第四章檢驗項目的臨床效能評價ppt課件

1、 第四章 檢驗工程的臨床效能評價李 山 第四章 檢驗工程的臨床效能評價第一節(jié) 檢驗工程臨床效能評價內(nèi)容和意義第二節(jié) 檢驗工程臨床效能評價的研討設(shè)計第三節(jié) 檢驗工程臨床效能評價方法第四節(jié) 提高檢驗工程效率的方法 對一個檢驗工程特別是新引進(jìn)的檢驗工程在臨床運用時，除方法學(xué)的評價外，還需從臨床運用價值進(jìn)展評價，即對該檢驗工程在臨床診斷和治療決策中能起多大的作用進(jìn)展評價。 當(dāng)預(yù)備在本單位開展此檢驗工程時，尚需進(jìn)展適用性評價，即此項實驗?zāi)芊襁m用于本單位及有無條件或有無必要開展此工程檢查。第一節(jié) 檢驗工程臨床效能評價內(nèi)容和意義第一節(jié) 檢驗工程臨床效能評價的內(nèi)容和意義一、檢驗工程臨床效能評價的意義二、檢驗工

2、程臨床運用證據(jù)評價原那么一、檢驗工程臨床效能評價的意義方法學(xué)評價是了解檢驗工程其技術(shù)性能，保證方法準(zhǔn)確可靠必需了解該工程的臨床運用效能了解其對疾病的診斷和治療的影響和價值選擇合理、可靠、有效的臨床檢驗工程正確判別檢驗結(jié)果對于某疾病診斷的奉獻(xiàn)大小，從而確定和執(zhí)行合理的醫(yī)療決策 前往節(jié)目錄 二、檢驗工程臨床運用證據(jù)評價原那么任何一個檢驗工程用于臨床之前都必需經(jīng)過科學(xué)的評價方法學(xué)評價及臨床運用價值評價兩個方面遵照循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)原那么循證醫(yī)學(xué)的原那么在檢驗醫(yī)學(xué)中的運用，產(chǎn)生了循證檢驗醫(yī)學(xué)(evidence-based laboratory medic

3、int,EBLM)二、檢驗工程臨床運用證據(jù)評價原那么循證檢驗醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的臨床運用資料和閱歷的根底上,研討檢驗工程的臨床運用價值為臨床診斷、療效察看、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最適用、最經(jīng)濟(jì)的檢驗工程及最合理的組合一真實性的評價1被評價的實驗和規(guī)范診斷法進(jìn)展盲法對比研討規(guī)范診斷法是指對某疾病診斷最可靠的方法，通常又稱“金規(guī)范只需用規(guī)范診斷法才干正確的診斷患者能否患有某病或不患有某病，也只需這樣，才干正確評價某一實驗的臨床價值一真實性的評價1被評價實驗和規(guī)范診斷法進(jìn)展盲法對比研討“金規(guī)范通常指的是病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織檢查、尸檢、特殊影像檢查、長期隨訪結(jié)果、臨床專家共同制定被公認(rèn)的最新

4、診斷規(guī)范檢驗方法，即使是公認(rèn)的參考方法，在臨床運用評價時，不要簡單看作為“金規(guī)范，務(wù)必留意與規(guī)范診斷法進(jìn)展比對，為防止產(chǎn)生的偏倚，必需采用盲法一真實性的評價2研討對象的選擇恰當(dāng)首先是病例組，必需明確診斷，各型病例 早期、中期、晚期病例 治療前、治療后的病例 典型及不典型病例如選擇偏倚，必然產(chǎn)生不正確的結(jié)論，如腫瘤標(biāo)志物的檢測，僅選用住院晚期患者，診斷敏感度必定估計偏高一真實性的評價2研討對象的選擇恰當(dāng)對照組一定要選經(jīng)規(guī)范診斷法診斷為無該病患者選擇安康人作對照組，特異度的估計必然偏高應(yīng)選擇無目的疾病病例，尤其選與目的疾病易病例同時性別、年齡應(yīng)與病例組相近這樣對該實驗的評價才比較客觀按統(tǒng)計學(xué)要求，

5、病例組、對照組樣本量應(yīng)30例以上一真實性的評價3參考區(qū)間確實定恰當(dāng) 參考區(qū)間如是作者本人確定的，那么要調(diào)查其正常人群的選擇、樣本數(shù)量確實定、測定方法的可靠性、數(shù)據(jù)處置等方面能否正確 如是運用文獻(xiàn)資料，那么應(yīng)思索能否適宜本地域，有無進(jìn)展驗證4驗證 某實驗運用于另一組病例具有一樣真實性 實踐上就是調(diào)查其復(fù)現(xiàn)性 即對原評價進(jìn)展驗證的問題一真實性的評價二臨床應(yīng)意圖義的評價有敏感度、特異度或陽性似然比的計算或提供了運算的數(shù)據(jù) 敏感度、特異度是臨床運用評價兩個根本目的陽性似然比指的是真陽性與假陽性的比值該實驗陽性時患該病與不患該病概率的比值，是敏感度、特異度的綜合目的留意：統(tǒng)計學(xué)上判別不能替代臨床應(yīng)意圖義

6、評價2分層似然比的計算 由于不同測定值，其敏感度、特異度是不同 做ROC曲線時，必定要做分層統(tǒng)計二臨床應(yīng)意圖義的評價三適用性的評價適用性的評價包括： 該實驗可否推行運用 患者的驗前概率能否合理估算 驗后概率能否對患者處置有協(xié)助 三適用性的評價 前往章目錄 儀器設(shè)備、試劑的費用多少、來源、操作難度及效率、效益、效能、不良反響、對患者的危險性、患者的依從性首先要評價該工程能否有利于疾病的診斷、治療和預(yù)防戰(zhàn)略，得到最正確的安康效力的結(jié)果其次思索經(jīng)濟(jì)效益。假設(shè)某檢驗工程雖然技術(shù)和診斷性能好，具有好的臨床效能，但所需費用昂貴而患者難于接受，也降低了其適用性第二節(jié) 檢驗工程臨床效能評價研討設(shè)計一、確定研討

7、目的二、樣本的總體和抽樣方案三、金規(guī)范和評價目的四、估算樣本量和防止偏倚評價的工程察看內(nèi)容 該研討的臨床實踐意義這是一個新工程、新運用成熟的工程 還是已運用成熟的工程已有類似的或可以與之競爭的工程一、確定研討目的 前往節(jié)目錄 二、樣本的總體和抽樣方案研討的樣本總體要思索患者的分布特征人口統(tǒng)計學(xué)、病癥體征、合并癥以及疾病的階段、程度、部位等應(yīng)包含不同臨床機構(gòu)或地理位置的患者二、樣本的總體和抽樣方案用于評價的受試對象包括兩組即被金規(guī)范證明的患者作為病例組金規(guī)范證明為未患該病的人作為對照組對照組可以是安康者或其他疾病的患者抽樣時需求思索不同的研討階段1. 探求研討階段 對每個患者采用回想性抽樣，其真

8、實疾病從實驗記錄和疾病登記資料得到2. 挑戰(zhàn)研討階段 仔細(xì)思索目的患者總體特征頻譜，重點思索目的患者病理學(xué)、臨床表現(xiàn)、合并癥3. 臨床研討階段 患者樣本必需真實代表樣本總體二、樣本的總體和抽樣方案 前往節(jié)目錄 三、金規(guī)范和評價目的金規(guī)范(gold standard)是指被公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，病理診斷經(jīng)常被作為腫瘤診斷的金規(guī)范金規(guī)范能正確地域分受試者患病與否，假設(shè)金規(guī)范選擇不妥，能夠會呵斥錯誤分類，影響對該臨床檢驗工程的正確評價三、金規(guī)范和評價目的靈敏度和特異度是最根本的準(zhǔn)確度目的還有綜合目的：準(zhǔn)確度、尤登指數(shù)、似然比思索了患病率的預(yù)測值直觀明確的受試者任務(wù)特征曲線 前往節(jié)目錄 四、估

9、算樣本量和防止偏倚 新檢驗工程能否具有臨床意義，必需與金規(guī)范的診斷作對比 每個檢驗工程的敏感度及特異度均是穩(wěn)定的目的 按照估計總體率樣本含量估算方法，計算病例組樣本含量n1，對照組樣本含量n2, 為允許誤差 四、估算樣本量和防止偏倚經(jīng)過選擇可靠的金規(guī)范嚴(yán)厲地選擇研討對象以盲法同步用被評價檢驗工程測試研討對象以防止信息偏倚同時應(yīng)留意統(tǒng)計學(xué)的正確運用 前往章目錄 第三節(jié) 檢驗工程臨床效能評價方法一、敏感度和特異度二、預(yù)測值和似然比三、ROC曲線分析四、臨床運用評價目的的綜合分析 第三節(jié) 檢驗工程臨床效能評價方法檢驗工程臨床效能評價目的：敏感度特異度預(yù)測值(含陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值)診斷指數(shù)診斷效率

10、(含陽性似然比及陰性似然比) 四格表的運用 金規(guī)范 有病 無病 合計診斷性 陽性 真陽性a 假陽性b a+b 實驗 陰性 假陰性c 真陰性d c+d 合計 a+c b+d a+b+c+d一、敏感度和特異度1四格表的運用2評價目的的計算敏感度(sensitivity，SEN)=a(a+c)特異度(specificity，SPE)=d(b+d)陽性預(yù)測值=a(a+b)陰性預(yù)測值=d(c+d)診斷指數(shù)=敏感度+特異度診斷效率(準(zhǔn)確度)=(a+d)(a+b+c+d)100%陽性似然比=敏感度/(1特異度)陰性似然比=(1敏感度)特異度一、敏感度和特異度一、敏感度和特異度2評價目的的計算敏感度又稱真陽性

11、率(true positive rate，TPR)是診斷實驗?zāi)軐嵺`有病的人正確地判為患者的才干，即患者被判為陽性的概率反映檢出患者的才干，該值越大，漏診病例(漏診率)越少一、敏感度和特異度2評價目的的計算特異度又稱真陰性率(true negative rate，TNR)在金規(guī)范診斷為“無病的例數(shù)中，某檢驗工程結(jié)果為陰性的比例，真陰性例數(shù)越多，那么特異度越高，誤診病例(誤診率)越少一、敏感度和特異度2評價目的的計算敏感度與特異度是評價一項檢驗工程真實性的兩個根本目的從實際上講，一項理想的檢驗工程其靈敏度、特異度最好均為100即假陽性與假陰性均為零，無一漏診與誤診實踐上靈敏度和特異度是矛盾的一致

12、體，隨著診斷分界點的變化而變化 病例組 診斷界點 對照組 漏診率() 誤診率() 特異度 1- 靈敏度 1- 圖4-1靈敏度與特異度的關(guān)系 測定值 D 正常人 患者 頻數(shù) D FN FP 測定值 正常人 患者 頻數(shù) TN TP 3診斷分界當(dāng)安康分布與患者分布沒有重疊,取中間一點(D點)分界值假陽性和假陰性均為O。這是一種理想方式，目前沒有這樣檢驗工程，許多檢驗工程安康人與患者結(jié)果分布有交叉一、敏感度和特異度圖4-2 理想的檢驗工程安康群體與患者群體分布圖4-3 實踐的檢驗工程安康群體與患者群體分布一、敏感度和特異度分界值的高低直接影響檢驗工程診斷性實驗評價目的在這種情況下，普通是先初步確定幾個

13、分界值分別計算真陽性、真陰性、假陽性、假陰性數(shù)值進(jìn)一步計算診斷靈敏度、診斷特異度等目的最后根據(jù)早期診斷、療效察看、流行病學(xué)調(diào)查等各種不同目確實定分界值一、敏感度和特異度4尤登指數(shù)尤登指數(shù)(Youdens index)又稱正確指數(shù)是指靈敏度和特異度之和減去1是綜合評價真實性的目的，理想的實驗應(yīng)為l計算公式為： 尤登指數(shù)=(靈敏度+特異度)1 前往節(jié)目錄 二、預(yù)測值和似然比1似然比(LR)表達(dá)的是患某種疾病患者所測定不同結(jié)果范圍中患該病與不患該病的比值只需陽性、陰性結(jié)果時，普通分陽性似然比及陰性似然比兩種二、預(yù)測值和似然比1似然比(LR)陽性似然比(+LR):真陽性率(TPR)與假陽性率(FPR)

14、的比值當(dāng)就診者的該診斷性實驗結(jié)果為陽性時，其患病與不患病的時機比,顯然陽性似然比的值越高檢驗結(jié)果陽性時，診斷為某病的概率越大，該檢測方法確診疾病的才干就越強。陽性似然比=真陽性率/假陽性率=靈敏度/1-特異度二、預(yù)測值和似然比1似然比(LR)陰性似然比(-LR) :假陰性率(FNR)與真陰性率(TNR)的比值當(dāng)某就診者的該診斷性實驗結(jié)果為陰性時，其患病與不患病的時機比。顯然陰性似然比越小，那么檢驗結(jié)果陰性時，患某病的概率越小，該檢測方法排除疾病的才干就越好陰性似然比=假陰性率/真陰性率=1-靈敏度/特異度 二、預(yù)測值和似然比2.預(yù)測值(predictive value，PV)是表示實驗?zāi)茏龀稣?/p>

15、確判別的概率，又分為：陽性預(yù)測值(positive predictive value,PPV)陰性預(yù)測值(negative predictive value,NPV)陽性預(yù)測值 是指真陽性人數(shù) 占實驗結(jié)果陽性人數(shù)百分比， 表示實驗結(jié)果陽性者屬于真病例概率陰性預(yù)測值 是指真陰性人數(shù) 占實驗結(jié)果陰性人數(shù)的百分比， 表示實驗結(jié)果陰性者屬于非病例的概率二、預(yù)測值和似然比2.預(yù)測值(PV)實驗的靈敏度愈高，陽性預(yù)測值就越高； 特異度越高的實驗，陰性預(yù)測值就越好。檢驗工程的靈敏度和特異度并不能完全決議檢驗的陽性預(yù)測值。與人群某病的患病率有關(guān)。2.預(yù)測值(PV)二、預(yù)測值和似然比 前往節(jié)目錄 三、ROC曲線

16、分析ROC是受試者任務(wù)特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)又稱相對任務(wù)特性曲線原來是雷達(dá)屏幕上經(jīng)過飛行物的回響來判別飛行物的一種方法做臨界值的判別及不同實驗臨床價值的比較三、ROC曲線分析首先要將測定結(jié)果分層計算其敏感度及特異度然后以真陽性率(敏感度)為縱坐標(biāo)，假陽性率(1特異度)為橫坐標(biāo)，將各層結(jié)果繪圖，銜接各點使成曲線其中離左上角最近的一點，即其臨界值圖4-4 ROC曲線圖三、ROC曲線分析ROC曲線圖還可比較兩種診斷實驗臨床價值。其原那么是曲線下覆蓋面積越大臨床價值越大。甲法比乙法臨床價值要大三、ROC曲線分析圖4-5 RO

17、C比較表示圖 ROC曲線的臨床運用(1)選擇最正確分界值：取ROC曲線上的拐點作為分界值將會得到最大的準(zhǔn)確性，但是必需結(jié)合似然比、尤登指數(shù)以及篩查和確診等實驗?zāi)康木C合確定 (2)診斷效率分析：利用曲線下的面積來評價不同檢驗工程或不同檢測方法對某種疾病的診斷價值 (3)對檢驗結(jié)果的評價：靈敏度和特異度隨著診斷分界點的升高或降低而變化三、ROC曲線分析臨床檢驗中假設(shè)有多個獨立的同類檢驗工程結(jié)果合并成sROC曲線(summary ROC curve,sROC)該法與Meta分析方法的原理一樣Meta分析的目的是對多個同類獨立研討的結(jié)果進(jìn)展匯總和合并分析，以到達(dá)增大樣本含量，提高檢驗效能的目的當(dāng)多個研

18、討結(jié)果不一致或都無統(tǒng)計學(xué)意義時，用Meta分析可得到更加接近真實情況的統(tǒng)計分析結(jié)果三、ROC曲線分析 前往節(jié)目錄 四、臨床運用評價目的綜合分析 特異度、靈敏度，兩個最重要的目的 其他評價目的都可用它們來推導(dǎo) 短少這兩個目的，該檢驗工程無法進(jìn)展評價 在撰寫和評價論文，在引進(jìn)或評價一項新檢驗工程，這兩個目的必需具備可供分析的資料陽性及陰性預(yù)測值指點臨床診斷時比靈敏度、特異度更直觀、更容易了解的目的，運用廣泛當(dāng)患者的檢驗結(jié)果為陽性時，必需參考該檢驗工程的陽性預(yù)測值，結(jié)果為陰性時必需參考其陰性預(yù)測值在實驗設(shè)計中，疾病組與對照組的樣本組成有所變化時，可以影響到預(yù)測值的大小，呵斥誤解四、臨床運用評價目的綜

19、合分析準(zhǔn)確性、尤登指數(shù)及診斷效率是綜合靈敏度、特異度計算的以往以為這些目的對評價一個檢驗工程有很好，實踐上是很有限如甲、乙兩個實驗靈敏度分別為80、95，而特異度分別為95、80，上述目的結(jié)果是一樣或相近的尤登指數(shù)=(0.8+0.95)-1=0.75，但這兩個實驗臨床運用價值是不同的，甲實驗?zāi)軌蛟诖_診時更有價值，乙實驗用于篩查更好四、臨床運用評價目的綜合分析 似然比 表達(dá)的是在某一檢驗工程的某個數(shù)值范圍內(nèi)患有或不患有某種疾病的概率似然比是將靈敏度及特異度較好結(jié)合起來的目的。陽性似然比數(shù)值越大，當(dāng)實驗結(jié)果陽性時，診斷某病能夠性越大陰性似然比數(shù)值越小，當(dāng)實驗正常時，患某病能夠性越小四、臨床運用評價目的綜合分析 四、臨床運用評價目的綜合分析 前往章目錄 ROC分析方法目前公認(rèn)的評價準(zhǔn)確度的規(guī)范方法在循證醫(yī)學(xué)、臨床實驗、臨床檢驗、統(tǒng)計模型好壞的判別等方面具有非常重要的運用價值第四節(jié) 提高檢驗工程效率的方法一、選擇患病率高的人群二、采用結(jié)合實驗的方法檢驗工程的靈敏度與特異度是相對固定的人群患病率程度對一項檢驗工程陽性預(yù)測值的影響卻很大假設(shè)將一項檢驗工程用于患病率低的人群，那么陽性預(yù)測值較低假設(shè)將其用于高危人群，那么可明顯提高陽性預(yù)測值一、選擇患病率高的人群 前往節(jié)目錄 二、采用結(jié)合實驗的方法1并聯(lián)實驗(parallel test) 又稱平行實驗只需一種實驗是陽性即判別“異常，并聯(lián)實驗提