【醫(yī)學(xué)ppt課件】-前置胎盤(Placenta--Praevia)

1、【醫(yī)學(xué)ppt課件】 前置胎盤(Placenta Praevia)授課內(nèi)容和要點(diǎn) （一）概述 1. 定義 2. 發(fā)生率（二）病因（三）分類（四）臨床表現(xiàn) 1. 癥狀 2. 體征（五）診斷1. 病史2. 體征3. 陰道檢查4. 超聲檢查5. 產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜（六）鑒別診斷（七）對(duì)母兒影響 （八）處理 1.原則 2.期待療法 3.終止妊娠 目 的 和 要 求 1. 熟悉：病因2. 掌握：分類、診斷和處理原則3. 了解：母兒影響 重點(diǎn)和難點(diǎn)1. 重點(diǎn)：分類與臨床特征的關(guān)系2. 難點(diǎn)：終止妊娠指征自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)1. 自學(xué)內(nèi)容：晚期妊娠出血的病因2. 要點(diǎn)：晚期妊娠出血的鑒別診斷 前 置 胎 盤 (Pl

2、acenta Praevia)一 、概 述 （一）定義 胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤 （二）發(fā)生率 6080年代 0.220.27%, 1992年 0.241.57%宮底宮體宮腔宮頸管宮頸外口陰道?。?）子宮冠狀端面（2）子宮矢狀端面峽部解剖學(xué)內(nèi)口宮頸陰道上部組織學(xué)內(nèi)口宮頸陰道部子宮體部 胎盤宮頸管宮頸內(nèi)口子宮下段(1) (2) (3)宮頸管(1) (2) (3)（1） （2） （3）胎盤宮頸內(nèi)口(1) (2) (3)（1） （2） （3）胎盤（1） （2） （3）胎盤二、分 類

3、 處理前的最后一次檢查為準(zhǔn)1、完全性前置胎盤 （Complete Placente Praevia） 中央性前置胎盤2、部分性前置胎盤 （Partial Placente Praevia）3、邊緣性前置胎盤 （Marginal Placente Praevia） （1）邊緣性 （2）部分性 （3）中央性（1）邊緣性 （2）部分性 （3）中央性（1）邊緣性 （2）部分性 （3）中央性三、病 因1、子宮內(nèi)膜病變與損傷 感染、多產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮等子宮內(nèi)膜炎癥或受損 蛻膜生長不良血供不足胎盤伸展到子宮下段2、胎盤面積過大 足月子宮體積？ 雙胎為單胎1倍3、胎盤異常 副胎盤 主、副胎盤間有血管相連，發(fā)生率

4、3% 膜狀胎盤 胎盤面積大而薄，似薄膜狀 正常胎盤面積 膜狀胎盤面積4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 孕卵不成熟透明帶未消失合體滋養(yǎng)細(xì)胞未形成 孕卵下移四、 臨 床 表 現(xiàn)(一) 癥 狀 1 、孕晚期或臨產(chǎn)時(shí)無誘因無痛性反復(fù)陰道出血 完全性：出血早（孕28周），量多，頻繁 邊緣性：出血晚（孕3740周或臨產(chǎn)后）， 量少 部分性：界于兩者之間（1）邊緣性 （2）部分性 （3）中央性（1）邊緣性 （2）部分性 （3）中央性（1）邊緣性 （2）部分性 （3）中央性 2 、貧血 出血量 3 、休克 4 、胎兒宮內(nèi)窘迫（二）體 征1.全身：貧血或休克2.產(chǎn)檢：子宮底高度=孕周 腹軟，無壓痛；宮縮間隙可 放松。

5、胎先露高，未入盆，15%胎 位不正 前壁胎盤：胎盤雜音五、診 斷 （一）病史（二）體征（三）陰道檢查 1.適應(yīng)癥：終止妊娠前，明確診斷 2.條件： 輸液、備血及手術(shù)準(zhǔn)備 3.方法：陰道窺器 穹窿觸診 頸管 指診不用，但宮口已開可作 （四）超聲檢查：1.準(zhǔn)確率： 腹部B超95%， 陰道B超100%2.注意孕周： 中孕時(shí)胎盤占宮腔1/2； 晚孕時(shí)胎盤占宮腔1/31/4 文獻(xiàn)報(bào)道：孕中期邊緣性前置胎盤晚孕65%正常 部分性13%轉(zhuǎn)為正常 完全性8090%仍為前置胎盤 中孕時(shí)胎盤前置胎盤前置狀態(tài) 孕28周以后胎盤前置前置胎盤3. 本院： 中孕 胎盤前置狀態(tài) 孕28周36 周3cm 孕36 周40周5c

6、m 臨產(chǎn)后7cm（五）禁止肛查、灌腸（六）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 自然分娩有意義，剖宮產(chǎn)無意義 前置胎盤胎膜破口距胎盤邊緣7cm,且有 紫黑色陳舊性血塊附著 六、鑒 別 診 斷1、胎盤早剝：定義： 孕20周或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。特點(diǎn)： 妊高征或外傷史；腹痛伴出血休克 休克與出血不成比例；子宮孕周 腹膜刺激征（+）； 胎位、胎心不清； 羊水血水樣；DIC 顯性剝離隱性剝離混合性剝離（1） （2） （3）顯性剝離隱性剝離混合性剝離 （1） （2） （3）顯性剝離隱性剝離混合性剝離（1） （2） （3）顯性剝離隱性剝離混合性剝離分 類（1） （2） （3）顯性剝離

7、隱性剝離混合性剝離分 類（1） （2） （3）顯性剝離隱性剝離混合性剝離分 類（1） （2） （3） 2.臍帶帆狀附著的前置血管破裂 定義 臍帶附著于胎膜上，胎盤血管越過子宮下段或胎膜跨過宮頸內(nèi)口前置血管特點(diǎn) 胎膜破裂時(shí)前置血管破裂無痛性陰道出血FRH不規(guī)則或消失胎兒死亡 血片有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞（來自胎兒）臍帶帆狀附著 3、胎盤邊緣血管破裂 4、宮頸息肉 5、宮頸糜爛 6、宮頸癌七、對(duì) 母 兒 影 響 1、對(duì)母親影響 產(chǎn)后出血 下段肌層薄收縮差血竇 不易關(guān)閉。發(fā)生率10倍感染 產(chǎn)前出血體質(zhì)差 胎盤剝離面靠近宮頸外口 產(chǎn)后出血虛弱植入性胎盤 發(fā)生率0.05%3.92% 子宮蛻膜發(fā)育不良胎盤植入

8、肌層貧血 出血耐受力出血性休克羊水栓塞 DIC2、對(duì)胎兒影響 胎位不正：胎頭高浮、臀位、橫位 早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高： 出血被迫早產(chǎn)早產(chǎn)死亡率高 出血缺氧胎兒宮內(nèi)窘迫 蛻膜營養(yǎng)不良IUGR 發(fā)生率1213%八、處 理 (一)原則：止血、補(bǔ)血、盡量延長孕周，提高圍產(chǎn)兒存活率 (二) 期待療法 積極 目的：在保證孕婦安全前提下保胎 內(nèi)容：減少母親出血；促進(jìn)胎兒存活；適時(shí)進(jìn) 行分娩 適應(yīng)征：孕36周，出血少，胎兒存活者 措施一般治療： 出血期間臥床休息（左側(cè)臥位）；吸氧； 禁止性生活、陰道檢查、肛查及灌腸； 大便干結(jié)者，用開塞露等緩瀉劑，禁止 用力屏氣。 出血停止輕微活動(dòng) 適當(dāng)鎮(zhèn) 靜 阻止病情發(fā)展：松

9、弛子宮平滑肌，減少胎盤與宮壁分離 25%硫酸鎂 用法：1015克/日，靜滴qd35天，負(fù)荷量5克，維持量510克，11.5克/小時(shí)，2克/小時(shí) 注意事項(xiàng)：膝反射、呼吸、尿量、備鈣 副作用：膝反射消失，肌張力，呼吸抑制，心跳驟停硫酸舒喘靈（沙丁胺醇） 2受體興奮劑血管、支氣管、子宮平滑肌 1受體心臟、腸管 用法：4.8mg/次,q4-6h，po或4.8mg, po 30分鐘后2.4mg,poq4-6h 注意事項(xiàng)：甲亢、糖尿病禁用 副作用： 興奮1受體心動(dòng)過速心律失常 促胎肺成熟：DXM 10mg/d,im or iv ,qd3d 或 一周后未分娩重復(fù)3天 糾正貧血：輸血Hb8克或HCT30% 或

10、HR100次/分或血壓 孕期輸血 糾正胎兒缺氧 手術(shù)輸血 不能糾正胎兒缺氧 糾正母親血容量 輕度貧血補(bǔ)充鐵劑 預(yù)防感染宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)：預(yù)防宮口退縮，下段伸展，減少出血，延長孕齡 (三)終止妊娠1、指征 反復(fù)出血致孕婦貧血或休克， 保障母親安全 孕齡36周 胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟 2、剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)是主要手段 指征： 完全性或部分性前置胎盤，7090%手術(shù) 45%切除子宮 術(shù)前準(zhǔn)備： 備血；糾正貧血；抗感染； 備宮縮劑；搶救新生兒；B超定位 術(shù)中注意事項(xiàng)： 切口選擇：避開胎盤 后壁胎盤下段橫切口 前壁胎盤下段偏高縱切口或體部切口 前壁偏左右側(cè)切口 前壁大部分胎盤打洞 宮縮劑應(yīng)用 麥角、催產(chǎn)素

11、、米索 迅速剝離胎盤 徒手止血 明膠海綿、凝血酶、8字縫合、 填紗條結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈切除子宮胎盤植入：55cm2,菱形切除，8字或 褥式縫合、術(shù)后2周復(fù)查-HCG 化療：MTX 20-25mg im qd 5天3、陰道分娩 指征 ：邊緣性前置胎盤、枕先露、出血不 多、短時(shí)間內(nèi)可分娩。注意事項(xiàng)：人工破膜胎頭下降 壓迫胎盤止血 人工破膜后 胎頭下降慢 產(chǎn)程不理 想手術(shù) 小 結(jié)重 點(diǎn)：定義分 類：部分性 邊緣性 完全性臨床表現(xiàn) :無痛性反復(fù)陰道出血處理原則：分類不同，處理不同有關(guān)的英文詞匯placenta praevia 前置胎盤complete placenta praevia 完全性前置胎盤partial placent