素 1.遺傳因素 2.環(huán)境因素宮內(nèi)感染藥物放射線代謝性疾病其它（宮內(nèi)缺氧，孕母缺乏葉酸）基因和環(huán)境共同作用先天性心臟病分類常見(jiàn)先天性心臟

2、病非青紫型青紫型左向右分流型 房間隔缺損 室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無(wú)分流型 肺動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈縮窄右向左分流型法洛四聯(lián)癥完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位TOFPDAVSDASD 常見(jiàn)先天性心臟病ASD血液循環(huán)途徑肺循環(huán) 左房 左室 肺動(dòng)脈 主動(dòng)脈 房缺右室 體循環(huán)三尖瓣 右房 腔靜脈ASD癥狀、體征癥狀：輕者可無(wú)癥狀肺循環(huán)充血：易感冒、反復(fù)肺部感染，心力衰竭體循環(huán)缺血表現(xiàn)：消瘦、乏力、多汗、活動(dòng)后氣促感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)少見(jiàn)ASD癥狀、體征體征望診：心前區(qū)飽滿觸診：心尖搏動(dòng)抬舉感叩診：心臟濁音界擴(kuò)大聽(tīng)診：見(jiàn)下頁(yè)ASD聽(tīng)診特點(diǎn)1.S1亢進(jìn)， P2增強(qiáng)2.P2固定分裂3.胸

3、骨左緣2、3肋間可及- 級(jí) 收縮期噴射狀雜音4.胸骨左緣4-5肋舒張期隆隆樣雜音收縮期雜音由肺動(dòng)脈相對(duì)性狹窄所致 室間隔缺損 VSD1.室間隔缺損占我國(guó)先天性心臟病的50%2.小兒最常見(jiàn)的先天性心臟病約25%單獨(dú)存在，其余合并其它畸形3.按缺損位置分為： 膜周部缺損，占60%-70% 肌部缺損，占20%-30%VSD病理生理 左心室血流 VSD 右 心 室 右室容量負(fù)荷 大室缺右室壓力可升高 左向右分流量 肺動(dòng)脈容量 肺動(dòng)脈血管病變,導(dǎo)致壓力 右心負(fù)荷, 右室壓力 右向左分流 Eisenmenger syndrome VSD分類 小型室缺（Roger病）中型室缺大型室缺缺損直徑(mm)缺損面積

4、(cm2/m2)5151.0分流大小少中等大癥狀無(wú)或輕微有明顯肺血管可無(wú)影響有影響肺高壓Eisenmenger綜合征 按缺損大小分類：Eisenmenger綜合征發(fā)生于左向右分流心臟病后期機(jī)制：不可逆的肺動(dòng)脈高壓，右室收縮壓超過(guò)左室收縮壓，出現(xiàn)雙向分流或右向左分流臨床表現(xiàn)：持續(xù)性青紫VSD癥狀、體征癥狀輕者可無(wú)癥狀肺循環(huán)充血和體循環(huán)缺血表現(xiàn)潛伏紫紺，聲音嘶啞并發(fā)癥：支氣管炎、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎VSD聽(tīng)診胸骨左緣3、4肋間可及 -級(jí) 全收縮期雜音，伴震顫，廣泛傳導(dǎo) 二尖瓣區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對(duì)性狹窄致） 肺動(dòng)脈高壓時(shí)P2亢進(jìn) 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 指動(dòng)脈導(dǎo)管異常持續(xù)開(kāi)放

5、并導(dǎo)致的病理生理改變，占先天性心臟病的15%。PDA病理生理 主 動(dòng) 脈 PDA 肺 動(dòng) 脈 肺循環(huán)血量增加 肺小動(dòng)脈痙攣 肺循環(huán)壓力 左心負(fù)荷 管壁厚、纖維化 右心負(fù)荷 左心室肥大 肺動(dòng)脈壓力 右心室肥大 左心衰竭 左向右分流量 右心衰竭 右向左分流 艾森曼格綜合征（Eisenmenger syndrome）PDA病理生理左向右分流的大小取決于 導(dǎo)管的大小 主肺動(dòng)脈壓差差異性紫紺 肺動(dòng)脈壓力超過(guò)主動(dòng)時(shí)，右向左分流所致;下半身青紫，左上肢輕度青紫，右上肢正常;PDA癥狀、體征臨床癥狀輕者無(wú)癥狀咳嗽、氣急、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后等并發(fā)癥：感染性動(dòng)脈炎、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭聽(tīng)診胸骨左緣連續(xù)性

6、機(jī)器樣雜音，持續(xù)全期二尖瓣區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對(duì)性狹窄所致）P2亢進(jìn) 周圍血管征：水沖脈、指甲床毛細(xì)血管搏動(dòng) 法洛四聯(lián)癥F4法洛四聯(lián)癥 約占先天性心臟病的10%，嬰兒期后最常見(jiàn)的青紫型先天性心臟病，包括四種畸形： 右室流出道梗阻:漏斗部狹窄多見(jiàn)，也可為肺動(dòng)脈瓣狹窄 室間隔缺損 主動(dòng)脈騎跨 右心室肥厚：繼發(fā)性改變 病理生理流出道狹窄右室排血右心室壓力右心衰主動(dòng)脈騎跨：右心室靜脈血主動(dòng)脈紫紺肺動(dòng)脈狹窄輕左向右分流無(wú)紫紺型TOF肺動(dòng)脈狹窄重右向左分流紫紺型TOFF4癥狀與體征 癥狀： 1. 紫紺，新生兒期即可出現(xiàn)，哭鬧時(shí)顯著，可 逐年加重。 2. 氣促、喜蹲踞。 3. 嚴(yán)重者可有缺氧性昏厥、抽搐。

7、 體征： 1 . 發(fā)育不良。 2 . 口唇、甲床紫紺，杵狀指（趾）。 3 . 胸骨下段左緣可聽(tīng)到響亮、粗糙的收縮期 噴射性雜音。陣發(fā)性缺氧發(fā)作（anoxic spell）常見(jiàn)于嬰兒誘因：吃奶、哭鬧、貧血、情緒激動(dòng)、感染等;產(chǎn)生機(jī)制：肺動(dòng)脈漏斗部一過(guò)性痙攣梗阻， 導(dǎo)致腦缺氧表現(xiàn)：陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐甚至死亡處理：胸膝位 吸氧 新福林0.05mg/kg或心得安0.1mg/kg靜注 5%碳酸氫鈉1.55.0ml/kg靜注 嗎啡0.10.2mg/kg皮下注射預(yù)防：心得安13mg/（kgd）口服 F4聽(tīng)診胸骨左緣2、3、4肋間級(jí)粗糙噴射性雜音，由肺動(dòng)脈狹窄所致，無(wú)震顫P2減弱狹窄嚴(yán)重時(shí)雜音反而不明

8、顯 【先心病常見(jiàn)護(hù)理診斷】與組織缺氧及喂養(yǎng)困難有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與缺氧及循環(huán)血量減少有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與機(jī)體免疫力下降有關(guān)有感染的危險(xiǎn)心衰、腦缺氧發(fā)作、腦血栓潛在并發(fā)癥與擔(dān)心手術(shù)及患兒狀況差有關(guān)焦慮 （一）活動(dòng)的管理 1評(píng)估患兒活動(dòng)耐力 活動(dòng)前：測(cè)量生命體征?；顒?dòng)時(shí)：密切觀察其有無(wú)缺氧的表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】活動(dòng)后：立即測(cè)量生命體征。休息3分鐘：再測(cè)量生命體征，如呼吸、血壓恢復(fù)到活動(dòng)前水平，脈率增快不超過(guò)6次/分，則說(shuō)明活動(dòng)適度。【護(hù)理措施】2依據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂適合患兒活動(dòng)量的生活制度。每日測(cè)量心率或脈搏2-4次，每次不少于1分鐘。3法洛四聯(lián)癥患兒出現(xiàn)蹲踞時(shí)不要強(qiáng)行拉起，應(yīng)讓患兒自然蹲踞和起立。【護(hù)理措施】（

9、二）滿足營(yíng)養(yǎng)、合理喂養(yǎng) 1保證營(yíng)養(yǎng)供給 提供高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，以及適量的蔬菜類粗纖維食品，以保證大便通暢。有水腫時(shí)應(yīng)采用低鹽或無(wú)鹽飲食?！咀o(hù)理措施】2正確喂養(yǎng) 喂養(yǎng)困難，因?yàn)槲蕰r(shí)可出現(xiàn)氣促、青紫、大汗淋漓而被迫停歇喂哺時(shí)應(yīng)抱起，取斜抱位間歇喂乳。喂哺要細(xì)心、耐心，每次喂乳時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，乳頭孔可稍大?！咀o(hù)理措施】亦可采用滴管哺養(yǎng)，必要時(shí)可在喂哺前先吸氧。喂哺應(yīng)少量多餐。喂乳后取右側(cè)臥位，以免嘔吐窒息?！咀o(hù)理措施】（三）預(yù)防感染與其他感染性疾病患兒隔離。保持病室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，隨時(shí)增減衣服。做小手術(shù)(如撥牙、扁桃體切除術(shù))時(shí)，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】除嚴(yán)重心

10、力衰竭外，均應(yīng)按時(shí)接受預(yù)防接種。仔細(xì)觀察患兒口腔黏膜、皮膚有無(wú)充血及破損，每日做口腔護(hù)理2次。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療?！咀o(hù)理措施】（四）預(yù)防和處理并發(fā)癥 1預(yù)防心力衰竭 并發(fā)肺炎的患兒宜取半臥位休息。保持病室和患兒安靜，避免哭鬧?！咀o(hù)理措施】嚴(yán)格控制輸液量和速度 (每小時(shí)5ml/)。密切觀察病情，若出現(xiàn)心力衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)立即吸氧，報(bào)告醫(yī)生，并按心力衰竭護(hù)理?！咀o(hù)理措施】2預(yù)防急性腦缺氧發(fā)作 嚴(yán)格活動(dòng)管理，防止活動(dòng)過(guò)度。觀察患兒在啼哭、活動(dòng)后、喂哺及排便時(shí)有無(wú)因青紫或呼吸困難加重而發(fā)生突然昏迷、驚厥等腦缺氧表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備普萘

11、洛爾、嗎啡等急救藥品?！咀o(hù)理措施】3預(yù)防腦血栓形成法洛四聯(lián)癥患兒在夏季、多汗、發(fā)熱或吐瀉時(shí)應(yīng)供給足夠的液體。密切觀察有無(wú)偏癱等腦栓塞的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理?！咀o(hù)理措施】（五）心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)有愛(ài)心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理；【護(hù)理措施】對(duì)家長(zhǎng)和年長(zhǎng)患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過(guò)、心臟外科手術(shù)的進(jìn)展及同類疾病治愈的病例，使他們了解本病是可以通過(guò)手術(shù)治愈或部分矯治，以解除其焦慮?！咀o(hù)理措施】 （六）健康指導(dǎo) 指導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)患兒不同年齡作好家庭護(hù)理 正確喂養(yǎng)。制訂適合患兒活動(dòng)量的生活制度，合理安排患兒生活，做到勞逸結(jié)合 ?！咀o(hù)理措施】防寒保暖。按

12、期預(yù)防接種。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉、嘔吐。加強(qiáng)安全，防止受傷 ?！咀o(hù)理措施】返回 -心臟瓣膜?。河捎谘装Y、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。-血液動(dòng)力學(xué)的改變主要基于心臟各瓣膜的受累程度而導(dǎo)致的血流機(jī)械障礙和/或返流。臨床最常見(jiàn)的受累瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。二、風(fēng)濕性心臟瓣膜病癥狀、體征及護(hù)理二尖瓣狹窄 各種原因?qū)е碌亩獍臧耆~交界處的粘連、融合；瓣葉的增厚、攣縮、纖維化、鈣化；腱索及乳頭肌的粘連、縮短和融合導(dǎo)致二尖瓣瓣口面積縮小-二尖瓣狹窄。正常二尖瓣口面積約4.0-6.0 cm2輕度狹窄：

13、 2.0 cm2中度狹窄： 1.5 cm2重度狹窄： 1.0 cm2病因和病理病因風(fēng)濕性心臟病老年性退行性病變先天性其他：SLE，硬皮病，類風(fēng)關(guān)等病理生理左房壓肺靜脈肺小A反應(yīng)性收縮、硬化肺A高壓右室肥厚、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心衰左房代償期：輕中度-左房壓增高-代償性肥厚、擴(kuò)大、左房失代償期：慢性肺淤血；急性肺水腫右心衰竭期：肺動(dòng)脈高壓-右室肥厚、擴(kuò)張-衰竭 癥狀 左房代償期-無(wú)、輕微，能進(jìn)行一般的體力活動(dòng)左房衰竭期-呼吸困難（勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā) 性夜間呼吸困難，肺水腫） 咳嗽（干咳，夜間睡眠及勞累后加重） 咯血（大量鮮血、血性痰、粉紅色泡沫樣痰） 疲乏、聲音嘶啞、吞咽困難、

14、動(dòng)脈栓塞 右心受累期-呼吸困難、紫紺 肺梗塞 右心衰竭（上腹?jié)q滿、食欲減退、下肢浮腫）體 征左房代償期視診-二尖瓣面容-兩顴部小血管擴(kuò)張呈紫紅色-口唇輕度發(fā)紺左房代償期觸診-心尖部可及舒張期震顫,心尖搏動(dòng)正常或不明顯?？墼\-心濁音界腰部向左擴(kuò)大，呈梨形。體 征左房代償期聽(tīng)診-1. 特征性心尖區(qū)S1亢進(jìn) 2. 二尖瓣開(kāi)瓣音（緊隨S2之后、高調(diào)、清脆、短促、響亮） 3. 心尖部舒張中晚期隆隆樣（滾筒樣）雜音，局限，不傳導(dǎo)，左 側(cè)臥位增強(qiáng) 4. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂-收縮早期喀喇音 5. 肺底部可及濕啰音體 征二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌，其中任何一部分的器質(zhì)性損害或功

15、能失調(diào)，均可引起關(guān)閉不全。嚴(yán)重程度評(píng)估：1.最大返流面積/左房面積% 2.左房?jī)?nèi)最大反流束面積 輕度： 20% 60% 8cm2病因和病理病因瓣葉：風(fēng)濕性損害（1/3）、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病、先心； 瓣環(huán)擴(kuò)大：任何病因引起的左室增大或左心衰；腱索：先天性或獲得性；乳頭?。喝毖孕呐K病。 病理生理急性：（收縮期）血液反流左房+肺靜脈血流左房、左室容量、壓力驟升肺淤血、肺水腫肺動(dòng)脈高壓、右心衰慢性： 左室代償期：左室舒張末期容量增大、左室離心性肥厚 EF可正常。 左室衰竭期：左房、左室舒張末壓增高 左房擴(kuò)大肺淤血、肺水腫 右室衰竭期：肺動(dòng)脈高壓右室肥厚、擴(kuò)張衰竭 癥狀急性：輕度

16、- 勞力性呼吸困難；重度急性左心衰，肺水腫，心源性休克。慢性：左室代償期-無(wú)癥狀（10年）或輕度心悸左室衰竭期-疲勞、乏力、頭昏（心排量降低，外周供 血不 足） 呼吸困難（肺淤血） 心悸（心排量降低-代償性心率增快或并發(fā) 心律失常） 其他（相關(guān)疾病癥狀，嚴(yán)重左室、左房增 大引發(fā) 的壓迫癥狀）右心衰竭期體征急性：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型P2亢進(jìn)，?？杉癝4心尖區(qū)收縮期低調(diào)雜音心尖區(qū)S3和舒張期隆隆樣雜音（反流嚴(yán)重）體征 - 慢性左室代償期視診-心尖搏動(dòng)移向左下觸診-抬舉性搏動(dòng)扣診-心濁音界左移體 征 左室代償期聽(tīng)診1.心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音（3/6、粗糙、高調(diào)、往往掩蓋S1），可向左腋下傳導(dǎo)。2.心

17、尖部舒張中期雜音（舒張期血流速度和流量增加） 3.A2提前，P2亢進(jìn)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前）4.S3亢進(jìn)-中重度二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征左室衰竭期心尖區(qū)彌散性搏動(dòng)心尖區(qū)全收縮期雜音可減輕，而P2進(jìn)一步亢進(jìn)心尖區(qū)舒張期奔馬律兩肺基底細(xì)濕羅音右室衰竭期體 征 主動(dòng)脈瓣狹窄正常主動(dòng)脈瓣口面積3cm2輕度狹窄1.53.0cm2中度狹窄1.01.5cm2重度0.8cm2 病因風(fēng)濕性心臟病-單純累及主動(dòng)脈瓣者少見(jiàn)先天性發(fā)育異常-最常見(jiàn)為二瓣畸形（50%），發(fā)展緩慢老年退行性動(dòng)脈粥樣硬化性其他：感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成病理生理左室代償期：左室/主動(dòng)脈壓力階差增大（輕度 5-20，中度 20-50，重度50m

18、mHg）左室收縮負(fù)荷加重 向心性肥大心搏量正常失代償期：左室舒張末期容量增加室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化左心功能減退肺淤血肺動(dòng)脈高壓累及右心 病因和病理嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心肌缺血機(jī)制：1.心肌耗O2增加 2.心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少 3.心內(nèi)膜下冠脈受壓 4.冠脈灌注壓降低 癥狀、體征左室代償期可多年無(wú)癥狀，但尸解發(fā)現(xiàn)5%的主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)生猝死左室失代償期呼吸困難：勞力型陣發(fā)性夜間呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫心絞痛：常提示重度狹窄（瓣口面積3/6）、粗糙、高調(diào)、吹風(fēng)樣雜音，向兩側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)。體征左室失代償期心尖區(qū)2-3/6 收縮期吹風(fēng)樣雜音（左室擴(kuò)大-相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全）

19、心尖區(qū)S4奔馬律（左心功能不全）細(xì)遲脈（收縮壓和脈壓均下降）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因急性：感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、人工瓣膜置換術(shù)后慢性：風(fēng)濕性心臟?。?0%-80%）、感染性心內(nèi)膜炎，先天性畸形、類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、高血壓性心臟病、梅毒性主動(dòng)脈炎病理生理急性：左室容量負(fù)荷急劇增加急性擴(kuò)張受到限制 LVDEP明顯增高冠脈血流量降低、左心衰竭、急性肺水腫慢性代償期：左室容量負(fù)荷過(guò)重-舒張末壓增高-左室擴(kuò)張/心內(nèi)膜下缺血慢性失代償期：數(shù)年-收縮功能受損-肺淤血病因和病理 癥狀急性發(fā)病肺水腫有劇烈胸痛時(shí)提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能慢性代償期無(wú)明顯癥狀，代償期可長(zhǎng)達(dá)20-30年慢性失

20、代償期心絞痛-臥位多見(jiàn)，伴血壓升高、心率加快左心功能不全-肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭猝死-多由惡性心律失常引起充血性心力衰竭，病情發(fā)展迅速，不救治常在2-3年內(nèi)死亡體征急性主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，性質(zhì)由不同原發(fā)病因決定（主A與左心室壓差快速下降）雜音多限于舒張?jiān)缰衅?，心功能不全者雜音明顯減輕、消失Austin-Flint雜音心尖區(qū)S1減弱或消失，P2亢進(jìn)心功能不全時(shí)可產(chǎn)生病理性S3及舒張期奔馬律心功能不全時(shí)可出現(xiàn)交替脈體征慢性：左室代償期視診-心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣。觸診-心尖搏動(dòng)左下移位且增強(qiáng)、呈抬舉性?？墼\-心濁音界移向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形心。體 征左室代償期聽(tīng)診1. S1減弱

21、，A2減弱或消失。2. 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張?jiān)缙跐娝畼踊驀@氣樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾吸氣后可加重左室代償期聽(tīng)診3. Austin-Flint雜音：見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)低調(diào)、短促舒張中期隆隆樣雜音，收縮期前加重4. 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：見(jiàn)于重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，2-3/6，吹風(fēng)樣，噴射性（心搏量增多，擴(kuò)張已擴(kuò)大的主A）外周血管征：脈壓差增大-點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征左室失代償期除上述體征外，可有心尖區(qū)S3奔馬律體 征急性心力衰竭心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯下降或心室容量負(fù)荷加重而導(dǎo)致的急性心排血量減少。常見(jiàn)于急性心肌梗死、急性瓣膜功能不全和高血壓危象、慢性

22、心臟病病情惡化。急性左心衰多見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn)（肺栓塞、右室心梗）。病理生理： 心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或急性反流心排量 左室舒張末壓 肺靜脈壓 肺毛細(xì)血管壓 液體滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)肺水腫急性左心衰竭癥狀和體征 癥狀：急性肺水腫和心源性休克 發(fā)病期：呼吸短促、焦慮、皮膚蒼白、濕冷、心率增快 間質(zhì)內(nèi)肺水腫期：頻繁咳嗽、呼吸極度困難、肺部哮鳴音、細(xì)濕 羅音 肺泡內(nèi)水腫期：粉紅色泡沫痰、雙肺水泡音、哮鳴音 休克期：血壓下降、脈搏細(xì)速、冷汗淋漓、意識(shí)模糊 臨終期：呼吸、心律紊亂、瀕于死亡 體征： -S1減弱，HR快，交替脈、室性奔馬律、P2亢進(jìn) -肺部濕性啰音和哮鳴音風(fēng)心病常見(jiàn)護(hù)理診斷體溫過(guò)高：與風(fēng)濕

23、活動(dòng)和術(shù)后合并感染有關(guān)低效性呼吸：與缺氧有關(guān)或術(shù)后呼吸功能不全有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后、工作、生活和前途有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥：出血、感染、低心排、心力衰竭、心律失常、呼吸功能不全、急性腎衰、腦損傷等護(hù)理措施 病情觀察：注意風(fēng)濕是否活動(dòng)；定期測(cè)量生命體征；了解心臟體征的變化，特別注意脈短絀情況；并發(fā)癥的觀察。活動(dòng)與休息：心功能代償期，做力所能及的工作；隨心功能不全的程度制定合理的活動(dòng)與休息飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，心衰時(shí)給予低鹽飲食并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后出血：較常見(jiàn)。手術(shù)患者常規(guī)留置心包、縱膈引流管，妥善固定好各管，術(shù)后每小時(shí)以離心方向擠壓胸管，保持引流通暢，同時(shí)注意引

24、流液的量、性質(zhì)和顏色，如引流量連續(xù)3h大于5ml/kg.h且量不減少，顏色鮮紅，需及時(shí)通知醫(yī)生做好剖胸止血準(zhǔn)備工作。24h引流量少于100ml，顏色變淡，可考慮拔除胸管。 感染：胸骨裂開(kāi)與縱膈感染；感染性心內(nèi)膜炎；膿胸。低心排綜合癥：正常成人安靜心排血（CO)為46/min，如心臟系數(shù)CL則表示為2.54/minm，人們通常CO3L/min或CL2L/minm稱低心排血量。它不等于低心排綜合癥。低心排綜合癥是否發(fā)生，取決于心排血量與末梢循環(huán)必須量之間的關(guān)系。 低心排血量綜合癥，是指心排血量不能滿足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注不足所引起的一系列臨床綜合癥狀。心律失常：心律失常是心臟外科術(shù)后常見(jiàn)

25、并發(fā)癥之一，由于直接影響患者術(shù)后心功能和手術(shù)效果，必須密切觀察，及時(shí)正確處理，術(shù)后密切觀察心電圖ST段、T波等心律和心率的變化，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況和酸堿平衡。注意電解質(zhì)變化：換瓣術(shù)后要密切注意電解質(zhì)變化，特別是血鉀，當(dāng)尿多時(shí)不僅變化快，而且對(duì)心率、心律的影響極大。保持血鉀在4.55.0mmol/L之間。呼吸功能不全：早起呼吸機(jī)支持，脫機(jī)后，鼓勵(lì)病人多咳嗽，定期體療排痰，翻身叩背，防止肺不張等。班班交接時(shí)注意評(píng)估患者肺功能狀況。 急性腎功能損害及衰竭：主要是腎前性和腎性的原因，并以缺血引起的腎衰竭為主。腦損傷：以腦神經(jīng)損傷為主。病因：腦缺血缺氧、栓塞與梗死、顱內(nèi)出血。多器官功能衰竭用藥護(hù)理：

26、 抗凝藥物，不可隨意增減劑量。告知患者藥物作用和副作用，使其掌握服藥注意事項(xiàng)，并同時(shí)使患者及家屬對(duì)并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理有所了解，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效措施。注意觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、女病人月經(jīng)過(guò)多，皮膚廣泛青紫瘀斑等，如有上述情況應(yīng)及時(shí)減量或停藥，及時(shí)到醫(yī)院檢查。 對(duì)冠心病初步了解 概念 冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高 殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病 全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一部分冠心病的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(

27、coronary heart disease)，簡(jiǎn)稱冠心病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 冠脈解剖圖84左主干左旋支右冠左前降病因年齡性別高血壓肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病冠心病的危險(xiǎn)因素不能改變的因素 性別 年齡遺傳冠心病的臨床分型無(wú)癥狀性心肌缺血型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死 型主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（一）穩(wěn)定型心絞痛概念 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇

28、的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”減少 臨床表現(xiàn)癥狀部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時(shí)間 緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)： 主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng) 體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過(guò)速休克誘因特點(diǎn) 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸

29、消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。 休息或含服硝酸甘油可緩解。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris， 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血 性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動(dòng)脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖外膜外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜

30、臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina )；由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。嚴(yán)重程度分級(jí) 病 情 ST段持續(xù)時(shí)間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移1mm（靜息時(shí)）20min就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛 下移1mm（發(fā)作時(shí)）20min 新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重 下移1mm（發(fā)作時(shí)）20mi

31、n高 中低急性冠狀動(dòng)脈綜合征acute coronary syndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 包括：ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血 不穩(wěn)定粥樣斑塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在局部激活聚集 紅色血栓血管痙攣纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層112護(hù) 理 措 施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3

32、心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 5113（一）一般護(hù)理 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時(shí)吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。 114（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。115（三）用藥護(hù)理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。116（四）心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采

33、取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 117護(hù)理評(píng)價(jià)病人心前區(qū)疼痛是否緩解參與制定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。心肌梗死定義心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。病因與發(fā)病機(jī)制病 理冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 臨床表現(xiàn)癥狀

34、體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。 并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂:少見(jiàn) 栓塞 心室壁瘤：局部有反常運(yùn)動(dòng)，ST段持續(xù)性抬高 心肌梗死后綜合征 護(hù)理措施疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) （1）飲食：起病后412小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，

35、以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 （2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。 （3）給氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。（5）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。（6）溶栓治療的護(hù)理 1）禁忌癥：腦血管病病史活動(dòng)性出血和出血傾向嚴(yán)重而未控制的高血壓近期大手術(shù)或外傷史等。 2）溶栓前先檢查血常規(guī)出凝血時(shí)間和血型。 3）迅速建立

36、靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚黏膜出血血尿便血咯血顱內(nèi)出血等。 4）溶栓療效觀察：可根據(jù)以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動(dòng)脈造影可直接判斷冠脈是否再通。1292.活動(dòng)無(wú)耐力 （1）評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：如病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯疼痛，安靜時(shí)心率低于100次/分，無(wú)嚴(yán)重心率失常心率衰竭和心源性休克，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 （2）解釋合理活動(dòng)的重要性：向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循

37、序漸進(jìn)的過(guò)程，不可操之過(guò)急也不可因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。目前主張?jiān)缙诨顒?dòng)，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。 （3）制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：急性期24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定24h后可允許病人坐床邊輪椅，57天后病室內(nèi)或走廊外行走。 （4）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：以不引起任何不適為度，心率增加1020次/分為正常反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量。3.有便秘的危險(xiǎn) （1）評(píng)估排便情況：排便的次數(shù)性狀及排便難易程度，有無(wú)便秘等。 （2）指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，增加富含纖維素食物的攝入，腹部按摩等。矚病人勿用力排便，便秘時(shí)避免用硫酸鎂導(dǎo)瀉，易致電解質(zhì)紊亂。4.潛在并發(fā)癥：心律失常 急性期要嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)

38、現(xiàn)心率及心律的變化，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 急性心梗病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難咳嗽咳痰低血壓心率加快肺部有無(wú)濕羅音。避免情緒激動(dòng)飽餐用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。主動(dòng)脈夾層的概述主動(dòng)脈夾層（aortic dissection AD）指主動(dòng)脈壁中層撕裂、分離，使主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，是與人類主動(dòng)脈有關(guān)的最常見(jiàn)的死亡原因。ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissect

39、ionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制1主動(dòng)脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位 主動(dòng)脈夾層的易患因素高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化text1內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄text3主動(dòng)脈中層病變text2妊娠主動(dòng)脈炎創(chuàng)傷text4text1主動(dòng)脈夾層的分型-11、De Bakey 分型： 是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見(jiàn)。De Bakey II 型： 內(nèi)膜破口位于升