房顫患者卒中二級預(yù)防

1、栓塞性卒中后的預(yù)防任重道遠(yuǎn)洛桑急性卒中注冊研究 Cerebrovasc Dis 2011;32:246253370名缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行床旁長程心律監(jiān)測，其中 192名既往進(jìn)行過 HOLTER檢查.有 44名原來未診斷房顫的患者（其中13名最初心電圖未見房顫）得以診斷住院到發(fā)現(xiàn)房顫的中位數(shù)時間為43小時有文獻(xiàn)報道HOLTER對房顫的診斷價值較常規(guī)心電圖僅稍高Eur J Neurol. 2011 Sep 6 E-pub房顫患者的全程治療Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 房顫患者臨床處理的5個目標(biāo)預(yù)防血栓栓塞合理治療并發(fā)的心血管疾病控制心率糾正心率

2、紊亂緩解癥狀1，2 可以減少卒中和心力衰竭等嚴(yán)重不良預(yù)后3 有助于改善癥狀和心血管預(yù)后4，5 改善癥狀，有可能減少房顫并發(fā)癥診治流程血栓栓塞事件的風(fēng)險評估非瓣膜性房顫的卒中危險因素可用CHA2DS2-VASc來表示，包括充血性心力衰竭(C)、高血壓(H)、高齡75 歲(A，2分)、糖尿病(D)、卒中(S，2分)-血管疾病(V，心肌梗死/復(fù)雜主動脈弓斑塊/周圍血管病)、年齡6574歲(A)和性別(S)該縮略語延伸了傳統(tǒng)的CHADS2評分系統(tǒng)，用以對是否需要抗凝進(jìn)行決策不再強(qiáng)調(diào)使用低、中、重的風(fēng)險分類，因?yàn)檫@樣的人為分類的預(yù)測價值較低鼓勵采取更詳細(xì)的卒中風(fēng)險評估，根據(jù)有無卒中危險因素來決定抗栓藥物

3、的使用房顫患者栓塞風(fēng)險評價量表主要危險因素（原來采用“高?！币蛩兀┌韧渲谢騎IA或血栓栓塞事件，以及高齡（ 75 歲）。伴有瓣膜病變的患者也屬于此類臨床有意義的非主要危險因素（原來采用“中?！保?，包括心衰（左室射血分?jǐn)?shù)40%）、高血壓或糖尿病其他臨床有意義的非主要危險因素（原來采用“低危”），包括女性、65-74歲以及血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、復(fù)雜的主動脈斑塊和PAD）同時有兩個或多個“臨床有意義的非主要危險因素”將使卒中的風(fēng)險提高到需要抗凝的水平ESC 2010推薦：評分與抗栓藥物CHADS2卒中風(fēng)險分層系統(tǒng)只是卒中風(fēng)險評價的開始，尤其是適于初級保健醫(yī)生和非專科醫(yī)生CHADS2評分2的患者，

4、除非有禁忌癥，均建議長期給予口服抗凝藥物，如維生素K拮抗劑，使INR達(dá)到在CHADS2評分為0-1分的患者，或者需要更加詳細(xì)評估的患者，建議采用包括血栓栓塞其他危險因素的量表。該系統(tǒng)為CHA2DS2-VASc比如一個65歲的女性，不伴其他危險因素（即CHA2DS2-VASc評分=1分），要考慮阿司匹林而非口服抗凝藥物治療卒中后抗栓治療的時機(jī)因?yàn)樾穆墒С？梢詿o癥狀，所以急性卒中可以是房顫患者的首發(fā)癥狀心源性卒中后最初2周有較高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險但是，在卒中急性期抗凝可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或梗死的出血轉(zhuǎn)化在開始抗凝治療前要處理好血壓，并進(jìn)行CT或MRI檢查以除外出血無出血的情況下，2周后開始抗凝治療在表現(xiàn)為

5、TIA的房顫患者，只要無腦梗死或腦出血的證據(jù)，應(yīng)該馬上開始抗凝治療重視無癥狀性卒中房顫所致的卒中主要為栓塞性，所以發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦栓塞提示患者有血栓栓塞的高危風(fēng)險與竇性心律患者相比，房顫患者CT或MRI發(fā)現(xiàn)無癥狀性病灶的幾率增高TCD檢查也發(fā)現(xiàn)有活動性栓塞來源的患者或既往有卒中的患者有較高的卒中風(fēng)險出血風(fēng)險采用EuroHeart Survey中3978名患者的資料制定了一個簡單的出血風(fēng)險量表HAS-BLED (高血壓H、肝/腎功能異常A、卒中S、出血病史或傾向B、INR變異大labile INRL、年齡65歲E和合用藥物/酒精D drugs/alcohol concomitantly)3分提示出血的高危風(fēng)險，需要在開始抗栓治療后就不斷定期評價，無論采用維生素K拮抗劑還是阿司匹林神經(jīng)科醫(yī)生在房顫患者卒中二級預(yù)防中的作用發(fā)現(xiàn)潛在的房顫以及房顫的潛在病因評價卒中風(fēng)險和抗栓藥物的出血風(fēng)險討論治療的獲益和不治療的風(fēng)險，并對出血并發(fā)