治療張錫純的疼痛研究

1、治療張錫純的疼痛研究講 座 提 綱張錫純生平簡介4種治療思想貢獻(xiàn)腦充血治療思想肝氣虛理論大氣下陷理論伏邪溫病治療思想張氏學(xué)術(shù)思想值得研究的內(nèi)容 張錫純生平簡介 張錫純,字壽甫，生于清咸豐十年(1860-1933),享年73歲。河北省鹽山縣祖籍山東諸城。與江蘇陸晉笙、楊如侯,廣東劉蔚楚同負(fù)盛名,為醫(yī)林四大家。又與慈溪張生甫、嘉定張山雷為名醫(yī)三張。晚年隱居天津,以著述課徒娛老。著述多散佚,行于世者有醫(yī)學(xué)衷中參西錄二十九卷,種菊軒詩草一卷。伏邪溫病治療思想對伏邪外發(fā)機(jī)制的認(rèn)識 論“伏邪”之為病,不可避免地要討論邪伏和外發(fā)的機(jī)制問題。歷代醫(yī)家論述頗多。張錫純的見解最為合理、透徹,參西錄曰:“是以寒氣之

2、中人也,其重者即時成病,即冬令之傷寒也。其輕者微受寒侵,不能即病,由皮膚內(nèi)侵,潛伏于三焦脂膜之中,阻塞氣化之升降流通,既能暗生內(nèi)熱,迨至內(nèi)熱積而益深,又兼春回陽生能發(fā)其熱,或更薄受外感以激發(fā)其熱,是以其熱自內(nèi)暴發(fā)而成溫病,即后世方書所謂伏氣成溫也?！?伏邪侵入人體后是否發(fā)病,決定于正邪兩方面因素，結(jié)果有不病、即病、邪氣隱伏過時而發(fā)或不發(fā)三種可能。張氏指出發(fā)病機(jī)制為邪伏三焦,導(dǎo)致三焦氣機(jī)阻滯,郁久生熱,至春回陽生引發(fā)郁熱,或微感外邪激發(fā)伏熱,發(fā)為溫病。治療特色1：伏溫初發(fā),清透滋并用 張氏認(rèn)為, 先有伏氣,又薄受外感之溫病,宜以辛涼發(fā)汗,更以清熱藥佐之；伏邪溫病內(nèi)有蘊(yùn)熱,且又必兼有陰虛, 故清熱

3、不忘透邪養(yǎng)陰；若因春陽萌動而引發(fā)內(nèi)熱，則于大隊寒涼之品與輕清宣散之品配伍,自能逐內(nèi)蘊(yùn)之熱外達(dá)；若伏氣從三焦脂膜乘腎臟之虛損而竄入少陰,證見精神短少,喜偃臥,昏昏似睡,舌皮干,毫無苔,小便短赤,發(fā)在春令即為少陰溫病，張氏恒用白虎加人參湯,以生地易知母,生懷山藥代粳米,更先用鮮白茅根三兩煎湯以之代水煎藥, 每飲一次調(diào)入生雞子黃一枚,以清郁熱滋腎陰。由此可見,張氏治療伏氣溫病初起,清透滋并用,已為后世治療伏氣春溫創(chuàng)立了示范。 治療特色2：不拘于“四禁”,活用白虎 關(guān)于白虎湯的用法,后世皆遵張仲景之明訓(xùn),用于陽明經(jīng)證,其典型癥狀為“四大”,即大熱、大渴、大汗、脈洪大。四者具備,固然用之無疑,但臨床如此

4、典型者寡,因而吳鞠通有白虎湯四禁,示人以規(guī)矩。張氏評曰:“吳氏謂脈浮弦而細(xì)者禁用白虎,此誠不可用也。至其為脈沉者、汗不出者、不渴者皆禁用白虎則非是?！睋?jù)張氏經(jīng)驗, 邪氣深陷,氣分素有傷損,不能托邪外出,治以白虎加人參湯,其脈之沉者即起,而有力者亦轉(zhuǎn)為正常。其脈沉而微細(xì),為少陰腎虛,伏氣化熱,內(nèi)蘊(yùn)實熱,亦可用白虎加人參,鮮白茅根二三兩。其汗不出者,為內(nèi)蘊(yùn)實熱不達(dá),正可助以白虎湯以宣布其熱外透。腦充血地治療思想病理認(rèn)識 張氏對腦充血闡述甚詳,指出腦充血在發(fā)病前數(shù)日或數(shù)年便有征兆,其脈必弦硬而長,或寸盛尺虛,或大于常脈數(shù)倍,毫無緩和之象;其頭目時常眩暈或覺腦中昏憒,或耳聾目脹,常健忘,自覺臟腑中有氣

5、上沖,或噫氣便秘,自覺胸中發(fā)熱,煩躁不安,或半身似有麻木不遂,行動腳踏不穩(wěn),時欲眩仆等。張氏認(rèn)為,有以上一二種征象,即可診為腦充血之先兆,應(yīng)先期預(yù)防,早發(fā)現(xiàn),早治療。腦充血主要表現(xiàn)為氣血上逆之征候。張錫純特創(chuàng)“引氣血下行”之法為主,以平肝降逆,輔以活血之品治之。治療特色1：鎮(zhèn)肝降胃安沖,引血下行 張氏重用生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龍齒、生石決明、生石膏、生珍珠母等介石類藥物,以平肝、鎮(zhèn)逆、降沖、引血下行。張山雷說:“斯?jié)撽枮榧币紙D,潛陽之法,莫如介類為第一良藥”。二張之論頗為合拍。張錫純在其42方中生赭石應(yīng)用41次(以下均為42張方中所見次數(shù)),生龍骨、生牡蠣各24次,生石決明6次,龜板5

6、次,生石膏、生龍齒、生珍珠母各用3次,懷牛膝37次。治療特色2：輔以清火柔肝,滋腎補(bǔ)陰 張氏認(rèn)為肝陽亢盛之原因在于肝、腎之陰虧?！坝袝r保養(yǎng)失宜,下焦陰分虧損,不能維系上焦陽分,則陽氣脫而上奔,以兼腎水不能濡潤肝木,則肝風(fēng)煽動,痰涎上壅,而猝然昏倒,僵直如尸矣”。所以在其所制諸方中不忘清火、柔肝、滋腎之品,這類藥有龍膽草、白芍、生地、玄參、生懷山藥、柏子仁、天冬、山萸肉、天花粉、沙參、枸杞子。治療特色3：不可輕用補(bǔ)陽還五湯 張錫純生活的年代在王清任之后,當(dāng)時醫(yī)林改錯中的補(bǔ)陽還五湯方已廣為流傳,該方治療中風(fēng)病之氣虛血瘀證療效奇佳,但是,王氏在其書中未明言舌脈及虛實,引起許多誤用。該方中以黃芪四兩為

7、主藥,峻補(bǔ)氣分,必須以氣虛血瘀、脈虛無力者為適應(yīng)癥,而腦充血證本是肝膽火盛、氣血上沖所致,以補(bǔ)氣之藥治氣血上沖之病,其危立現(xiàn)。張氏書中載有誤用病案數(shù)則,皆屬此類。張氏不唯中風(fēng)病初期不用此類藥,既使后期見虛證用此類藥亦十分謹(jǐn)慎,而以赭石、牛膝監(jiān)制之以防其升;用花粉調(diào)劑之以防其生熱。可見,辨證乃中醫(yī)不易之法門,若期以一不變之方治變化之病,則失之矣。治療特色4：關(guān)于活血法 張氏治療本病亦用活血法,在活血藥的選用上有乳香、沒藥、土鱉蟲、馬錢子、地龍、三七、大黃。張氏曾引友人朱缽文之言:“腦充血證,宜于引血下行藥中加破血之藥以治之”。這里“破血”之法,深有道理,因此時或腦中有離經(jīng)之血,或腦中脈絡(luò)血瘀,均

8、可導(dǎo)致津液外滲,化水、生痰、生毒,毒害腦髓,進(jìn)而傷及元神,變證百出。故治療此病之關(guān)鍵在于速去瘀血,破血之法為首選?？上埵弦环矫嬲J(rèn)為大黃為“降血兼能破血最有力之藥”,一方面提出“服過(鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯)數(shù)劑之后,再于方中加桃仁、紅花、三七,諸藥以化其腦中瘀血”。水蛭為破血佳品,張氏在治療此病時并未應(yīng)用,對地龍、土鱉蟲等極具破血之力的藥也未加推薦,并且不提倡早期應(yīng)用破血化瘀藥,這是張氏治療本病的不足。借鑒學(xué)習(xí)張氏其清火、平肝、降逆、引血下行之法,而補(bǔ)充其用破血化瘀藥之不足才是比較完善的治療原則。肝氣虛理論肝主氣化為其理論基礎(chǔ) 肝職司疏泄、主藏血、主筋,內(nèi)寄相火而體陰用陽;在病理上則多見氣機(jī)郁結(jié)或上逆、

9、橫逆,具有易生風(fēng)動火的特點。張氏提出肝主氣化,其立論獨特,他不僅認(rèn)為關(guān)系人之一身最緊要者是氣化,而且關(guān)系氣化之最重要者又是肝臟。肝在機(jī)體主持氣化, 是氣機(jī)正常升降出入運動的關(guān)鍵,氣機(jī)條暢則使氣血生化不息,陰陽協(xié)調(diào)。張氏認(rèn)為肝主氣化,一是通過升發(fā)元氣,形成大氣而作用于全身的。二是通過疏泄氣機(jī),交通心腎,溝通先、后天而實現(xiàn)主持全身氣化的功能。三是肝主氣化依賴脾胃相助。張氏謂:“肝膽之用,實能與脾胃相助為理。”據(jù)此他提出“實脾即為理肝”之觀點。治療特色1：肝氣虛寒,宜當(dāng)溫補(bǔ) 臨床上既有肝腎陰虛者,亦有肝氣虛寒者,其診斷要點在左脈微弱或沉遲,證見飲食減少、羸瘦,或脅部、腰腿及四肢作疼,或小便難,或有寒

10、熱等。病機(jī)為肝氣虛,肝陽不振,氣機(jī)不得暢達(dá)之故。法宜溫補(bǔ)肝氣,補(bǔ)中寓通。對于補(bǔ)肝之法,多有爭議。而張錫純以為肝陽不振,肝氣郁而不陷,皆為肝虛之證。張曰:“肝氣壯旺上達(dá),自不下郁而作疼。至其小便亦通利者,因腎為二便之關(guān),肝氣既旺,自能為腎行氣也?！敝赜命S芪而補(bǔ)肝,少佐理氣或溫通之品,其補(bǔ)肝氣、振肝陽、救肝脫之法堪稱匠心獨具。治療特色2：肝主脫證,法宜酸斂 從來脫證皆重在脾腎,脾腎陽衰則陽脫,腎陰竭則陰脫,脾虛極而氣脫。張氏獨重在肝曰:“凡人元氣之脫,皆脫在肝?！备魏我灾髅?:“人之臟腑,惟肝主疏泄,人之元氣將脫者,恒因肝臟疏泄太過”,“人虛極者,其肝風(fēng)必先動,肝風(fēng)動,即元氣欲脫之兆也”。肝之疏泄

11、太過,元氣不藏,故而外越而為脫。其證多表現(xiàn)為大汗不止,或少止復(fù)汗寒熱往來,甚則目睛上竄、怔忡,或氣短不足以息,或兼喘促、脈微細(xì)或欲絕等。因此,對于脫證的治療張氏主張從肝論治,“宜重用斂肝之品,使肝木疏泄,即能杜塞元氣將脫之路”,重用萸肉以收斂之,則其疏泄之機(jī)關(guān)可使之頓停,即元氣可以不脫,斂肝即所以補(bǔ)肝。張氏立來復(fù)湯,重用山萸肉,其用斂肝之藥,頗有創(chuàng)見。大劑山萸凈肉既能斂汗,又善補(bǔ)肝,且斂正氣而不斂邪氣,與他酸斂之藥不同,是以肝虛極而元氣將脫者服之最效。根據(jù)肝主氣化、肝主脫證之理,張氏在臨證中凡對虛證,特別是虛極欲脫者,都先從肝論治。個人看法 “肝氣虛”為張氏提出的一個獨特理論。任何理論都應(yīng)辨證

12、分析,分清主次而不能絕對化。我認(rèn)為對于肝的論治仍要以中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為出發(fā)點,而其中肝氣郁結(jié)肝陽上亢、肝陰不足仍為臨證時主要病機(jī)特點,亦要因人、因時、因地治宜,“肝氣虛”只是作為對肝臟病機(jī)認(rèn)識上的一個有益補(bǔ)充,對于常規(guī)用藥無效的病證,它為我們臨證開拓了新的思路。大氣下陷理論關(guān)于大氣下陷證 張氏的“大氣下陷”理論體系來源于內(nèi)經(jīng),并受金匱要略、醫(yī)門法律等書影響,在此基礎(chǔ)上根據(jù)自己的臨證體會而創(chuàng)立的。前者有“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”之語,后者謂“五臟六腑,大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息,必賴胸中大氣,斡旋其間”。張氏始知“胸中所積之氣,當(dāng)名大氣”。張氏從二者的產(chǎn)生、功能上分析認(rèn)為大氣即為內(nèi)經(jīng)所言之宗氣。首次明確提

13、出“大氣下陷”。張氏從內(nèi)經(jīng)中“大氣入于臟腑者,不病而猝死”,感悟到“入臟腑”即是指入“膈下臟腑”,即有下陷之意。大氣的生理作用 張氏認(rèn)為大氣以元氣為本,以水谷之氣為養(yǎng),以胸中之氣為宅;充滿胸中,具有撐持全身、包舉肺外、司呼吸樞機(jī)之功。并認(rèn)為其不但為后天諸氣的綱領(lǐng),而且還為全身血脈之綱領(lǐng)。大氣下陷產(chǎn)生的常見病因 力小任重,或枵腹力作,或病后氣力未復(fù)勤于勞作,或瀉泄日久,或素有咳喘,或服破氣藥太過,或恐驚過度,或外感風(fēng)寒,溫?zé)崛站貌唤?或氣虛自陷。大氣下陷臨床表現(xiàn)及主癥 氣短不足息,或努力呼吸似喘,或氣息將停,危在頃刻。脈象:寸口六部脈沉遲微弱,右寸部尤甚;甚則六脈不至,或參伍不調(diào);或不覺其動。兼證:或往來寒熱,或咽干作渴,或胸悶怔忡,或神昏健忘等。鑒別診斷 因可伴有氣短,故應(yīng)與寒飲結(jié)胸相鑒別; 因可伴喘促，故應(yīng)與氣逆作喘相鑒別; 另外，還應(yīng)與金元醫(yī)家李東垣提出的“中氣下陷”相鑒別。治療主方 升陷湯：生黃芪18,知母9,柴胡4.5,桔梗4.5,升麻4.5。方中以黃芪為君藥,取其善補(bǔ)氣,