護(hù)理部不良事件討論(魚骨圖、柏拉圖模板)

1、僅供個(gè)人參考Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse-醫(yī)院-年第-季度護(hù)理不良事件討論、分析、反饋記錄（魚骨圖、柏拉圖）組織討論部門：-時(shí)間：-年-月-日主持人：參加人員：一、-年第-季度護(hù)理不良事件討論護(hù)理部主任：本季度共發(fā)生不良事件6例，現(xiàn)在我們組織討論分析，提出整改建議，以防此類事件再次發(fā)生。討論記錄：二、2015年第三季度護(hù)理不良事件分析總結(jié)1.2015年第三季度共接到科室主動上報(bào)不良事件6例，應(yīng)用管理工具制作柏拉圖如下：2015年第三季度不良事件統(tǒng)計(jì)分析柏拉圖2.按照80/20原則，本季度最重要的不良事件為藥物不

2、良反應(yīng)和院內(nèi)壓瘡，根據(jù)護(hù)理部三級質(zhì)控組討論結(jié)果繪制原因分析型及對策型魚骨圖如下：藥物不良反應(yīng)原因型特征魚骨圖不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考病人工作人員責(zé)任心不強(qiáng)觀察不到位巡視不及時(shí)藥患者體質(zhì)差對藥品質(zhì)量患者精神緊張把關(guān)不嚴(yán)物無菌操作不嚴(yán)用藥前評估過敏史不到位輸液滴速不當(dāng)輸液器潛在質(zhì)量問題藥品質(zhì)量不良事件工作流程材料藥物不良反應(yīng)對策型特征魚骨圖工作人員根據(jù)藥物種類和病緩解緊張情緒藥物知識指導(dǎo)嚴(yán)格無菌操作用藥前評估過敏史情控制滴速及時(shí)巡視嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)輸液前認(rèn)真檢查輸液器工作流程材料不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考病人不良事件壓瘡原因型特征魚骨圖病人工作人員責(zé)任心不強(qiáng)預(yù)見性差體質(zhì)差、年老體弱不能自行翻身

3、風(fēng)險(xiǎn)評估不到位基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位防范措施不到位未及時(shí)翻身床鋪不整，不潔未預(yù)見性使用防褥瘡氣墊床不良事件壓瘡工作流程材料不良事件壓瘡對策型特征魚骨圖病人及時(shí)翻身依據(jù)病情合理飲食，保持床鋪整潔增加營養(yǎng)不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考工作人員3.本季度共有5個(gè)科室主動上報(bào)護(hù)理不良事件，其余科室未上報(bào)。究其原因，可必要時(shí)用紅外線烤燈及時(shí)使用防褥瘡氣墊床材料正確風(fēng)險(xiǎn)評估落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，工作流程能是：（1）科室護(hù)士長對不良事件的認(rèn)識與界定不統(tǒng)一，有的認(rèn)為沒有發(fā)生不良后果就無需上報(bào)；（2）護(hù)士甚至科室護(hù)士長對不良事件上報(bào)的認(rèn)識不足，存在瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象；（3）科室護(hù)士長監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。護(hù)理部會加大監(jiān)督檢查力度，發(fā)現(xiàn)科內(nèi)不良事件未上報(bào)者加倍扣罰。護(hù)理部不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfrdenpersnlichenfrStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourltudeetlarechercheuniquemen