嚴(yán)重心律失常的處理課件

1、嚴(yán)重心律失常的處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征一、緩慢心律失常的處理三度房室傳導(dǎo)阻滯一、緩慢心律失常的處理 一、緩慢心律失常的處理一、緩慢心律失常的原因1、病竇綜合征2、房室傳導(dǎo)阻滯二、治療1、藥物治療：阿托品、異丙腎上腺素。2、起搏器治療?？焖傩穆墒С５姆诸惛]房折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速房撲傳導(dǎo)比例相等（如2:1)規(guī)則QRS波時(shí)限不規(guī)則房撲和房顫（傳導(dǎo)比例不等）增寬（室性80%,室上性20%）規(guī)則不規(guī)則預(yù)激伴Af和TDP室性心動(dòng)過速（VT)逆向性AVRTPMT室上速伴差異性傳導(dǎo)正常室上性注：AVRT:房室折返性心動(dòng)過速；PMT:起搏介導(dǎo)性心動(dòng)過速；Af：房顫；TD

2、P：尖端扭轉(zhuǎn)性室速竇性心動(dòng)過速二、室上性快速心律失常的處理一、竇性心動(dòng)過速(竇速) 竇速指成人的竇性心率100次min。治療：尋找并去除引起竇速的原因。 首選受體阻滯劑。若需迅速控制 心率，可選用靜脈制劑。 不能使用受體阻滯劑時(shí)，可選用 維拉帕米或地爾硫卓。二、室上性快速心律失常的處理二、房性心動(dòng)過速(房速)治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過速或控制心室率?？蛇x用毛花甙C、受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律，刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。二、室上性快速心律失常的處理(3)對(duì)反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物

3、治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心室率不致過快，以減輕癥狀。可選用不良反應(yīng)少的受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用Ic類或Ia類藥物。對(duì)冠心病患者，選用受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對(duì)心衰患者，可考慮首選胺碘酮。(4)對(duì)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。 (5)對(duì)特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無效者可用胺碘酮口服。二、室上性快速心律失常的處理陣發(fā)性室上速二、室上性快速心律失常的處理三、陣發(fā)性室上速（1）急性發(fā)作的處理： 終止發(fā)作可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律

4、法外。 維拉帕米靜脈注入。 普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種藥物都有負(fù)性肌力作用，也都有抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的副作用，故對(duì)有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用。 腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在10-40s內(nèi)能終止心動(dòng)過速。毛花甙C靜注，因起效慢，目前已少用。二、室上性快速心律失常的處理靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中，要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩及(或)傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止給藥。（2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪，必要時(shí)

5、伴以阿替洛爾或美托洛爾，發(fā)作不頻繁者不必長年服藥。二、室上性快速心律失常的處理二、室上性快速心律失常的處理心 房 撲 動(dòng)四、心房顫動(dòng)控制心室率：洋地黃和受體阻滯劑是常用藥物。必要時(shí)二藥可以合用，劑量根據(jù)心率控制情況而定。上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫卓或維拉帕米。個(gè)別難治者也可選用胺碘酮或心律平等。心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律(竇律)維持：房顫持續(xù)時(shí)間越長，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此，復(fù)律治療宜盡早開始。陣發(fā)性房顫多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。二、室上性快速心律失常的處理 如24h后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。超過1年的持續(xù)性房顫者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成

6、功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、膽囊疾病等。上述因素去除后，房顫可能消失。無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需復(fù)律治療。 二、室上性快速心律失常的處理圖9.預(yù)激伴房顫心電圖：R-R 間期絕對(duì)不等，同一導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波的形態(tài)亦不同二、室上性快速心律失常的處理二、室上性快速心律失常的處理預(yù)激伴房顫治療1、同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)律。2、藥物治療：胺碘酮、心律平、普魯卡因酰胺。3、禁用藥物：西地蘭、腺甘、受體阻滯劑，異搏定。三、室性心律失常的處理室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間小于30秒）持續(xù)

7、性室速（持續(xù)時(shí)間大于30秒或有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙三、室性心律失常的處理室性心動(dòng)過速心電圖室性心動(dòng)過速心電圖三、室性心律失常的處理室性心動(dòng)過速心電圖三、室性心律失常的處理三、室性心律失常的處理-有器質(zhì)性心臟病(1)非持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因和誘因，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以按持續(xù)

8、性室速用抗心律失常藥預(yù)防或減少發(fā)作。對(duì)于電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，應(yīng)按持續(xù)室速處理。 如果患者左心功能不全或誘發(fā)出有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)。無條件置入ICD者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療。 （2）持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對(duì)室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。三、室性心律失常的處理-有器質(zhì)性心臟病終止室速：有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急(如發(fā)生暈厥、多形性室

9、速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。藥物復(fù)律需靜脈給藥。利多卡因常用，但效果欠佳，劑量大時(shí)易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，也會(huì)加重心功能不全；其優(yōu)點(diǎn)是半衰期短，數(shù)分鐘藥物作用即可消失，便于繼續(xù)使用其他藥物。胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形室速而QT正常者，先靜脈給予受體阻滯劑，常用美托洛爾5-10mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜注，室速終止立即停止給藥。受體阻滯劑無效者，再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應(yīng)予電復(fù)律。 三、室性心律失常的處理-有器質(zhì)性心臟病心率在200次min以下的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可以置右心室臨時(shí)起搏電極，抗心動(dòng)過速起搏終止。預(yù)防復(fù)發(fā)：

10、可以排除急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應(yīng)證。無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療，單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用受體阻滯劑，受體阻滯劑從小劑量開始，注意避免心動(dòng)過緩。心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。注意索他洛爾有引起扭轉(zhuǎn)型室速的可能，應(yīng)在住院條件下開始用藥，如用藥前使用過胺碘酮，需待QT間期恢復(fù)正常后再使用。索他洛爾的受體阻滯劑作用明顯，需時(shí)刻警惕其減慢心率和負(fù)性肌力作用。普羅帕酮也可引起心功能不全，用藥過程中要注意。 三、室性心律失常的處理-有器質(zhì)性心臟病 持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物治療可分為：(

11、1)發(fā)作時(shí)的治療：對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑、腺苷或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注。(2)預(yù)防復(fù)發(fā)的治療：對(duì)右室流出道室速，受體阻滯劑的有效率為25-50，維拉帕米和地爾硫卓的有效率為20-30，受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用可增強(qiáng)療效。如果無效，可換用Ic類(如普羅帕酮、氟卡尼)或Ia類(如普魯卡因胺、奎尼丁)藥物，其有效率為25-59，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50左右。對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米160-320mgd。特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高 三、室性心律失常的處理-無器質(zhì)性心臟病四、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的處理尖端扭轉(zhuǎn)性

12、室速四、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的處理尖端扭轉(zhuǎn)性室速 分型1、型Tdp(間歇依賴性長Q-T間期綜合征）:多在藥物、電解質(zhì)紊亂及各種原因所致心動(dòng)過緩基礎(chǔ)上引起， Q-T間期明顯延長，并與明顯的長R-R間期有關(guān)，發(fā)病機(jī)制與心室復(fù)極延遲、觸發(fā)活動(dòng)、多發(fā)折返或早期后除極有關(guān)。2、型Tdp(兒茶酚胺依賴型、先天性長Q-T間期綜合征）：離子通道異常所致。3、型Tdp(短聯(lián)律間期室早所致Tdp或Q-T間期不延長的多形性室速）：室早聯(lián)律間期在280-320ms之間， Q-T間期不延長，無明顯的R-R長間歇現(xiàn)象。四、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的處理 對(duì)于先天性長QT綜合征：(1)避免使用延長QT間期的藥物，包括非心血

13、管藥物；(2)不論是否有癥狀或猝死的家族史，均應(yīng)使用受體阻滯劑，應(yīng)使用患者所能耐受的最大劑量。針對(duì)基因異常的鉀通道開放劑(針對(duì)I、型)或鈉通道阻滯劑(針對(duì)型)可以使QT縮短，但預(yù)防心律失常的療效還不清楚；(3)心臟起搏對(duì)預(yù)防長間歇依賴性扭轉(zhuǎn)型室速(見于、型先天性長QT綜合征)有效，也可預(yù)防大劑量受體阻滯劑所造成的嚴(yán)重心動(dòng)過緩；(4)對(duì)于發(fā)生過心臟驟停的幸存者宜安置ICD。對(duì)已使用足量受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者，可考慮左側(cè)第4-5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)。四、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的處理 扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療措施如下(包括獲得性QT延長綜合征)：首先尋找并處理QT延長的原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥物等，停用一切可能引起或加重QT延長的藥物；采用藥物終止心動(dòng)過速時(shí)，首選硫酸鎂，首劑25g靜注(3-5min)，然后以2-20mgmin速度靜滴。無效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注；上述詒療效果不佳者行心臟起搏，可以縮短QT，消除心動(dòng)過緩預(yù)防心律失常進(jìn)一步加重；異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有助于控制扭轉(zhuǎn)型室速但可能使部分室速惡化為室顫，使用時(shí)應(yīng)小心，適用于獲得性QT延長綜合征、心動(dòng)過緩所致扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件立即行心臟起搏者。四、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的處理心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)五、心室撲