原發(fā)性頭痛的診斷與治療(09)

1、原發(fā)性頭痛的診斷與治療(共識(shí)解讀)萬(wàn) 琪12個(gè)共識(shí)原發(fā)性頭痛的診斷流程與治療原則偏頭痛的診斷與治療共識(shí)216世紀(jì)意大利的一幅頭痛患者的開(kāi)顱手術(shù)圖3原發(fā)性頭痛的特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無(wú)癥狀臨床綜合征 IHS標(biāo)準(zhǔn)體格檢查正常無(wú)器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛 4內(nèi) 容偏頭痛的分類(lèi)、診斷與治療叢集性頭痛的診斷與治療緊張性頭痛的分類(lèi)、診斷與治療5偏頭痛 偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性原發(fā)于神經(jīng)和血管的疾患,人群患病率約為5%10% 偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病高峰 女性比男性多見(jiàn) 約半數(shù)患者有家族史6偏頭痛是疼痛不堪，可致殘的疾病，嚴(yán)重影響著許多成年人的生活，并為社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 7 Haro

2、ld Wolff. 現(xiàn)代“頭痛” 研究之父Arch Neurol Psychiatr 1938;39:737638 過(guò)去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進(jìn)展。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)提出了分類(lèi)系統(tǒng)，美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)則出臺(tái)了診斷指南、歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)發(fā)表偏頭痛藥物治療指南、中國(guó)大陸發(fā)表了偏頭痛診治共識(shí)。有了這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進(jìn)行頭痛的診斷與治療。 9是一種反復(fù)發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛。持續(xù)4-72小時(shí)，發(fā)作前，常有視物模糊、閃光、偏盲、半側(cè)面部和肢體麻木等先兆。 發(fā)作時(shí)常伴心率加快、面色蒼白、惡心、嘔吐，畏光、畏聲等。 偏頭痛(Migraine)10偏頭痛是危害性很大的疾患

3、,表現(xiàn)為: 發(fā)病率和患病率高 發(fā)作頻繁: 平均每月發(fā)作1.5次,50%患者超過(guò)2次 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng): 平均持續(xù)24小時(shí),25%患者持續(xù)超過(guò)2天 發(fā)作影響大: 1/3患者因發(fā)作而不能上學(xué)/上班,2/3 因 發(fā)作而使學(xué)習(xí)/工作能力下降一半以上 11疼痛殘疾*特別嚴(yán)重 33%中等18%嚴(yán)重 47%部分損害 39%功能正常8%嚴(yán)重?fù)p害臥床53%偏頭痛發(fā)作時(shí)疼痛和殘疾的程度Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657* 有嚴(yán)重頭痛的患者. 輕度2%12背 景我國(guó)偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀

4、不容樂(lè)觀 診斷混亂: 仍然使用國(guó)際上1988年后已不再使用的診斷概念,如血管性頭痛,神經(jīng)性頭痛或血管神經(jīng)性頭痛 治療混亂: 未按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行正規(guī)的治療 宣教混亂: 缺乏科學(xué)的大眾宣教,偽科學(xué)泛濫 研究混亂: 許多臨床研究不規(guī)范13偏頭痛的癥狀分期14偏頭痛是進(jìn)展性疾病4% -5% 為慢性每日頭痛其中75% 的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來(lái) 30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50% -70%的病因不明發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬(wàn)1000萬(wàn)Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.15病史最重要: 原發(fā)性頭痛沒(méi)有診斷檢查患者日記有助于

5、了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類(lèi)型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒(méi)有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除病史是診斷偏頭痛的關(guān)鍵16病史的關(guān)鍵問(wèn)題時(shí)間起病,頻率,持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)部位,程度,性質(zhì)原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應(yīng)發(fā)作時(shí)的活動(dòng)及其限制藥物發(fā)作間期感覺(jué),擔(dān)心1718頭痛患者的體檢體檢對(duì)患者是種保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動(dòng)查腦膜刺激征19頭痛診斷流程詳細(xì)的病史和體檢異常的癥狀和體征排除繼發(fā)頭痛考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?再排除繼發(fā)頭痛無(wú)無(wú)原發(fā)性頭痛20偏頭痛的診斷 出現(xiàn)以下情況考慮進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查:異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的

6、急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無(wú)效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀21 癥狀和體征 考 慮 檢 查突然頭痛 SAH，AVM, 后顱窩腫瘤 神經(jīng)影像，LP逐漸加重頭痛占位，硬膜下血腫，濫用藥物 神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強(qiáng)或皮疹腦膜炎，腦炎，Lyme病， 神經(jīng)影像，LP，活檢系統(tǒng)感染，膠原血管病 驗(yàn)血局灶神經(jīng)體征或癥狀非視覺(jué)感覺(jué)先兆 占位，AVM, 膠原血管病 神經(jīng)影像，驗(yàn)血視盤(pán)水腫占位，假性腦瘤，腦膜炎 神經(jīng)影像，LP 咳嗽、運(yùn)動(dòng)或屏氣誘發(fā)SAH，占位 神經(jīng)影像，LP 妊娠或產(chǎn)后靜脈竇血栓，動(dòng)脈夾層， 神經(jīng)影像垂體卒中新發(fā)頭痛于患有 腫瘤轉(zhuǎn)移 神經(jīng)影像，LP

7、Lyme 病腦膜腦炎 神經(jīng)影像，LP HIV機(jī)會(huì)感染，腫瘤 神經(jīng)影像，LP22無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A 符合B-D項(xiàng)特征的發(fā)作至少5次B 頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）持續(xù) 472小時(shí)C 有下列頭痛特征中的至少2項(xiàng) 1. 單側(cè)性 2. 搏動(dòng)性 3. 中或重度疼痛 4.日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免活動(dòng)D 頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1項(xiàng) 1. 惡心和(或)嘔吐 2. 畏光和畏聲E 不能歸因于其它疾病23請(qǐng)回答下列關(guān)于你3個(gè)月內(nèi)所患所有頭痛的問(wèn)題。將答案寫(xiě)在每個(gè)問(wèn)題后面的方框內(nèi)。如果3個(gè)月內(nèi)你未曾做過(guò)請(qǐng)?zhí)?。（必要時(shí)請(qǐng)參考下面的日歷）1、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能工作或去學(xué)校？ 天 2、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)?/p>

8、頭痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多（不包括第1個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)）？ 天 3、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能做家務(wù)？ 天 4、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多（不包括第3個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能做家務(wù)的天數(shù)）？ 天 5、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能參加家庭、社交或休閑活動(dòng)？ _ 天 A、3個(gè)月內(nèi)你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)了1天，則每天都計(jì)） 天 B、在0-10的疼痛程度評(píng)分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn)） 天 偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表（MIDAS）24偏頭痛的治療首先應(yīng)加強(qiáng)教育,使患者對(duì)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn)及治療

9、過(guò)程有所了解,解除不必要的憂(yōu)慮,提高治療的順應(yīng)性鼓勵(lì)患者做頭痛日記25偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療26偏頭痛急性期治療目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療: NSAIDs; 巴比妥類(lèi);阿片類(lèi)特異性治療: 麥角類(lèi);曲坦類(lèi)選用方法:分層法階梯法使用時(shí)機(jī): 盡早止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥使用頻率: 不宜多,避免藥物濫用27偏頭痛預(yù)防性治療目的:減少發(fā)作頻率減輕頭痛程度減少功能損害增加對(duì)急性期治療的反應(yīng)28偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療適

10、應(yīng)癥:近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過(guò)4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類(lèi)型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛29偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療藥物:鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他: 維生素B2,肉毒毒素A注射,中藥,ACEI,鎂 30預(yù)防治療 ?特異性治療非特異性止痛藥止吐藥預(yù)防治療31 偏頭痛的治療：概述發(fā)作時(shí)的治療止吐劑非甾體類(lèi)抗炎藥 (NSAIDs)曲坦類(lèi)藥物緊急治療：舒馬曲坦 (sc)、乙酰水楊酸 (iv)、類(lèi)固醇預(yù)防性治療一線藥物： 受體阻滯劑

11、、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二線藥物：乙酰水楊酸、萘普生、阿米替林 三線藥物：鎂劑、核黃素、蜂斗菜 非藥物治療放松療法行為療法 (包括生物反饋治療)針灸治療？32Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80偏頭痛預(yù)防治療的效果藥物與安慰劑的差別 (%)范圍均數(shù)心得安16 77(33%)阿米替林(42%)維拉帕米17 - 49(28%)丙戊酸39 - 43(40%)氟桂利嗪35 56(44%)33343536叢集性頭痛叢集性頭痛： JAMA 1941;116:3778337叢集性頭痛是另一種原發(fā)性頭痛，它具有破壞性疼痛的臨床特點(diǎn)。叢集性頭痛的某些特征

12、與其他原發(fā)性頭痛（偏頭痛）相重疊。疼痛常發(fā)生于眼部周?chē)?，即眶周或顳側(cè)。這提示與三叉神經(jīng)的第一支眼分支相關(guān)。除此之外，還有副交感神經(jīng)過(guò)度興奮的體征，如，流淚，鼻塞和眼充血。 38叢集性頭痛發(fā)生的機(jī)制39中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏感覺(jué)疼痛受體顱內(nèi)也僅有腦膜和Willis環(huán)分布有能夠?qū)?、機(jī)械性和膨脹刺激做出應(yīng)答的感覺(jué)神經(jīng)和受體。 4041緊張型頭痛緊張型頭痛是人群中最常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型，很少資料表明其含有神經(jīng)血管因素Sir William Osler,Professor of Medicine at Johns Hopkins University, who in his classic textbook (f

13、irst edition1892) opined that what we now call tension-type headachewas due to muscular rheumatism of the scalp and neck.Hecalled them indurative headaches.The first to hypothesize theexistence of muscle contraction headaches42偶發(fā)性緊張型頭痛A.平均每月發(fā)作1天至少發(fā)作10次以上（每年12天）并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)BDB. 頭痛持續(xù) 30分鐘到 7天C. 頭痛至少有以下特點(diǎn)中的2個(gè):1. 雙側(cè)頭痛2. 性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣 (非搏動(dòng)性) 3. 輕到中度頭痛4. 日?；顒?dòng)如行走或爬樓梯不加重頭痛D. 符合以下兩條:1.無(wú)惡心和嘔吐(可以有厭食)2.畏光或畏聲中不超過(guò)一個(gè)E. 不能歸于其它疾病43伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)AEB.觸診顱周壓痛加重不伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A. 發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)AEB. 觸診無(wú)顱周壓痛 44前3種緊張型頭痛再按有無(wú)顱骨膜觸痛分型 緊張型頭痛分類(lèi)45 緊張型頭痛的疼痛部位Elizabeth Loder, Paul Rizzoli：BMJ2008;336:88-9246成年人