尿路感染抗菌治療-培元計劃

1、尿路感染的抗菌藥物合理應(yīng)用基本概念尿路感染 尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。細(xì)菌尿 正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。膿尿 新鮮尿液離心后，每個高倍鏡視野白細(xì)胞超過個。尿路感染臨床微生物實驗室診斷 2016流行病學(xué)尿路感染(urinary tract infection, UTI)是最常見的感染性疾病之一，全球每年約有1.3-1.75 億人患UTI，是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。美國每年UTI就診人次為7百萬，占社區(qū)處方抗菌藥物的15%，住院患者10萬。醫(yī)院感染中40%為尿路感染。在我國尿路感染約占院內(nèi)感染的2

2、0.831.7%。據(jù)統(tǒng)計女性一生有60%的可能性會患UTI，每次發(fā)作平均癥狀持續(xù)6.1天，行動受限2.4天，影響睡眠0.4天。在美國每年產(chǎn)生16億美元的治療支出，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。尿路感染分類歐洲尿路感染指南 2013按照感染部位： 上尿路感染(腎盂、輸尿管)、 下尿路感染(膀胱、尿道)按照復(fù)雜因素： 單純性、復(fù)雜性按照發(fā)病時間： 急性、慢性、反復(fù)發(fā)作尿路感染分類診斷下尿路感染常見癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難診斷上尿路感染泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛、腎區(qū)壓痛和叩痛。全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐腎區(qū)疼痛、診斷復(fù)雜尿路感染

3、危險因素： 留置導(dǎo)尿管、支架管或間歇性膀胱導(dǎo)尿； 殘余尿 100ml； 任何原因引起的梗阻性尿路疾病； 膀胱輸尿管反流或其他功能異常 尿流改道； 化療或放療損傷尿路上皮； 圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染； 腎功能不全、腎移植、糖尿病和免疫缺陷實驗室檢查尿常規(guī)尿培養(yǎng)血常規(guī)血培養(yǎng)血液生化PCT亞硝酸鹽影響因素鹽細(xì)菌種類：大腸埃希菌、奇異變形感覺等尿液膀胱停留時間： 4小時聯(lián)合用藥：硝基呋喃類、維生素C 降低亞硝酸鹽反應(yīng)靈敏性，假陰性尿中硝酸鹽含量：受食物影響抗菌藥物使用：抑制細(xì)菌生長影像學(xué)檢查B超腹平片CT尿路感染分類歐洲尿路感染指南 2013 細(xì)菌 患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感染耐藥抗菌治療三

4、角抗菌藥物尿標(biāo)本留取方法清潔中段尿恥骨上膀胱穿刺留置導(dǎo)尿管膀胱導(dǎo)尿嬰幼兒尿液采集袋腎盂造瘺口取尿膀胱造瘺口取尿輸尿管造口取尿研究2小時內(nèi)接種4小時后接種24小時后接種SGNSGSGNSGSGNSG14753514923813742133908232575227842914632143接種時間對培養(yǎng)結(jié)果的影響Clin Microbiol Rev 29:105147.加入硼酸20g/L，室溫保存是否清潔中段尿?qū)ε耘囵B(yǎng)結(jié)果的影響Clin Microbiol Rev 29:105147.是否清潔中段尿?qū)δ行耘囵B(yǎng)結(jié)果的影響Clin Microbiol Rev 29:105147.是否清潔中段尿?qū)和?/p>

5、養(yǎng)結(jié)果的影響Clin Microbiol Rev 29:105147.尿標(biāo)本采集方法Clin Microbiol Rev 29:105147.女性尿標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成CARSS report男性尿標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成CARSS reportE.coliE.coliE.coli尿分離大腸埃希菌耐藥率男性女性CARSS report尿標(biāo)本分離大腸埃希菌敏感率Bei L, Bo Z. BMC Infectious Diseas. 2014,14:66尿標(biāo)本分離大腸埃希菌敏感率Bei L, Bo Z. BMC Infectious Diseas. 2014,14:66男性女性尿分離肺炎克雷伯桿菌耐藥率尿分離奇異變形

6、桿菌耐藥率CARSS reportEnterobacteriaceaeCefazolinTest/ReportGroupAgentMIC Breakpoint (g/ml)SIRCephems (Parenteral)ACefazolin 24 8Cephems (Oral)UCefazolin 16 32M100-S24. Page51, 53.頭孢唑林藥敏 很多口服頭孢菌素沒有尿路感染CLSI折點 治療由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的單純性泌尿道感染時，頭孢唑林可預(yù)測口服藥物頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢呋辛酯、頭孢氨芐和氯碳頭孢的療效。 評估單純性泌尿道感染口

7、服頭孢菌素療效時，頭孢唑林優(yōu)于頭孢噻吩。 M100-S24. Page 53.ESBL-大腸埃希菌對頭孢唑林敏感性ESBL-肺炎克雷伯菌對頭孢唑林敏感性ESBL-奇異變形桿菌對頭孢唑林敏感性P. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosa尿分離銅綠假單胞菌耐藥率男性女性CARSS reportE. faecalisE. faecalisE. faecalis尿分離糞腸球菌耐藥率男性女性CARSS report尿分離屎腸球菌耐藥率男性女性CARSS report以口服抗菌藥物為主：（尿中藥

8、物濃度高）氟喹諾酮阿莫西林/克拉維酸頭孢菌素（二代或三代）磷霉素氨丁三醇呋喃妥因復(fù)方新諾明療程通常為7天急性單純性膀胱炎的治療復(fù)發(fā)性急性單純性膀胱炎的治療再感染： 每晚睡前或性交排尿后，口服： 復(fù)方新諾明、呋喃妥因、左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇復(fù)發(fā)： 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。 可使用Uro-Vaxone和蔓越莓。急性單純性腎盂腎炎的治療 急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物，以靜脈用藥為主： 氟喹諾酮類：如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星 青霉素類：如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 三代頭孢菌素：如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶 碳青霉烯

9、類：如亞胺培南、美羅培南、厄他培南療程通常為14天絕經(jīng)期前健康女性 1-5%老年男性和女性4-19%糖尿病患者0.7-27%孕婦2-10%老年院15-50%無癥狀菌尿無癥狀菌尿推薦治療人群： 孕婦和準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道粘膜出血的侵入性操作ASB患者。不推薦治療人群： 老年人、留置導(dǎo)尿管、腎臟造瘺管或輸尿管支架、脊髓損傷反復(fù)發(fā)作尿路感染女性無癥狀菌尿處理無癥狀菌尿患者的治療會增加有癥狀尿路感染的發(fā)作;無癥狀菌尿的治療會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和菌種改變; 反復(fù)發(fā)作尿路感染無癥狀菌尿（尤其是糞腸球菌）對有癥狀尿路感染有一定保護(hù)作用.Clin. Infect. Dis. 2012, 55, 771777復(fù)

10、雜尿路感染潛在誘發(fā)因素：留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道 化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷復(fù)雜尿路感染推薦用于初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物 氟喹諾酮 氨基青霉素聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢菌素（二代或三代） 氨基糖苷類 磷霉素氨丁三醇復(fù)雜尿路感染推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗治療的抗菌藥物 氟喹諾酮（如果未被用于初始治療） 脲基青霉素（哌拉西林）聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢菌素聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑 磷霉素氨丁三醇 碳青霉烯類抗

11、菌藥物 聯(lián)合治療：氨基糖苷類聯(lián)合-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類聯(lián)合氟喹諾酮類導(dǎo)管相關(guān)尿路感染在給予任何抗菌藥物療之前，應(yīng)首先進(jìn)行尿培養(yǎng)。癥狀較輕者可選擇口服用藥，如果患者不能從消化道給藥也可采用腸道外途徑。病情較重、發(fā)熱的帶管患者，特別是血培養(yǎng)陽性者，應(yīng)該采用非腸道途徑給藥。不推薦對長期留置導(dǎo)尿管的患者進(jìn)行膀胱或尿液引流系統(tǒng)沖洗。對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防菌血癥的發(fā)生，故不推薦。無癥狀菌尿引起并發(fā)癥的風(fēng)險較低，用抗菌藥物治療不能預(yù)防和阻止無癥狀菌尿，除一些特殊情況外，不推薦抗菌治療。長期留管患者，推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換導(dǎo)管。Candida Urinary Tract

12、Infections白色念珠菌是院內(nèi)獲得性念珠菌尿的常見病原體1991-1993年，美國一項多中心，前瞻性研究：861例患者中89.1%有潛在基礎(chǔ)疾病，白色念珠菌是最常見的分離菌Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.15.67.94.11.02.351.80204060白念光滑熱帶近平滑克柔其它分離出念珠菌屬的患者比例%患者比例%念珠菌尿病人的臨床表現(xiàn)及危險因素?zé)o癥狀念珠菌尿：多為良性無危險因素的病人有危險因素的門診病人有危險因素的住院病人有癥狀念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎輸尿管真菌球原發(fā)性腎念珠菌病血源播散性念珠菌

13、病(累及腎)危險因素糖尿病腎移植高齡留置導(dǎo)尿管女性伴細(xì)菌尿延長住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結(jié)構(gòu)異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙腎結(jié)石Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.無癥狀念珠菌尿癥：及時改善危險因素念珠菌尿重復(fù)尿檢重復(fù)尿檢：未發(fā)現(xiàn)念珠菌停止檢查糖尿病, 腎病, GU異常未發(fā)現(xiàn)有危險因素針對危險因素治療無癥狀念珠菌尿癥(無危險因素健康患者)無癥狀念珠菌尿癥(有危險因素的門診病人)無癥狀念珠菌尿癥(有危險因素的住院病人)觀察沒有有1.存在播散性念珠菌病證據(jù)2.不穩(wěn)定或粒缺患者抗真菌治療1.氟康

14、唑 400-800mg I.V./d2兩性霉素B 0.6-0.7mg/kg/d +/- 氟胞嘧啶Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.吡咯類藥物中氟康唑尿活性藥物排泄量最高吡咯類藥物藥代參數(shù)比較，氟康唑是最佳選擇吡咯類藥物水溶性蛋白結(jié)合率AUC(g h/mL)相對生物利用度尿中活性藥物最小排泄量%酮康唑差9913.6752伊曲康唑差99.80.7401伏立康唑差58905氟康唑好11428564Brammer KW, et al. Rev Infect Dis. 1990 Mar-Apr;12 Suppl

15、3:S318-26.與兩性霉素B膀胱灌注比較，兩組療效相當(dāng) (n = 53)氟康唑與兩性霉素B局部治療比，療效相當(dāng)75.094.478.683.376.982.4020406080100給藥后24小時給藥后第5-9天AmBBI 50mg/L, 24hAmBBI 50mg/L, 7dP.O.氟康唑200mg/d, 7d Fan-Havard P, et al. Clin Infect Dis. 1995 Oct;21(4):960-5.尿中念珠菌清除率%氟康唑與兩性霉素B局部治療比，存活率高8366020406080100治療后2天尿中念珠菌清除率%試驗開始后1個月死亡率%8084尿中無念珠菌%

16、2241AmBBI 50mg/L, 5dP.O.氟康唑100mg/d, 5dJacobs LG, et al. Clin Infect Dis. 1996 Jan;22(1):30-5.與兩性霉素B膀胱灌注比較，口服氟康唑組患者，1個月后存活率高 (n=109，65歲)念珠菌尿路感染指南推薦意見指南推薦臨床癥狀治療方案首選：氟康唑備選：兩性霉素B或氟胞嘧啶(用于耐藥菌)IDSA無癥狀念珠菌尿癥中性粒細(xì)胞缺乏患者處理等同于侵襲性念珠菌感染出生低體重的新生兒處理等同于侵襲性念珠菌感染即將接受尿路操作的患者操作前和操作后數(shù)日給與氟康唑200-400mg(3-6mg/kg)每日兩性霉素B 0.3-0.6mg/kg每日有癥狀念珠菌尿癥疑似播散性念珠菌病等同于念珠菌血癥的治療方案膀胱