醫(yī)學(xué)精品課件社區(qū)冠心病的分級(jí)-sh

1、社區(qū)冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療2021/7/16 星期五1內(nèi) 容我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀社區(qū)人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病 例 討 論2021/7/16 星期五23億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20% 7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬(wàn)糖尿病患者， 1,715萬(wàn)空腹血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）中國(guó)居民健康現(xiàn)狀2021/7/16 星期五3冠心病的流行趨勢(shì)及危害我國(guó)心腦血管病患病率與死亡率呈上升趨勢(shì):2008年城市地區(qū)冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，農(nóng)村地區(qū)上升2.84

2、倍。農(nóng)村地區(qū)的冠心病死亡率和心肌梗死超過(guò)了中小城市的水平。1980年以冠心病為診斷出院的患者為15.03萬(wàn)，2008年則為240.93萬(wàn) 自2004年以來(lái)急性心肌梗死患者次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)9.7%, 2008年急性心肌梗死次均住院需花費(fèi)12566元。 中國(guó)心血管病報(bào)告20102021/7/16 星期五4冠心病2021/7/16 星期五56冠心病的主要危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓糖尿病或糖耐量異常吸煙肥胖有早發(fā)冠心病家族史2021/7/16 星期五6冠心病病理生理不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程N(yùn)issen SE. Am J Cardiol.

3、 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄2021/7/16 星期五7CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS2021/7/16 星期五8AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制抗血小板，抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)放眼整個(gè)病變過(guò)程預(yù)防CHD事件 斑塊形成危險(xiǎn)因素控制早期一級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期三級(jí)預(yù)防管理急性冠脈綜合癥（ACS）穩(wěn)定型心絞痛2021/7/16 星期五9冠心病的一級(jí)預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動(dòng)心理壓力-心率2011中國(guó)/2009 AHA

4、/ACCF/2007ESC 心血管病預(yù)防指南 2021/7/16 星期五10Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關(guān)10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000)血清膽固醇 (mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5,209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-2942

5、9515020025030005040302010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%2021/7/16 星期五11炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥 低密度脂蛋白（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用進(jìn)展 持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低 起始階段 內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全2021/7/16 星期五12交感神經(jīng)過(guò)度

6、激活對(duì)各系統(tǒng)的影響交感神經(jīng)活動(dòng)心輸出量和心率心臟作功左室肥厚心律失常的發(fā)生胰島素抵抗血脂異常血小板活化 紅細(xì)胞壓積血管肥厚內(nèi)皮功能障礙血管重構(gòu)動(dòng)脈粥樣化形成Na潴留腎血管收縮RAAS激活朱大年.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.20012021/7/16 星期五13r=0.70 (p0.002)24小時(shí)最小心率（bpm）冠脈粥樣硬化指標(biāo)*1 -2 -3 -4 -5060708090Perski. et al. American Heart Journal. 1992;123(3): 609-616.心率加快與冠脈粥樣硬化進(jìn)展密切相關(guān)n=56*冠脈粥樣硬化指標(biāo)：指冠脈彌漫性損傷及明顯狹窄的發(fā)生率、嚴(yán)重度、

7、所占比例。通過(guò)15個(gè)特定冠脈節(jié)段構(gòu)成的獨(dú)立系統(tǒng)的平均值加以考量。2021/7/16 星期五14Diaz A. et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.CASS研究：n=24,913全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累積生存概率入組后時(shí)間（年）83 bpmP0.000177- 82 bpm心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P0.0001入組后時(shí)間（年）累積生存概率83 bpm77- 82 bpm心率加快增加冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)靜息心率靜息心率2021/7/16 星期五15芬蘭, 曾經(jīng)全球冠心?。–HD）死亡率最高

8、的國(guó)家卻呈80%的下降35-64歲人群1951年-2004年的CHD死亡率Health in Finland (2006)2021/7/16 星期五16芬蘭冠心病死亡率下降：一級(jí)預(yù)防功不可沒(méi)Am J Epidemiol 2005;162:7647732021/7/16 星期五17小 結(jié)危險(xiǎn)因素漸趨增多一級(jí)預(yù)防事半功倍2021/7/16 星期五18社區(qū)冠心病分級(jí)管理策略胸痛發(fā)作怎么處理？2021/7/16 星期五19病例一應(yīng)X，M，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點(diǎn)，無(wú)明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體健；下一步？2021/7/16 星期五2021臨床冠心病分類與

9、處理穩(wěn)定性冠心病（慢性穩(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識(shí)2021/7/16 星期五2122心絞痛：癥狀疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)持續(xù)時(shí)間呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)15分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘

10、內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五22入院臨床評(píng)估 病史：胸痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無(wú)痛性AMI，其他不典型表現(xiàn)既往病史 體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音神經(jīng)系統(tǒng)心功能2021/7/16 星期五2324心絞痛：輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項(xiàng)，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)（ST段壓低0.1mV），則支持心絞痛的診

11、斷。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖靜息超聲心動(dòng)圖，SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實(shí)施的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五24影像診斷CT：CTA，冠狀動(dòng)脈鈣化積分CAG（冠狀動(dòng)脈造影）心超：室壁運(yùn)動(dòng)，負(fù)荷試驗(yàn)，并發(fā)癥診斷心肌灌注顯像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心超心肌負(fù)荷顯像、PET、 256層CTMRI（磁共振）斑塊：IVUS（血管內(nèi)超聲）、OCT（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù) ）2021/7/16 星期五252021

12、/7/16 星期五26心肌壞死標(biāo)志物 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 2021/7/16 星期五27cTn升高的非缺血性心臟病原因 非AMI心臟原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎 非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者

13、,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷30%體表面積者過(guò)度勞累者2021/7/16 星期五2829臨床診斷和鑒別診斷診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行鑒別 非冠心病性心臟性疾病：心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾?。合到y(tǒng)疾病：反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾?。豪哕浌茄住⒗唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾?。悍嗡ㄈ庑?、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾

14、?。哼^(guò)度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等 含服硝酸甘油無(wú)效或10多分鐘后才見(jiàn)效 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五29抗凝治療穩(wěn)定型 心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗塞溶栓治療直接 PCIQ波心肌梗塞數(shù)分鐘-數(shù)個(gè)小時(shí)數(shù)天-數(shù)周ST段抬高心梗不穩(wěn)定/非ST段抬高心梗穩(wěn)定型心絞痛新名稱老名詞斑塊破裂診斷分型2021/7/16 星期五3031心絞痛：急性發(fā)作時(shí)治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，預(yù)防心絞痛發(fā)作長(zhǎng)效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時(shí)使用，用于慢性長(zhǎng)期治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16

15、 星期五3132穩(wěn)定性心絞痛：長(zhǎng)期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五32冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（CR）策略STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳藥物治療效果欠佳時(shí)選擇行CR以改善癥狀及活動(dòng)耐力2021/7/16 星期五33STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無(wú)PCI條件的醫(yī)院3h12h3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后

16、PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略2021/7/16 星期五34TIMI IIIB藥物治療介入治療VANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL NSTE-ACS 血運(yùn)重建策略 主要臨床試驗(yàn)結(jié)果: 早期侵入優(yōu)于早期保守ICTUS2021/7/16 星期五35再回到此患者：52，M，反復(fù)胸痛2天2021/7/16 星期五362021/7/16 星期五37問(wèn)題：本患者的社區(qū)診療處理規(guī)范？ 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的冠心病常識(shí) 1，什么是冠心??？ 2，冠心病的主要危險(xiǎn)因素 3，冠心病的主要癥狀與診斷 4，冠心病的危害 5，對(duì)

17、高危患者的判別及轉(zhuǎn)診2021/7/16 星期五38血栓！2021/7/16 星期五39血管開(kāi)通2021/7/16 星期五40教 訓(xùn)！病史基本功診斷及處理2021/7/16 星期五41小 結(jié)細(xì)心了解病情，牢記診斷流程2021/7/16 星期五42AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制抗血小板，抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)社區(qū)冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑 斑塊形成危險(xiǎn)因素控制早期一級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期三級(jí)預(yù)防管理ACSSA2021/7/16 星期五43慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。

18、 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。2021/7/16 星期五441，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2，聽(tīng)到雜音，可疑主動(dòng)脈狹窄3，需要做心肌負(fù)荷檢查4，初次發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有糖尿病、外周血管病等；5，治療效果欠佳或依從性差；6，患者或家屬要求7，對(duì)考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者對(duì)以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診2021/7/16 星期五45不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)

19、或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型： 1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。 2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)CCS I-IV至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。 3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上

20、。 4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?021/7/16 星期五46冠心病的優(yōu)化治療：提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命注重二級(jí)預(yù)防：ABCDE 方案A-阿司匹林和抗心絞痛，ACEIB-受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運(yùn)動(dòng)。 2021/7/16 星期五4748二級(jí)預(yù)防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心絞痛 （Anti-angina）B= 受體阻滯劑（Beta-bloc

21、ker）和控制血壓 （Blood pressure）C=降低膽固醇（Cholesterol ）和戒煙（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) （Exercise）2021/7/16 星期五48什么是OMT？阿司匹林他汀倍他受體阻滯劑ACEI/ARBOMT：optimal medical therapy-最佳的藥物治療2021/7/16 星期五49Courage：SA患者藥物治療vs PCI2021/7/16 星期五50冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀 穩(wěn)定冠心病, 動(dòng)脈粥樣硬化血栓低危ASA

22、 (PHS, SAPAT)急性冠脈綜合征, 冠脈介入ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO)動(dòng)脈粥樣硬化血栓高危ASA+氯吡格雷 (CHARISMA)2021/7/16 星期五5152改善預(yù)后阿司匹林所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五5253改善預(yù)后氯吡格雷主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300 mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常

23、用維持劑量為75 mg/d，1次口服ACS、藥物支架一般服用一年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五53針對(duì)特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005

24、TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀降脂治療抗動(dòng)脈粥樣硬化15年循證歷程2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)2021/7/16 星期五54治療目標(biāo)值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C130

25、 (3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性5%）危險(xiǎn)等級(jí)中華心血管病雜志2007,5CHD血脂控制目標(biāo)值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中2021/7/16 星期五55臨床常用不同他汀類藥物降低LDL-C療效 每日劑量 (mg)他汀510204080阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55%氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33%洛伐他汀- 21% 29% 37% 45%普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33%瑞舒伐他汀 38% 43% 48% 53% 58%辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42

26、%BMJ 2003:326;1-72021/7/16 星期五56 1.開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)安全2. 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè)2021/7/16 星期五57Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.交感神經(jīng)過(guò)度激活加重動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌動(dòng)脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過(guò)度激活副交感神經(jīng)活性降低動(dòng)脈內(nèi)膜受損動(dòng)脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會(huì)支持不足內(nèi)皮因子2021/7/16 星期五58當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，

27、表面纖維帽變薄，易于破潰管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過(guò)度激活等因素都增加斑塊破裂交感神經(jīng)過(guò)度激活加速粥樣斑塊破裂陳在嘉.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),1999；11：11-13.2021/7/16 星期五59交感神經(jīng)過(guò)度激活 1. 血小板數(shù)量增加2. 激活凝血系統(tǒng)血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓形成內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006：283交感神經(jīng)過(guò)度激活促進(jìn)血栓形成2021/7/16 星期五60高血壓：交感神經(jīng)過(guò)度激活導(dǎo)致心肌肥厚心室擴(kuò)大心肌梗死：交感神經(jīng)過(guò)度激活使心腔構(gòu)型改變，易形成室壁瘤交感神經(jīng)過(guò)度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)Jessup M.

28、 et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.2021/7/16 星期五61心率與急性心肌梗死（AMI）死亡率相關(guān)2021/7/16 星期五62降低靜息心率可使AMI患者顯著獲益Eur Heart J. 2007;28:3012-3019.2021/7/16 星期五63冠心病顯著增加心源性猝死（SCD）的風(fēng)險(xiǎn)2021/7/16 星期五64阻滯劑在冠心病的應(yīng)用機(jī)制阻滯劑有益于各種類型的冠心病1.通過(guò)降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少； 2.延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量； 3.

29、縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率；4.長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級(jí)預(yù)防。 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)2021/7/16 星期五65阻滯劑在CAD應(yīng)用的要點(diǎn) 所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用阻滯劑；首選1受體阻滯劑，口服從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。 阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片2575mg每日2次，或緩釋片50150mg每日1次；比索洛爾510mg每日1次；阿替洛爾12.550mg每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滯劑適用于無(wú)禁

30、忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無(wú)禁忌證的患者。 ST段抬高的MI急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心?。混o脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（510min），必要時(shí)30min后可重復(fù)1次。 非ST段抬高的ACS應(yīng)用阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。 注意事項(xiàng)：應(yīng)用阻滯劑前必須評(píng)估患者有無(wú)禁忌證。2021/7/16 星期五6667臨床常用受體阻滯劑和劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識(shí)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中

31、華心血管雜志。2007；35（3）：19520。 藥品名稱常用劑量服用方法選擇性美托洛爾25-100mg每日2次口服1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg每日1次口服1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服1選擇性阿替洛爾25-50mg每日2次口服1選擇性2021/7/16 星期五67阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用及心率控制現(xiàn)狀對(duì)3779例SA調(diào)查后發(fā)現(xiàn)67%的患者接受阻滯劑治療 SA患者平均使用美托洛爾的劑量為75mg/dAMI患者出院時(shí)處方阻滯劑的患者半年后只有63%的患者使用阻滯劑，出院時(shí)未處方阻滯劑的患者半年后只有13%的患者使用阻滯劑 對(duì)使用阻滯劑治療的ACS患者觀察后顯示總體平均心率為

32、74次/分，只有5.5%患者住院期間平均心率控制在50-60次/分，美托洛爾平均使用劑量為58mg/d，出院時(shí)平均劑量為88mg/d，只有52%的患者增加了劑量。 Eur Heart J, 2005,26(10):1011-102 J Am Coll Cardiol, 2002,40(9):1589-1595 Am Heart J, 2009,158(3):378-3852021/7/16 星期五68Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263心血管死亡危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓吸煙血脂異常終末期心臟病 動(dòng)脈粥樣硬化冠心病心血管

33、事件鏈充血性心力衰竭心室擴(kuò)大/功能降低 心室重構(gòu)心肌梗死 2021/7/16 星期五69ACEI應(yīng)用心血管事件鏈證據(jù)ACE inhibitionAngiotensin receptor blockadeGISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-PreventionTRACECHARM-PreservedOPTIMAALVALIANTSOLVD-TreatCHARM-AddedCHARM-AlternativeELITE IIVal-HeFTCONSENSUSALLHATANBP2INVESTLIFEHOPEEUROPA2021/7/16 星期五70ACEI 專家共識(shí)：冠心病急性冠狀

34、動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊?021/7/16 星期五7172改善預(yù)后ACEI所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI臨床常用ACEI和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法賴諾普利1020 mg每日1次口服福辛普利1020 mg每日1次口服雷米普利510 mg每日1次口服培哚普利48 mg每日1次口服依那普利510 mg每日2次口服卡托普利12.550 mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華

35、心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五72改善癥狀的藥物阻滯劑硝酸酯CCB2021/7/16 星期五7374改善缺血硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生常用硝酸酯類藥物和服用劑量：藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20 mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60 mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40 mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5 m

36、g一般連用不超3次慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五7475改善缺血鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效常用長(zhǎng)效鈣拮抗劑和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60 mg每日1次口服地爾硫普通片30-90 mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志20

37、07年3月2021/7/16 星期五7576病例討論12021/7/16 星期五7677病史患者徐XX，男，58歲近期快步走或快速上樓梯時(shí)感胸悶，呈胸骨后壓榨感，停止活動(dòng)后即可緩解；此次為查明病因而來(lái)就診高血壓5年，頭痛時(shí)服用珍菊降壓片有高血壓家族史，父親死于心肌梗死吸煙，飲酒量較多，缺乏體力活動(dòng)2021/7/16 星期五7778體征血壓 146/88mmHg，心率 85次/分鐘體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26心界無(wú)擴(kuò)大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音腹軟，無(wú)壓痛或反跳痛，未及血管雜音雙下肢無(wú)浮腫2021/7/16 星期五7879輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血

38、糖正常血脂：TC: 6.49mmol/L，LDL-C: 4.16mmol/L心電圖檢查：正常 2021/7/16 星期五79二級(jí)預(yù)防藥物使用對(duì)1年死亡率的影響0246810120,60,70,80,91p-log-rank 0.0001Months after DischargeNo Drug1 Drug2 Drugs存活出院的STEMI 患者4 Drugs3 Drugs合并治療藥物: 抗血小板制劑 / 阻滯劑 / ACEI / 他汀類2021/7/16 星期五8081討論1患者的初步診斷是什么？（單選）冠心病、高血壓、高脂血癥高血壓、肺心病心肌病、高血壓、高脂血癥風(fēng)濕性心臟病、心功能不全、高

39、脂血癥2021/7/16 星期五8182參考答案：A冠心病的診斷：患者有典型勞累后發(fā)作胸痛病史，休息后緩解存在冠心病易發(fā)因素：高血脂、高血壓、吸煙、家族史、缺乏鍛煉等穩(wěn)定型心絞痛患者約半數(shù)靜息心電圖正常，因此心電圖正常也不能除外冠心病。發(fā)作時(shí)多出現(xiàn)ST-T改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低0.1mV，緩解后心電圖恢復(fù)血壓和血脂檢查明確有高血壓和高脂血癥2021/7/16 星期五8283討論2患者的冠心病屬于以下那種類型（單選）急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死變異型心絞痛2021/7/16 星期五8384參考答案：B穩(wěn)定型心絞痛指由于勞累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不適

40、，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失不穩(wěn)定型心絞痛指初發(fā)的勞累性心絞痛（通常在一個(gè)月內(nèi)）、惡化性心絞痛（心絞痛更痛、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，引起疼痛的勞累程度減低），或自發(fā)性心絞痛(可在靜息狀態(tài)下發(fā)生，變異性心絞痛）非ST段抬高的心肌梗死：疼痛時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)，不易緩解，肌鈣蛋白應(yīng)當(dāng)升高急性冠脈綜合癥包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死2021/7/16 星期五8485討論3該患者目前應(yīng)采取怎樣的治療方案？（多選）阿司匹林他汀降脂戒煙給予健康教育，指導(dǎo)戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)受體阻滯劑ACEICCB硝酸酯2021/7/16 星期五8586參考答案：全選 冠心病優(yōu)化治療：ABCDE方案A=阿司匹林

41、（Aspirin）、ACEIARB和抗心絞痛 （Anti-angina）B= 受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓 （Blood pressure）C=降低膽固醇（Cholesterol ）和戒煙（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) （Exercise）2021/7/16 星期五8687慢性穩(wěn)定型心絞痛的防治原則治療的兩大目標(biāo)預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量危險(xiǎn)因素的防治血壓達(dá)標(biāo)血脂控制血糖控制理想水平二級(jí)預(yù)防2021/7/16 星期五87

42、88慢性穩(wěn)定型心絞痛：長(zhǎng)期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林受體阻滯劑他汀類ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五8889慢性穩(wěn)定型心絞痛：一般性治療和危險(xiǎn)因素控制生活方式改變：運(yùn)動(dòng)、減重、戒煙、合理膳食（低膽固醇飲食）控制血壓、血糖和血脂血壓：控制于140/90 mmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血紅蛋白(GHbA1C)在正常范圍(6.5)冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)2.6mmol/L(100 mg/dl)，對(duì)于極高危患者(確診冠

43、心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2021/7/16 星期五8990冠心病的二級(jí)預(yù)防生活方式的改善飲食：低鹽、低脂、控制熱量戒煙限酒藥物的應(yīng)用（ABC)A=阿司匹林（Aspirin）+ACEIB= 受體阻滯劑C=控制血脂（Cholesterol）2021/7/16 星期五9091醫(yī)囑倍他樂(lè)克緩釋片：47.5mg qd依那普利：10mg bid可定：10mg qd阿司匹林：75mg qd如果心絞痛依舊發(fā)作，可考慮加用硝酸脂或波依定改善生活方式：戒煙、合理飲食、適

44、當(dāng)運(yùn)動(dòng)2021/7/16 星期五91922周后門(mén)診復(fù)查患者主述：胸悶胸痛情況緩解體征：血壓 140/85mmHg，心率 85 次/分鐘；心界無(wú)擴(kuò)大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音；腹軟，無(wú)壓痛或反跳痛，未及血管雜音；雙下肢無(wú)浮腫實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：TC：5.72mmol/L，LDL-C: 3.64mmol/L心電圖: 正常 2021/7/16 星期五9293討論4此時(shí)患者的醫(yī)囑需要做怎樣的調(diào)整?（單選）A. 調(diào)整倍他樂(lè)克劑量B. 調(diào)整他汀劑量C. 調(diào)整降壓藥物的種類D. 醫(yī)囑中去掉阿司匹林2021/7/16 星期五9394參考答案：A需

45、要調(diào)整一下倍他樂(lè)克的劑量，以達(dá)到最佳效果 受體阻滯劑宜從小劑量開(kāi)始（如1/4靶劑量），若能耐受可漸加到靶劑量原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/分鐘）為宜。 嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯癥狀，可降至50次/分鐘倍他樂(lè)克緩釋片可從47.5mg qd開(kāi)始，最大可調(diào)整到95mg bid2021/7/16 星期五9495修改后的醫(yī)囑倍他樂(lè)克緩釋片：95mg qd依那普利：10mg bid可定：10mg qd阿司匹林：75mg qd改善生活方式：戒煙、合理飲食、運(yùn)動(dòng)2021/7/16 星期五95961個(gè)月后，患者再次門(mén)診隨訪體征：血壓 130/80 mmHg，心率 60 次/分鐘；心音有力

46、，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：TC：5.20 mmol/L，LDL-C: 2.50 mmol/L心電圖: 正常2021/7/16 星期五9697討論5：1個(gè)月后，患者再次門(mén)診隨訪癥狀無(wú)改善？2021/7/16 星期五9798總結(jié)受體阻滯劑能夠降低血壓、心率和心肌耗氧量，從而能減少和減輕日常生活中和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。應(yīng)當(dāng)用于所有的穩(wěn)定性心絞痛患者的起始和全程治療受體阻滯劑宜從小劑量開(kāi)始（如1/4靶劑量），并以心率來(lái)調(diào)整受體阻滯劑劑量。原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/分鐘）為宜。 嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯的癥狀，可

47、降至50次/分鐘2021/7/16 星期五9899病例討論22021/7/16 星期五99100病史患者王XX，男，69歲活動(dòng)時(shí)胸悶半年，當(dāng)天因胸痛加重來(lái)就診半年來(lái)快步走或上樓梯時(shí)出現(xiàn)胸悶，呈胸骨后壓榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可緩解。就診當(dāng)天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全緩解高血壓史20年，服用復(fù)方降壓片1片， bid無(wú)吸煙史，無(wú)血脂異常記錄2021/7/16 星期五100101體征就診時(shí)發(fā)生心絞痛，持續(xù)時(shí)間20分鐘以上血壓 164/88mmHg，心率 90 次/分鐘伴有呼吸困難、眩暈舌下含服硝酸甘油，癥狀不能完全緩解雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音腹軟，無(wú)壓痛或反跳痛，未及血管雜音2021/7/16 星期五101102輔助檢查心電圖：ST段抬高，弓背向上2021/7/16 星期五102103討論1此時(shí)該名患者應(yīng)首先考慮臨床診斷為？（單選）A. 穩(wěn)定性心絞痛B. 肥厚型心肌病C. 急性心梗D. 心包炎E. 高血壓危象2021/7/16 星期五103104參考答案