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1、工傷職工勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）表被鑒定人姓 名性別出生年月照片身份證號(hào)碼聯(lián)系電話通訊地址及郵編申請(qǐng)人姓名或名稱與被鑒定人的關(guān)系通訊地址及郵編聯(lián)系電話用人單位單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話通訊地址及郵編工傷認(rèn)定部位工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)工傷受傷時(shí)間申請(qǐng)鑒定、確認(rèn)時(shí)治療狀況治 愈（ ） 停工留薪期滿（ ）傷情相對(duì)穩(wěn)定（ ）主要受傷和治療經(jīng)過(guò)或職業(yè)病史申請(qǐng)事項(xiàng)1、喪失勞動(dòng)能力程度鑒定（ ） 2、疾病與工傷關(guān)聯(lián)的確認(rèn)（ ）3、配置輔助器具的確認(rèn) （ ） 4、停工留薪期的確認(rèn) （ ）5、委托鑒定（ ） 6、復(fù)查鑒定（ ）申請(qǐng)人： 二0一 年 月 日提供材料1、工傷認(rèn)定決定書(shū)復(fù)印件；2、身份證復(fù)印件；3、一寸相片1張；

2、4、出院證、病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院鮮章），X光片及報(bào)告單等；5、未參保者繳費(fèi)存根（行政審批大廳）；醫(yī)療工傷保險(xiǎn)中心審核意見(jiàn)工傷編號(hào)： ，已于 年 月 日參加工傷保險(xiǎn)。 審核人： 審核日期： 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理意見(jiàn)二0一 年 月 日檢查情況 二0一 年 月 日專家組醫(yī)療診斷結(jié)論意見(jiàn)根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)（GB T161802006）標(biāo)準(zhǔn)，被鑒定人傷情符合第 級(jí)第 款 項(xiàng)， 建議評(píng)為 級(jí) 二0一 年 月 日專家組簽名姓 名職 稱單 位勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定確認(rèn)結(jié)論被鑒定人工傷部位符合勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)（GB T161802006）標(biāo)準(zhǔn)第 級(jí)第 款 項(xiàng)， 鑒

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