全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸膝裝置并發(fā)癥分析

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸膝裝置并發(fā)癥分析 作者：尚延春，陳海龍，王戰(zhàn)朝 【摘要】 目的探討分析全膝關(guān)節(jié)表面假體置換術(shù)后伸膝裝置并發(fā)癥，并提出防治措施。方法1998年5月以來統(tǒng)計(jì)全膝關(guān)節(jié)表面假體置換術(shù)后伸膝裝置并發(fā)癥26例，并將各并發(fā)癥分別進(jìn)行分析。結(jié)果髕股關(guān)節(jié)疼痛13例，髕骨骨折2例，術(shù)中髕韌帶下止點(diǎn)部分撕脫1例，術(shù)中髕骨彈響8例，術(shù)后1個(gè)月后出現(xiàn)髕骨彈響3例，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良6例（上述各病例之間有重疊現(xiàn)象）。結(jié)論伸膝裝置并發(fā)癥的發(fā)生與下肢旋轉(zhuǎn)對線不良、髕骨軌跡處理不當(dāng)以及股四頭肌腱后方軟組織結(jié)節(jié)形成等因素有關(guān)，術(shù)中需要提前進(jìn)行預(yù)防。 【關(guān)鍵詞】 臨床分析； 并發(fā)癥； 伸膝裝置； 全膝關(guān)節(jié)置換 全膝

2、關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸膝裝置的并發(fā)癥并不多見，它們既可以發(fā)生于術(shù)中，也可以發(fā)生于術(shù)后，但是處理起來相對較為困難，現(xiàn)將本院自1998年5月以來門診以及病房所見全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸膝裝置并發(fā)癥的情況報(bào)告如下，并提出相應(yīng)的預(yù)防以及治療措施。 1 臨床資料 自1998年5月至今，總共收集全膝關(guān)節(jié)表面假體置換術(shù)后出現(xiàn)伸膝裝置并發(fā)癥病例26例，其中門診18例，住院病例8例；男7例，女19例；老年性骨性關(guān)節(jié)炎21例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，褐黃尿病性骨性關(guān)節(jié)炎1例。應(yīng)用后交叉韌帶保留型假體3例（均為國產(chǎn)京航牌），后穩(wěn)定型假體19例（DepuyPFC 10例，DepuyPFC RP 4例，Nexg

3、enLPS Flex 3例，國產(chǎn)愛康2例），后交叉韌帶犧牲型假體3例（均為LCSCS假體）。 2 結(jié)果 術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方疼痛13例，髕骨骨折2例（均為術(shù)后跌傷所致），術(shù)中髕韌帶下止點(diǎn)撕脫1例（部分撕脫），股四頭肌腱下止點(diǎn)撕脫0例，術(shù)中髕骨彈響8例，術(shù)后1個(gè)月后出現(xiàn)髕骨彈響3例，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良6例（上述各病例之間有重疊現(xiàn)象）。 3 討論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸膝裝置并發(fā)癥包括前膝疼痛、髕骨不穩(wěn)、骨折、伸膝裝置斷裂等等。有些并發(fā)癥并不常見，但是一旦發(fā)生，處理起來相對困難。因此正確預(yù)防以及早期的處理才是治療的關(guān)鍵。 3.1 髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡問題 髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不好，除了少部分是由于本身髕股關(guān)節(jié)外側(cè)半脫位

4、引起的以外，大部分是由于假體旋轉(zhuǎn)對位排列不齊引起。為取得良好的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡以及正常的矩形的屈曲關(guān)節(jié)間隙，股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)要求有輕度的外旋。利用后髁連線定位旋轉(zhuǎn)到關(guān)節(jié)假體要求與后髁連線呈3的外旋，或者平行于髁上間連線、或者垂直于LeoWhiteside線，但是這些都是根據(jù)高加索人種解剖進(jìn)行的測量而定的。高加索人種正常脛骨平臺內(nèi)翻3，日本Akagi采用CT測量66例111側(cè)有關(guān)節(jié)炎的膝，發(fā)現(xiàn)日本人股骨外旋大于3，平均為46，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科關(guān)節(jié)組的鄧委文1教授通過研究證實(shí)中國男性的平均脛骨平臺內(nèi)翻為：（5.42.5）；女性為：（4.92.3）。長征醫(yī)院的陶坤等2測量正常國人的平均脛骨平臺面切線為4

5、.06，雙側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端切線的夾角為5.00，均明顯大于國外的參考值。因此，按照國外標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行的股骨外旋截骨（事實(shí)上，大部分假體公司僅有單一后髁連線外旋3的模板）容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。強(qiáng)生LCS的外旋定位是依靠關(guān)節(jié)間隙定位方法來進(jìn)行的，因此，不存在股骨外旋截骨角度不夠的問題，其術(shù)后髕骨軌跡不良的病例大大減少（圖1、2）。另外髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不好還與脛骨平臺的旋轉(zhuǎn)排列不齊有關(guān)，現(xiàn)在，市場上應(yīng)用脛骨平臺假體大部分是不分左右側(cè)的，而正常脛骨平臺解剖并非對稱性的。如果在安置假體時(shí)完全覆蓋平臺，那么平臺假體就內(nèi)旋了20左右，事實(shí)上已經(jīng)增大了Q角，故而引起了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（圖3、4）。因此在手術(shù)中建議股骨外旋截

6、骨時(shí)采取后髁連線、髁上間連線、LeoWhiteside線與關(guān)節(jié)間隙定位法綜合參考定位。同時(shí)脛骨假體安置的時(shí)候嚴(yán)格依照脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3與后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)連線作為平臺假體的旋轉(zhuǎn)軸線。這樣，才能盡可能減少髕脛關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的機(jī)會。對于行髕骨表面假體置換的病列，髕骨假體置換過程中盡可能內(nèi)置髕骨，以利于良好的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡（圖5）。圖1LCS（略）圖2DepuyPFC（略）圖3錯(cuò)誤的旋轉(zhuǎn)排列（略）圖4正確的旋轉(zhuǎn)排列（略）圖5髕骨假體內(nèi)置（略）3.2 髕骨骨折的問題 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髕骨骨折也是一個(gè)棘手的問題。而髕骨骨折幾乎均發(fā)生于進(jìn)行髕骨置換的病例。根據(jù)測量，髕骨的實(shí)體厚度一般為2530 mm，而中國人

7、的髕骨厚度還要更小一點(diǎn)，只有（21.840.16）mm。正常要求髕骨截骨完畢后所遺留的厚度要不低于15 mm，但是根據(jù)等量截骨的原則，中國人很難達(dá)到這一點(diǎn)，因此，有些術(shù)者就以犧牲髕骨的厚度作為解決方案，這樣所帶來的代價(jià)就是容易產(chǎn)生髕骨的骨折。髕骨骨折產(chǎn)生的因素，還可以與髕骨的缺血壞死有關(guān)，為了活動(dòng)良好的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，有些外科醫(yī)師喜歡常規(guī)進(jìn)行髕骨外側(cè)滑膜以及支持帶的松解，這樣就破壞了髕骨的血運(yùn)，造成髕骨的缺血狀態(tài)，而容易發(fā)生髕骨的骨折。事實(shí)上，在股骨髁以及在脛骨平臺假體的旋轉(zhuǎn)排列良好的情況下，一般都能有較好的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，很少再需要進(jìn)行外側(cè)的松解，尤其是現(xiàn)在的假體大部分都是髕骨友好型的假體，需要

8、外側(cè)支持帶松解的病例數(shù)已經(jīng)降低至最低。此外，文獻(xiàn)報(bào)道，髕骨骨折的易發(fā)因素與本身的骨質(zhì)疏松以及骨水泥的產(chǎn)熱導(dǎo)致局部骨壞死等因素有關(guān)。 術(shù)后骨折Insall等3將其分為3型：型骨折無移位，假體穩(wěn)定；a型骨折移位，無粉碎骨折，假體穩(wěn)定；b骨折移位，粉碎骨折、假體穩(wěn)定；型骨折移位或不移位，假體松動(dòng)。并認(rèn)為型骨折不需要手術(shù)治療，型骨折需要手法復(fù)位只保留假體的固定，型骨折需要進(jìn)行翻修。 3.3 髕韌帶撕脫的問題 髕韌帶的撕裂更容易出現(xiàn)在手術(shù)中，尤其是在髕骨外翻困難而進(jìn)行強(qiáng)力翻轉(zhuǎn)的時(shí)候。預(yù)防的辦法建議對于翻轉(zhuǎn)以及伸直僵硬的病例于脛骨結(jié)節(jié)部位預(yù)防性應(yīng)用克氏針固定，或者直接進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)截骨來進(jìn)行，股四頭肌VY成

9、型、股直肌腱切開等技術(shù)，來預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生髕韌帶下止點(diǎn)的撕脫，即需要手術(shù)給予固定，對于骨膜下撕脫病例，建立采用錨釘給予局部固定，如果固定可靠的話，甚至術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃也不受影響。但是對于馬尾狀撕裂或者是髕韌帶體部的斷裂，處理起來相對較為困難，有時(shí)甚至需要應(yīng)用肌腱移位來修復(fù)該損傷，即使這樣，術(shù)后療效也不算理想。 3.4 髕股關(guān)節(jié)的彈響問題 通過本組觀察，發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)的彈響主要有兩種情況。第一種情況是發(fā)生在髕股關(guān)節(jié)的彈響，一般發(fā)生于未行髕骨表面置換的病例。手術(shù)期間即可通過牽拉股四頭肌腱引出。分析原因主要是由于股骨假體髁間溝位置偏寬，而髕骨中央嵴部位在屈伸接近伸直過程中與髁間溝上緣相互

10、接觸撞擊，導(dǎo)致該彈響的發(fā)生。尤其是對于髕骨左右徑較窄的情況下更容易發(fā)生。處理的辦法是通過修整髕骨，使之與股骨髁間溝接觸部位變得更加平滑，減少該情況的發(fā)生。另外一種情況好發(fā)于術(shù)后1個(gè)月以后，病因是由于髕骨周圍的滑膜和假體之間的軟組織撞擊形成的（圖7），David等4認(rèn)為髕骨彈響是因?yàn)轶x骨以上的滑膜組織在股四頭肌肌腱與髕骨上極形成結(jié)節(jié)，在行走時(shí)從屈曲3045到完全伸直過程中纖維結(jié)節(jié)彈出髁間滑車而造成響聲，有時(shí)可伴有疼痛。過于狹窄的髕骨軌道，突出的髁間滑車，過小的髕骨假體，滑膜切除不徹底都有可能導(dǎo)致彈響綜合征。盡管在第2代后穩(wěn)定假體設(shè)計(jì)從滑車至股骨假體的前翼有平緩的過度，但髕骨彈響綜合征仍然存在。對

11、于后交叉韌帶保留型假體，由于其假體髁間窩的位置偏高，因而彈響的機(jī)會相對于后穩(wěn)定型假體更多。預(yù)防的辦法為術(shù)中預(yù)防性清理股四頭肌腱后側(cè)軟組織，減少該情況的發(fā)生。對于已經(jīng)發(fā)生的該類型彈響，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行纖維組織結(jié)節(jié)清理是一較為理想的辦法，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、感染機(jī)會少以及復(fù)發(fā)幾率低等優(yōu)點(diǎn)。 圖6髕骨骨折（略）圖7股四頭肌腱后方的軟組織結(jié)節(jié)（略）3.5 髕股關(guān)節(jié)的疼痛問題 作者常規(guī)在修整完髕骨周圍骨贅后，對于髕骨周圍的軟組織深層進(jìn)行電凝，以破壞支配髕骨感覺神經(jīng)纖維，來減少疼痛的發(fā)生。國內(nèi)也有醫(yī)者5愿意采用上述方法來進(jìn)行髕骨的處理。此外，假體旋轉(zhuǎn)力線不良會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不良，這種膝不存在假體松動(dòng)、感染和

12、機(jī)械軸線不良，但會造成髕股關(guān)節(jié)痛、無力等不適，晚期導(dǎo)致手術(shù)失敗和翻修。更換髕骨假體的病例，髕股關(guān)節(jié)疼痛的情況相對減少，但是，由于髕骨假體在屈伸膝的過程中難以消除不良的應(yīng)力影響，因此是否更換髕骨尚存在爭議?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Yang WM,Zhu YH.Alignment of the lower extremity in Chinese adultsJ.J Bone Joint Surg Am，2000，82：16031608.2 陶坤，吳海山，儲小兵，等.國人脛骨平臺內(nèi)翻角的測量及其臨床意義J.中國矯形外科雜志，2003，14：434436.3 Jone Insall N,Norman Scott W.Surgury of the kneeM.Third edition.Pennsylvania America:Churchill Living Stone，2001，1825.4 Davi