胰島素泵規(guī)范診療教程

1、胰島素泵規(guī)范診療教程胰島素泵規(guī)范治療教程 中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會中華醫(yī)學會內分泌分會中華醫(yī)學會糖尿病學分會聯(lián)合編寫主要內容胰島素泵的治療適應癥胰島素泵劑量的調整2胰島素強化治療的適應癥Amercian Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus2007年版的美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會指南指出：未經降糖治療的初發(fā)2型糖尿病患者中如果其HbA1c大于10%，則可啟用胰島素降糖方案，其中包括基礎

2、餐時胰島素的治療模式而在已經使用降糖藥物的2型糖尿病患者中HbA1c大于8.5%，則可啟用基礎餐時胰島素的治療模式3胰島素強化治療的適應癥中國2型糖尿病防治指南（2007版）中明確指出，出現(xiàn)以下情況的患者適用胰島素強化治療：在基礎胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進餐時間靈活的患者應該進行每日多次胰島素注射（餐時+基礎胰島素）在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現(xiàn)低血糖者，需進行多次胰島素注射中國2型糖尿病防治指南(2007版)4胰島素泵治療是胰島素強化治療的一種生理性胰島素分泌MDICSIIMDI （Multiple Daily Injection）：一天多次胰島素

3、注射（3次或3次以上）CSII （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion）：持續(xù)皮下胰島素輸注, 即胰島素泵治療5作為一種胰島素治療方式胰島素泵治療有以下優(yōu)勢有利于更好地控制血糖平穩(wěn)控制血糖快速控制血糖安全控制血糖降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率有助于特殊人群的血糖控制兒童或青少年糖尿病圍手術期糖尿病妊娠糖尿病生活質量的改善6胰島素泵治療的適應癥短期胰島素泵治療的適應癥長期胰島素泵治療的適應癥 7短期胰島素泵治療的適應癥需要短期胰島素強化治療的新診斷2型糖尿病患者糖尿病患者的圍手術期血糖控制應激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者

4、計劃受孕長期胰島素強化治療的糖尿病患者強化控制血糖8應激性高血糖患者的血糖控制兩組急性心肌梗死合并應激性高血糖患者CSII治療與MDI治療血糖變化比較組別例數(shù)（n）空腹血糖（mmol/L）餐后血糖（mmol/L）低血糖次數(shù)血糖達標天數(shù)（d）CSII組206.320.838.011.4515.12.0MDI組207.400.959.910.8769.21.9P 0.05 0.05 0.05 0.05米涌，梁旭，吳伏娜.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 20069酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下胰島素泵治療。不宜短期應用胰島素泵治療者10長期胰島素泵治療的適應癥T1DM患者需

5、要長期胰島素強化治療的T2DM患者，尤其是：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者頻發(fā)低血糖者黎明現(xiàn)象嚴重導致血糖總體控制不佳者作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者要求提高生活質量者胃輕癱或進食時間長的患者器官移植后患者11某1型患者選擇長期泵治療前后的血糖圖 患者先前治療方案為兩針預混胰島素注射 患者選擇長期戴泵治療，戴泵半年后動態(tài)血糖圖譜12不宜長期應用胰島素泵治療者不需要長期胰島素治療對皮下輸液管過敏患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關知識，接受培訓后仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者有嚴重的心理障礙或精神異常者無監(jiān)護人的年幼或年長患者，生活無法自理者主要內容胰

6、島素泵的治療適應癥胰島素泵劑量的調整14每日胰島素用量的計算15123可按照每日多針注射的胰島素劑量算法為患者設定胰島素泵的初始劑量初次設定量應少于采用每日多針注射方案的胰島素總量主要綜合以往的臨床經驗，結合糖尿病類型和體重制定胰島素治療方案患者體重低于標準體重10%：T體重（Kg）0.5患者體重是標準體重： T體重（Kg）0.6患者體重超重10%： T體重（Kg）0.7患者體重超重20%以上： T體重（Kg）0.8青春期1型兒童患者： T體重（Kg）1.0 同時考慮胰島素抵抗 根據(jù)體重計算： 一般適用于裝泵前未使用過胰島素的患者; 一日總量(T)體重kg（0.51.0）胰島素泵初始總量設定方

7、法一(體重法)已接受胰島素治療的患者 胰島素劑量的計算已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算每日胰島素總量使用胰島素泵時每日胰島素總量較MDI少。具體用量可根據(jù)患者血糖控制情況而定一日總量（U）用泵前胰島素用量（U）（70-100）用泵前血糖控制情況胰島素泵推薦初始劑量（U/d）血糖控制良好、無低血糖用泵前的胰島素總量（75-85）經常發(fā)生低血糖 用泵前的胰島素總量（70）高血糖、極少或無低血糖 用泵前的胰島素總量 10017朱宇,紀立農等.中國糖尿病雜志，2006.14(1):26-28.Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 20

8、02, 18 suppl 1:S14-20早餐中餐晚餐基礎量餐前大劑量生理情況分泌量基礎量餐前大劑量血漿胰島素分泌量每日基礎輸注量和 餐前大劑量的分配每日基礎輸注量 = 全天胰島素總量（40%60%）初始設定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配胰島素泵用量計算方法。基礎量餐前量分段基礎量早中晚體重 x 0.51.0用泵總量50%50%1/31/31/3用泵前總量70%100%用泵前總量：40u用泵的起始劑量：36u總基礎量：18u總餐前量：18u分段基礎率？早：7.2u中：5.4u晚：5.4u9050%50%40%30%30%舉 例如何設置分段基礎率？ 基礎輸注率與時間段應根據(jù)患者的血糖

9、波動情況以及 生活狀況來設定。 基礎輸注率的設定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要 設置為一個或多個時間段。 臨床大多分為36個時間段。相對T2DM，一般T1DM采 用更多分段。* 中國胰島素泵治療指南（2009）1段法：24小時輸注量一樣，多用2型初發(fā)患者2段法：白天一段，夜晚一段或控制黎明現(xiàn)象一段，其余時間一段3段法：根據(jù)具體情況，可增加分段6段查表法：根據(jù)正常人基礎胰島素分泌的兩峰兩谷的節(jié)律性規(guī)律，設置的表格24段查表法臨床常用的分段方法基礎輸注率的設置-一段法兩段多段法三段六段法：基礎胰島素分泌的特點基礎率的設置會提前1-2小時0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:0

10、0 24:00基礎率從一段到多段的原則開始可只設一段基礎率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結果判斷是否需要增加第二段或多段基礎率?；A率的調整應在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）。0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00BG 6mmol/L 13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mmol/L 5mmol/L血糖精細調整原則 -先調基礎率，再調大劑量 第一步：先看整體，調整基礎率 - 與控制目標相比，高則增加基礎率，低就減少基礎率第

11、二步：先調基礎率（2.0原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比） 血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎率第三步：再調大劑量（3.0原則） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖=2.2U 14.0 8.0 1800/46*18基礎輸注率調整（2.0原則）舉例 某患者用胰島素泵治療，早餐大劑量給予8U短效胰島素，早餐后2h血糖為10m

12、mol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。（餐前目標血糖 餐后2h目標血糖10 mmol/L）午餐前血糖與早餐后2h血糖差值： 10 - 5 = 5 （2mmol/L） 應調整9:00-12:00的基礎輸注率：減少0.1u/h調整基礎量的原則基礎率的調整應在血糖波動之前23小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調整基礎率應以0.1U/h的幅度變化（尤其對1型患者，甚至需要0.05U幅度調整）60患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，必要時可將該段的基礎量調為平均基礎率的1.5-2倍考慮黃昏現(xiàn)象，此段基礎率相對高些，但一般低于黎明時分的基礎率以下情況需要調整基礎量月經：月經前增加基礎率，月經后可能減少基礎

13、率生病或感染期間：通常需要增加基礎率（如患者感冒）圍手術期：具體情況具體分析(不同類型手術控制目標不一樣）合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率餐前大劑量的設定常規(guī)餐前大劑量：設定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大劑量的設定受食物種類等影響很大，臨床經驗更重要； 如果能夠精確計算食物中碳水化合物的含量也可計算出分配量33特殊類型餐前大劑量方波餐前大劑量雙波餐前大劑量 碳水化合物蛋白質脂肪吸收的百分比血糖持續(xù)時間（小時）速效胰島素短效胰島素特殊類型餐前大劑量一針餐前胰島素可以有效控制餐后血糖么？進食時間的長短影響到餐后血糖的高低。食物同時含有碳水化合

14、物、脂肪和蛋白質時，三者的吸收時間不同，對血糖的影響也不同。特殊類型餐前大劑量方波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，在30min到8h內均勻輸注一個餐前大劑量雙波餐前大劑量 餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個方波餐前大劑量35雙波大劑量方波大劑量正常波大劑量特殊類型餐前大劑量設定補充大劑量補充大劑量應用中的相關概念補充大劑量：指在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三種主要來源之一，人體將其分解成葡萄糖碳水化合物系數(shù)：指每單位胰島素所涵蓋的碳水化合物重量500/450法則：目前沿用的碳水化合物系數(shù)計算方法，500法則用于使用速效胰島素

15、，450法則于短效胰島素36Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003.補充大劑量的計算計算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克數(shù)進行計算利用食物交換份系統(tǒng)進行計算利用食品包裝上成分說明進行計算碳水化合物系數(shù)的計算注：500法則用于使用速效胰島素；450法則于短效胰島素補充大劑量（單位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系數(shù)（克/單位） 37Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003.某患者睡前計劃吃2塊餅干，碳水化合物含量為30g，該患使用速效胰島素，日胰島素用量40U，睡前

16、血糖正常，全天血糖尚可。補充大劑量計算-舉例請計算該患的補充大劑量：計算碳水化合物系數(shù)=500/40=12.5(g/u)補充大劑量=30/12.5=2.4u校正大劑量計算 （當前血糖目標血糖）計算公式：校正大劑量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF） 胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則,短效胰島素用1500，速效胰島素用1800）ISF = 1500(1800)/ 每日胰島素總量 18 定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數(shù)值（mmol/L) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應變化Skyler JS et，Diabetes Care 1982作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖矯正劑量要注意餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80%給予防止“矯枉過正”！患者45歲，一日短效胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 150