1藥歷20份教學(xué)18dx廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學(xué)藥歷首頁病區(qū)：床號：35 床 (轉(zhuǎn) 15 床)藥歷：DX2017120118 創(chuàng)建人：饒月女2y9m住院號10043641入院時間：2017 年 12 月 01 日出院時間：2018 年 01 月 01 日籍貫：省廣州市民族：家庭：聯(lián)系地址：廣州市荔灣區(qū)白鶴洞景暉苑17號404身高（cm）92體重（kg）12.5體重指數(shù)（kg/m2）14.77血型B血壓（mmHg）102/70體表面積（m2）0.54主 訴：反復(fù)3月余現(xiàn)病史：患兒于2017年8月和10月分別發(fā)熱1次，體溫39多，11月初起反復(fù)，發(fā)作數(shù)次，發(fā)熱，前有伴尖叫，表現(xiàn)為雙眼右翻，雙手握拳，肢體強(qiáng)直，無牙關(guān)緊閉

2、，無口吐，無口唇發(fā)紫，無角弓反張，每次持續(xù)5-10s，緩解后疲倦入睡，醒后正常。平素行走如常，2017.11.20外院腦電圖示兒童中度不正常腦電圖，2017.11.21-2017.11.26于外院就診，頭顱MRI平掃及MRA未見明顯異常，雙側(cè)上頜竇炎癥；胸片提示雙肺紋理稍增多，結(jié)合臨床。入院后予以丙戊酸鈉口服溶液2ml，po，q12h（2017.11.21-2017.11.29），注射液5mg，qd，人免疫球蛋白等對癥支持治療，患兒癥狀稍好轉(zhuǎn)，出院后患兒胸前區(qū)出現(xiàn)皮疹，返院就診考慮藥物過敏可能，于11月29日停用丙戊酸鈉口服溶液，改用左乙坦聯(lián)合氯硝（2017.11.29-2017.11.30）

3、，患兒出現(xiàn)夜間興奮，難以入睡。遂至我院門診就診，擬“癲癇”收入我科，患兒自患病來精神、食納、睡眠一般，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。查 體：T37，P112次/分，R26次/分，BP102/70mmHg，神志清醒，精神反應(yīng)一般，頭顱五官無畸形，全身，皮膚無，無皮下點，胸前可見散在皮疹。全身淺表淋未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力+級，余肌體肌力、肌張力正常。感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反

4、射正常，深反射正常。病理反射：Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征未引出，Kernig征、Brudzinski征 。：2017.11.20外院腦電圖：兒童中度不正常腦電圖。2017.11.22外院頭顱MRI平掃及MRA未見明顯異常，雙側(cè)上頜竇炎癥。胸片提示雙肺紋理稍增多，結(jié)合臨床。既往病史：患兒足月、順產(chǎn)，出生體重3.25kg，無窒息史，母妊娠史無特殊。2017.11.05行疝氣修補(bǔ)術(shù)，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血、血制品史既往用藥史：丙戊酸

5、鈉口服溶液2ml，po，q12h（2017.11.21-2017.11.29），注射液5mg，iv，qd（2017.11.23）靜脈注射用人免疫球蛋白7.5g，iv.drip，qd（2017.11.23-2017.11.25）左乙坦片0.125g，po，bid（2017.11.29-2017.11.30）氯硝片0.1mg，po，qd（2017.11.29-2017.11.30）史：父母均體健，外公有結(jié)核病史（已多年），否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)中有“地中海貧血”“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥”等遺傳病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：平日易出濕疹，外院使用丙戊酸鈉口服溶液后

6、出現(xiàn)皮疹，疑對該藥過敏。藥物不良反應(yīng)及處置史：外院使用丙戊酸鈉口服溶液后出現(xiàn)皮疹，疑對該藥過敏，停用藥物入院：癲癇出院：癲癇初始治療方案（2017 年 12 月 1 日）初始治療方案分析：患兒于 2017 年 8 月和 10 月分別發(fā)熱1 次，體溫 39多，11 月初起反復(fù)，每日發(fā)作數(shù)次，發(fā)熱，前有伴尖叫，表現(xiàn)為雙眼右翻，雙手握拳，肢體強(qiáng)直，無藥物名稱劑量用法頻次起止時間左乙坦片10mg/kgpobid2017.12.01-2017.12.03牙關(guān)緊閉，無口吐，無口唇發(fā)紫，無角弓反張，每次持續(xù) 5-10s，緩解后疲倦入睡，醒后正常。外院腦電圖示兒童中度不正常腦電圖，頭顱MRI 平掃及MRA 未

7、見明顯異常，雙側(cè)上頜竇炎癥；胸片提示雙肺紋理稍增多，結(jié)合臨床。曾在外院予丙戊酸鈉口服溶液 2ml， po，q12h（2017.11.21-2017.11.26），注射液 5mg，qd，人免疫球蛋白等對癥支持治療，患兒癥狀稍好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服丙戊酸鈉口服溶液，2017.11.29 患兒胸前區(qū)出現(xiàn)皮疹，返院就診考慮藥物過敏可能，于 11 月 29 日停用丙戊酸鈉口服溶液，改用左乙坦聯(lián)合氯硝（2017.11.29-2017.11.30），患兒出現(xiàn)夜間興奮，難以入睡。遂至我院門診就診，擬“癲癇”收入我科，目前為癲癇，癲癇類型尚未明確，要點如下：1、女性 2y+患兒，病史中出現(xiàn)多次無熱，表現(xiàn)為雙眼

8、右翻，雙手握拳，肢體強(qiáng)直，持續(xù)約 5-10s 后可自行緩解。根據(jù)癲癇治療原則，首先根據(jù)癲癇類型嘗試合適的單用一種藥物，若類型不明，選用廣譜抗癲癇藥，并逐漸加量，觀察療效和耐受情況?；純喝朐汉髸豪^續(xù)給予左乙坦單藥治療評估療效。1、抗癲癇患兒于患兒于 2017 年 8 月和 10 月分別發(fā)熱1 次，體溫 39多，11 月初起反復(fù)抽搐，發(fā)作數(shù)次，發(fā)熱，起病為 2 歲半左右，表現(xiàn)為雙眼右翻，雙手握拳，肢體強(qiáng)直，外院丙戊酸鈉口服溶液治療，發(fā)作稍有減少，但于口服丙戊酸鈉第 8日胸前出現(xiàn)皮疹，考慮為藥物過敏可能，停用丙戊酸鈉，改用左乙坦 10mg/kg，po，bid+氯硝片 0.1mg，po，qd 繼續(xù)治療

9、兩天，患兒無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)夜間興奮，難以入睡，遂至我院就診，目前患兒癲癇類型未明，根據(jù)癲癇用藥原則首先嘗試一種藥物，并逐漸加量，目前患兒左乙坦 10mg/kg，po，bid 為初始劑量，使用兩天，未明確其療效，入院后繼續(xù)給予該藥并每周可逐漸加量評估療效。該藥不良反應(yīng)較少，一般可以耐受，不需要常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，主要不良反應(yīng)為頭痛、困倦、易激惹的精神和情緒變化，注意評估療效和監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計劃1、 療效監(jiān)護(hù)觀察患兒發(fā)作次數(shù)及發(fā)作特點及精神運(yùn)動發(fā)育情況，監(jiān)測體溫、呼吸、心率2、 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)（1）任何藥物都可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，患兒平素易起濕疹，曾使用丙戊酸鈉口服液期間出現(xiàn)過皮疹，母親

10、為過敏體質(zhì)，用藥期間注意監(jiān)護(hù)胸前皮疹消退情況及有無新出皮疹等過敏樣反應(yīng)；（2）服用左乙 坦后可能出現(xiàn)頭痛、困倦、易激惹的精神情緒改變。（3）腹痛、嘔心、 、食欲改變可能由左乙 坦導(dǎo)致。3、 用藥教育對患者家屬和護(hù)士：患兒平素易起濕疹，且母親為過敏體質(zhì)，患兒曾使用丙戊酸鈉口服液期間出現(xiàn)過皮疹，母親胸前皮疹仍未完全消退，用藥期間注意監(jiān)護(hù)有無新出皮疹等過敏樣反應(yīng)，一旦出現(xiàn)新出皮疹或原皮疹加重，需告知醫(yī)務(wù) 。4、依從性經(jīng)與家長溝通，患兒口服依從性良好。其它主要治療藥物：藥物名稱劑量用法頻次起止時間維生素 B6 注射液100mgiv.dripqd2017.12.06-2017.12.31丙戊酸鈉口服溶液

11、10-14mg/kgpobid2017.12.11-2017.12.31托吡酯片0.5-0.7mg/kgpobid2017.12.25-2017.12.31藥物治療日志2017 年 12 月 1 日（入院第 1 天）患兒反復(fù) 3 月余，現(xiàn) 發(fā)作數(shù)次， 發(fā)熱， 前有伴尖叫， 表現(xiàn)為雙眼右翻，雙手握拳，肢體強(qiáng)直，每次持續(xù) 5-10s，緩解后疲倦入睡，醒后正常。外院腦電圖示兒童中度不正常腦電圖，外院 丙戊酸鈉口服溶液 2ml，po，q12h（2017.11.21-2017.11.26），注射液 5mg，qd，人免疫球蛋白等對癥支持治療，患兒癥狀稍好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服丙戊酸鈉口服溶液，2017.1

12、1.29 患兒胸前區(qū)出現(xiàn)皮疹，返院就診考慮藥物過敏可能，停用丙戊酸鈉口服溶液，改用左乙坦 0.125g 口服，bid 治療兩天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，擬 “癲癇”收入我科，目前為癲癇，癲癇類型尚未明確，根據(jù)癲癇治療原則，首先嘗試一種藥物，并逐漸加量，暫繼續(xù)給予左乙坦 0.125g 口服，bid 單藥治療并擬逐漸加量至維持劑量評估療效，并完善血常規(guī)、腦電圖、頭顱 CT 等相關(guān)檢查。2017 年 12 月 2 日（入院第 2 天）主訴：患兒昨日仍有發(fā)作，前尖叫，表現(xiàn)為雙眼右翻，雙手握拳，肢體強(qiáng)直，無牙關(guān)緊閉，無口吐，無口唇發(fā)紫，無角弓反張，數(shù)秒后可緩解，緩解后可見雙下肢輕微不抖動，精神疲倦。體格檢查：T

13、36.5，P110次/分，R23次/分。神志清，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski征、 Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征未引出，Kernig征、Brudzinski征。24hPPD（-）。：2017.12.021

14、、血常規(guī)：白細(xì)胞3.5109/L，血紅蛋白112g/L，血小板213109/L，N%22%， L%64%。2、CRP：0.5mg/L。3、水溶性維生素：維生素B6 14 umol/L。4、胸片：雙肺紋理增強(qiáng)，請結(jié)合臨床。5、肝腎功、血氣分析、凝血四項、尿液常規(guī)、血氨、血漿氨基酸分析未見明顯異常。治療經(jīng)過：未改變治療方案分析與監(jiān)護(hù)：患兒胸前皮疹較前消退，入院后仍有發(fā)作，指標(biāo)不高，意識清晰，無肢體，暫不考慮顱內(nèi)。2歲半左右起病，病史中出現(xiàn)無熱，突發(fā)突止，動作反復(fù)刻板，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明確陽性體征，外院腦電圖示異常腦電圖，目前癲癇，進(jìn)一步完善遺傳代謝疾病相關(guān)篩查進(jìn)一步排除遺傳代謝性腦病。目前左乙坦治療

15、未見明顯不良反應(yīng)，繼續(xù)原治療方案并監(jiān)護(hù)療效?，F(xiàn)患兒現(xiàn)發(fā)作較前頻繁，發(fā)作時牙口緊閉，囑患兒家屬注意患兒情況，避免咬舌等意外情況發(fā)生，繼續(xù)追蹤檢查結(jié)果，必要時調(diào)整用藥。2017 年 12 月 4 日（入院第 4 天）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)一般，仍有，較頻繁，持續(xù)約10余秒，表現(xiàn)為抽搐前凝視，尖叫，繼而雙眼右翻，雙手握拳，牙口緊閉，肢體強(qiáng)直，無口吐，無口唇發(fā)紺，無角弓反張，可自行緩解，精神、食納、睡眠一般，大小便如常體格檢查：T36.9，P106次/分，R24次/分。神志清，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球

16、震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski征、 Hoffmann征、 Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征未引出，Kernig征、Brudzinski征。 72hPPD（-）。：2017.12.041.5腦電圖：異常小兒腦電圖。1、背景活動枕區(qū)節(jié)律大致正常，余各區(qū)混合多量3-5慢活動，以額區(qū)為著；2、醒、睡各期多量額顳尖波、尖慢綜合波，左額區(qū)慢波以1.5-2s呈周

17、期性。3、監(jiān)測到1次部分繼發(fā)全面發(fā)作。治療經(jīng)過：增加劑量左乙坦片 15mg/kg，po，bid。分析與監(jiān)護(hù)：患兒患兒胸前皮疹消退，仍有頻繁，時間短，可自行緩解，頻繁，1.5腦電圖示異常小兒腦電圖：1、背景活動枕區(qū)節(jié)律大致正常，余各區(qū)混合多量3-5慢活動，以額區(qū)為著；2、醒、睡各期多量額顳尖波、尖慢綜合波，左額區(qū)慢波以1.5-2s呈周期性。3、監(jiān)測到1次部分繼發(fā)全面發(fā)作，癲癇明確。今日左乙 坦20mg/kg.d使用一周，未見明顯藥物不良反應(yīng)，病情未能控制，根據(jù)說明書和指南 ，增加劑量為30mg/kg.d，繼續(xù)監(jiān)護(hù)療效和不良反應(yīng)。2017 年 12 月 6 日（入院第 6 天）主 訴：患兒現(xiàn)仍有一

18、過性發(fā)作，表現(xiàn)為驚惹，四肢強(qiáng)直，雙眼凝視，約10余秒，可自行緩解，無發(fā)熱，無煩躁不安，無氣促、發(fā)紺，無 腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠、一般，大便未解。體格檢查：T36.8，P106 次/分，R24 次/分。 ，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征

19、、Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征。：2017.12.051、血常規(guī)：白細(xì)胞4.2109/L，血紅蛋白123g/L，血小板270109/L，N%42%， L%45%。2、CRP：0.5mg/L。治療經(jīng)過：加用維生素 B6 注射液 100mg+0.9%氯化鈉注射液 50ml，iv.drip，qd。分析與監(jiān)護(hù)：患兒仍有頻繁，表現(xiàn)基本同前。維生素6 治療吡哆醇反應(yīng)性癲癇，機(jī)制尚未完全明確，可能與增加神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸(GABA)濃度或影響其他神經(jīng)代謝物質(zhì)起到控制癲癇發(fā)作的作用對所有早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作的

20、患兒首先試用吡哆醇或磷酸吡哆醛治療，防止遺漏此組疾病，也可以輔助其他抗癲癇藥物共同作用。劑量和療程未有意見，起始劑量一般為 10mg/kg，根據(jù)患兒體重和藥品規(guī)格，給予該患兒 100mg，用藥后注意監(jiān)護(hù)有無、不良反應(yīng)，若不能耐受可分次給藥?；純耗壳笆褂米笠姨汞熜Р幻黠@，之前使用丙戊酸鈉期間曾有皮疹，今送檢癲癇藥物篩查，輔助判斷患兒對癲癇藥物過敏風(fēng)險，必要時考慮添加其他抗癲癇藥物。2017 年 12 月 7 日（入院第 7 天）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)可，仍有，性質(zhì)同前，次數(shù)較前增多，約10余秒，可自行緩解，無發(fā)熱，無煩躁不安，無氣促、發(fā)紺，無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠、一般，大小便正常

21、。體格檢查：T36.5，P124 次/分，R24 次/分。，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征：無治療經(jīng)過：增加

22、劑量左乙 坦片 20mg/kg，po，bid。分析與監(jiān)護(hù)：患兒仍有頻繁 ，性質(zhì)同前，次數(shù)較前增多。今日左乙 坦30mg/kg.d使用3d，未見明顯藥物不良反應(yīng)，病情未能控制，增加劑量為40mg/kg.d。根據(jù)說明書及指南 左乙 坦應(yīng)每1-2周增加一次劑量，該患兒加量過程較快，注意監(jiān)護(hù)患兒耐受情況，若出現(xiàn)疑似藥物不良反應(yīng)建議降至之前用量。2017 年 12 月 11 日（入院第 11 天）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)一般，現(xiàn)仍有反復(fù)，頻率較前稍增多，性質(zhì)同前，無流涎，無發(fā)熱，無煩躁不安，無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T36.6，P108 次/分，R22 次/分。 ，

23、精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征：2017.12.07藥物 組學(xué)：該患者攜帶 HLA-B*15:02 等位 ，

24、不建議使用芳香族抗癲癇藥物。治療經(jīng)過：加用丙戊酸鈉口服溶液 10mg/kg，po，q12h。分析與監(jiān)護(hù)：患兒現(xiàn)仍有反復(fù) ，次數(shù)稍有增加，性質(zhì)同前，考慮一種藥物控制不佳，藥物 組學(xué)：該患者攜帶HLA-B*15:02等位 ，不建議使用芳香族抗癲癇藥物。臨床研究表明HLA-B*15:02與卡馬西平和苯妥英鈉所致Stevens-Johnson綜合征（SJS），性表皮壞死松解癥（TEN）顯著相關(guān)， HLA-B*15:02陽性攜帶者不宜使用卡馬西平和苯妥英鈉，另外，其他芳香族抗癲癇藥物如比妥、奧、平和三嗪等超敏反應(yīng)亦與HLA-B*15:02有關(guān)?；純翰灰耸褂孟阕蹇拱d癇藥物，可選用藥物受限，考慮患兒額葉 的

25、部分強(qiáng)直發(fā)作，丙戊酸鈉為一線治療藥物，今加用丙戊酸鈉口服溶液 20mg/kg.d。患兒之前曾在使用丙戊酸鈉口服溶液期間出現(xiàn)皮疹，根據(jù)中國國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的不良反應(yīng)因果判斷法，考慮皮疹與服用丙戊酸鈉可能有關(guān)，皮膚科會診考慮為濕疹。建議患兒再次使用丙戊酸鈉緩慢加量并必須密切監(jiān)護(hù)有無皮疹，一旦再次出現(xiàn)皮疹，可立即停藥無須緩慢減量，并且需監(jiān)護(hù)患兒有無胃腸道不適，定期復(fù)查血常規(guī)和肝腎功評估不良反應(yīng)。2017 年 12 月 14 日（入院第 14 天）主訴：患兒現(xiàn)仍有反復(fù)，約10余次，表現(xiàn)為雙眼右側(cè)凝視，四肢強(qiáng)直，牙口緊閉，伴頭部不抖動幾次，約10s，后有尖叫，仍有輕度抖動。無發(fā)熱，無煩躁不安

26、，無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T36.6，P110 次/分，R24 次/分。 ，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Ker

27、nig 征、Brudzinski 征：2017.12.121、腦脊液：白細(xì)胞 2.0106/L，葡萄糖 3.50mmol/L，微量蛋白 0.18g/L。2、腦脊液支原體、衣原體、巨細(xì)胞、單純皰疹、腸道DNA及細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。3、頭顱 MR 平掃+增強(qiáng)：雙側(cè)額葉皮層稍腫脹、信號異常，性質(zhì)待定，待排免疫相關(guān)性腦炎，請結(jié)合臨床。治療經(jīng)過：靜脈注射用人免疫球蛋白 7.5g，iv.drip，qd分析與監(jiān)護(hù)：患兒頭顱 MR 示有皮質(zhì)腫脹，額葉為主，患兒首次時伴發(fā)熱，不能除外顱內(nèi)所致顱腦病變，頭顱 MR 平掃提示待排免疫相關(guān)性腦炎，注意 Rasmussen綜合征的可能，但查腦脊液無明顯異常。Rasmusse

28、n 腦病病因可能與興奮性氨基酸-谷氨酸受體 3（GluR3）有關(guān)的細(xì)胞毒性免疫性疾病，抗癲癇藥物難以起效，2017 年 12 月 15 日（入院第 15 天）主訴：患兒現(xiàn)仍有反復(fù)，較前頻繁，性質(zhì)同前。無發(fā)熱，無煩躁不安，無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T36.5，P104 次/分，R24 次/分。，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛

29、覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征：2017.12.15閃光視覺誘發(fā)電位及腦干聽覺誘發(fā)電位未見異常。治療經(jīng)過：加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 10mg/kg，iv.drip，qd加用注射用奧美拉唑鈉 0.5g/kg，iv.drip，qd分析與監(jiān)護(hù)：患兒無好轉(zhuǎn)，PPD 試驗，今試加甲潑尼龍琥珀酸鈉 10mg/kg 治療，觀察療效，并注意監(jiān)護(hù)有無胃腸不適，已加用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑鈉 0

30、.5g/kg激素前 30min 護(hù)胃，必要時監(jiān)測血壓、血糖及眼壓。2017 年 12 月 17 日（入院第 17 天）主訴：患兒現(xiàn)無，無發(fā)熱，無煩躁不安，精神可，食鈉一般，大小便如?！，F(xiàn)主張試用糖皮質(zhì)激素或/和免疫球蛋白免疫抑制治療，發(fā)揮抗癲癇、保護(hù)血腦屏障、或抗炎作用，最佳療程、劑量尚未明確，主要根據(jù)患兒對藥物的反應(yīng)決定。兒童起始應(yīng)用大劑量甲潑尼龍 20mg/(kg.d)沖擊 3d 后逐步改為口服1-2 mg/(kg.d)維持，并逐步減量。IgG 靜滴按 400 mg/(kg.d)，連續(xù) 5d 為 1 個療程（總量 2g/kg），可重復(fù)幾個療程。今開始予靜脈注射用人免疫球蛋白總量2g/kg，

31、分 3 天靜脈滴注，余治療同前。初始輸注人免疫球蛋白速度宜1ml/分，注意觀察有無頭痛、發(fā)熱的不良反應(yīng)，必要時減慢滴速或停藥。繼續(xù)追蹤腦脊液 NMDAR 結(jié)果除外自身免疫性腦炎。體格檢查：T37.2，P108 次/分，R24 次/分。，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射

32、：Babinski 征、Hoffmann 征、 Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征：無治療經(jīng)過：停用靜脈注射用人免疫球蛋白分析與監(jiān)護(hù)：患兒現(xiàn)無，人免疫球蛋白已用足 2g/kg，今日停用。病情較前好轉(zhuǎn)，治療有效，治療暫繼續(xù)同前。丙戊酸鈉使用已足 1 周，建議監(jiān)測血藥濃度并復(fù)查肝功。2017 年 12 月 18 日（入院第 18 天）主 訴：患兒神志清，精神反應(yīng)好，昨日下午有反復(fù) ，約20次/天，較前頻繁，表現(xiàn)為雙眼向前凝視，雙上肢屈曲僵直，雙下肢強(qiáng)直。持續(xù)約1分鐘，無發(fā)熱，無煩躁不安，無 腹瀉等其他不適，精神、食納、睡

33、眠一般，大小便如常。體格檢查：T37.2，P108 次/分，R24 次/分。 ，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Kernig 征、Brudzinski

34、征：2017.12.174、血常規(guī)：白細(xì)胞 4.5109/L，血紅蛋白 114g/L，血小板 182109/L，N%15%， L%78%。5、肝腎功及血氣、電解質(zhì)分析無明顯異常。治療經(jīng)過：減少劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 8mg/kg，iv.drip，qd增加劑量左乙坦口服溶液 25mg/kg，po，bid。分析與監(jiān)護(hù)：患兒仍有，指標(biāo)不高，繼續(xù)免疫抑制治療，甲潑尼龍 10mg/kg 已用足 3d，今日減量至 8mg/kg，并繼續(xù)加量左乙坦至接近最大維持量 50mg/kg.d，注意觀察患兒情況及有無皮疹。2017 年 12 月 20 日（入院第 20 天）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)好，仍有反復(fù)，較

35、前頻繁，30次/天，表現(xiàn)為雙眼向前凝視，雙上肢屈曲僵直，雙下肢強(qiáng)直，約20s，無發(fā)熱，無煩躁不安，無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T36.6，P108 次/分，R22 次/分。，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、Ho

36、ffmann 征、 Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征：2017.12.18丙戊酸鈉血藥濃度 31.2ug/ml， NMDAR 腦炎抗體。治療經(jīng)過：增加劑量丙戊酸鈉口服溶液 12mg/kg，po，bid。分析與監(jiān)護(hù)：患兒仍頻繁，使用丙戊酸鈉 1，藥物濃度偏低，予調(diào)整劑量至24mg/kg.d，注意觀察患兒情況是否有皮疹。2017 年 12 月 21 日（入院第 21 天）主訴：患兒仍有反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼向右凝視，雙上肢屈曲僵直，雙下肢強(qiáng)直，嘴角向右彎斜，持續(xù)約10余秒可自行緩解，約20余次/天，神志清，精神反應(yīng)一般。

37、體格檢查：T36.7，P111 次/分，R22 次/分。 ，精神反應(yīng)可。顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：左下肢肌力 IV+級，肌張力正常，余肢體肌力、肌張力正常，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征：無治療經(jīng)過：減少

38、劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 6mg/kg，iv.drip，qd分析與監(jiān)護(hù)：患兒仍有 ，今日繼續(xù)減量甲潑尼龍至 6mg/kg，余治療不變，注意觀察患兒 情況及有無皮疹。2017 年 12 月 24 日（入院第 24 天）主 訴：患兒神志清，精神反應(yīng)好，仍反復(fù) ，性質(zhì)同前，持續(xù)約20s，最頻密時10分鐘/次，無發(fā)熱，無煩躁不安、無發(fā)紺、無 腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T36.6，P106 次/分，R24 次/分。、反應(yīng)可，體查欠合作，頭顱五官無畸形，全身皮膚無，無皮下點，淺表淋未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱

39、、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力稍低V-，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、 Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征。：2017.12.24頭顱MR 平掃+增強(qiáng)：輕度腦萎縮樣改變，請結(jié)合臨床。治療經(jīng)過：增加劑量丙戊酸鈉口服溶液 14mg/kg，po，bid。減少劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 4mg/kg，iv.drip，qd分

40、析與監(jiān)護(hù)：患兒復(fù)查頭顱 MR 與 12 月 14 日對比原雙側(cè)額葉皮層近中線旁稍腫脹并信號異常現(xiàn)不明顯，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，仍有 ，最頻密時 10 分鐘/次，今日繼續(xù)增加丙戊酸鈉至 28mg/kg.d，已接近最大維持劑量，繼續(xù)減量甲潑尼龍至 4mg/kg，余治療不變，注意觀察患兒 情況及有無皮疹，患兒 MR 無顯示明確外科手術(shù)治療，繼續(xù)內(nèi)科藥物控制，若療效欠佳必要時調(diào)整藥物。2017 年 12 月 25 日（入院第 25 天）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)一般，仍反復(fù)，性質(zhì)同前，持續(xù)約20s，較頻繁，無發(fā)熱，無煩躁不安、無發(fā)紺、無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T36.6，

41、P106 次/分，R24 次/分。、反應(yīng)可，體查欠合作，頭顱五官無畸形，全身皮膚無，無皮下點，淺表淋未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力稍低V-，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、 Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征。：無治療經(jīng)過：加用

42、托吡酯片 0.5mg/kg，po，bid，減少劑量左乙坦口服溶液 17mg/kg，po，bid。分析與監(jiān)護(hù)：患兒女性，2 歲 9 月，以反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)，病初發(fā)熱后出現(xiàn)，近1 月余來為無熱發(fā)作，發(fā)作前有驚恐狀先兆，表現(xiàn)為突然睜眼、頭向右側(cè)扭轉(zhuǎn)、雙眼凝視、四肢強(qiáng)直，約數(shù)秒后演變?yōu)樽笊现?、右上肢?qiáng)直、尖叫，雙手握拳，持續(xù)數(shù)十秒后緩解，有時表現(xiàn)為右側(cè)口角數(shù)秒，發(fā)作頻繁，持續(xù)時間短（每天約十余次至數(shù)十次不等，每次數(shù)秒至數(shù)十秒不等）；發(fā)作間歇期意識清醒，認(rèn)知運(yùn)動。檢查排除性疾病，經(jīng)免疫治療效果不明顯，不支持免疫性腦炎，根據(jù)發(fā)作形式和腦電圖及影像學(xué)檢查，目前：額葉癲癇（部分性發(fā)作）。現(xiàn)經(jīng)左乙坦聯(lián)合丙

43、戊酸鈉治療患兒仍發(fā)作頻繁、考慮可加用三嗪類抑制鈉離子通道藥物，但患兒 HLA-B*15:02 陽性，限制含芳香環(huán)類抗癲癇藥使用。托吡酯在作用機(jī)制上也可以抑制鈉離子通道，非芳香類抗癲癇藥，考慮試加用托吡酯，起始劑量 0.5mg/kg，po，bid 符合指南推薦。需注意托吡酯為肝酶CYP2C19 抑制劑，可抑制丙戊酸鈉的代謝，對丙戊酸鈉有協(xié)同作用，但同時可能增加其不良反應(yīng)，需定期檢測丙戊酸鈉血藥濃度、肝功能和血氨水平，并監(jiān)護(hù)有無震顫、嗜睡的不良反應(yīng)加重。患兒左乙坦已加至足量臨床治療無效，逐步減停。2017 年 12 月 27 日（入院第 27 天）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)好，仍有，性質(zhì)同前，次數(shù)

44、較前減少，無發(fā)熱，無煩躁不安、無發(fā)紺、無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常體格檢查：T36.5，P108 次/分，R24 次/分。、反應(yīng)可，體查欠合作，頭顱五官無畸形，全身皮膚無，無皮下點，淺表淋未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力稍低V-，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、 Hoffmann 征、Oppenheim

45、征、Gordon 征、Chaddock征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征。：無治療經(jīng)過：減少劑量左乙坦口服溶液 8mg/kg，po，bid。減少劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 3mg/kg，iv.drip，qd分析與監(jiān)護(hù)：目前增加托吡酯后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減少左乙坦及甲潑尼龍的用量，注意觀察癲癇發(fā)作情況。2017 年 12 月 29 日（入院第 29 天）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)好，無，無發(fā)熱，無煩躁不安、無發(fā)紺、無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T37，P110 次/分，R24 次/分。、反應(yīng)可，體查欠合作，頭顱五官無畸形，全身皮膚無，無皮下點，淺

46、表淋未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力稍低 V-，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、 Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征：無。治療經(jīng)過：增加劑量托吡酯片 0.7mg/kg，po，bid。減少劑量醋酸片 1.3mg/kg，po，qd分析

47、與監(jiān)護(hù)：目前增加托吡酯后患兒癲癇發(fā)作明顯減少，治療有效，繼續(xù)增加托吡酯用量，減少甲潑尼龍的用量，并由靜脈改為口服，注意觀察癲癇發(fā)作情況。2017 年 12 月 31 日（入院第 31 天）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)好，無，無發(fā)熱，無煩躁不安、無發(fā)紺、無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T36.4，P108 次/分，R22 次/分。、反應(yīng)可，體查欠合作，頭顱五官無畸形，全身皮膚無，無皮下點，淺表淋未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系

48、統(tǒng)：四肢肌力、肌張力稍低V-，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、 Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征：無。治療經(jīng)過：減少劑量左乙坦口服溶液 8mg/kg，po，qd。分析與監(jiān)護(hù)：目前增加托吡酯后患兒癲癇發(fā)作明顯減少，治療有效，繼續(xù)托吡酯治療，減少左乙坦用量，注意觀察癲癇發(fā)作情況。2018 年 1 月 1 日（入院第 32 天，出院日）主訴：患兒神志清，精神反應(yīng)好，無，無發(fā)熱，無煩躁不安、無發(fā)紺

49、、無腹瀉等其他不適，精神、食納、睡眠一般，大小便如常。體格檢查：T36，P108 次/分，R26 次/分。、反應(yīng)可，體查欠合作，頭顱五官無畸形，全身皮膚無，無皮下點，淺表淋未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動無受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱、哭鬧口角無歪斜，無眼球震顫，吞咽正常，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側(cè)腭咽弓對稱。運(yùn)動系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力稍低 V-，行走正常；感覺系統(tǒng)：痛覺、觸覺存在。生理反射：瞳孔反射、角膜反射正常，咽反射正常，腹壁反射正常，深反射正常。病理反射：Babinski 征、 Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddoc

50、k征未引出，Kernig 征、Brudzinski 征。：無治療經(jīng)過：入院經(jīng)完善相關(guān)檢查結(jié)合發(fā)作體征，患兒額葉癲癇，現(xiàn)經(jīng)加用托吡酯治療后明顯減少，病情好轉(zhuǎn)，予帶藥出院，門診復(fù)查調(diào)整藥物劑量。出院帶藥：托吡酯片 8.33mg（0.7mg/kg），po，bid 丙戊酸鈉口服液 4ml（14mg/kg），po，bid醋酸片 15mg(1.3mg/kg)，po，qdL-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒 0.67g，po，qd（激素前）維D 鈣咀嚼片 1 片，po，qd藥物治療總結(jié)1、完整治療過程的總結(jié)性分析意見這是一例癲癇（額葉的部分性發(fā)作）的病例?；純?2y9m，4 個月及 2 個月前曾有兩次伴發(fā)熱，近一個月頻

51、繁，不伴發(fā)熱，曾在外院予口服丙戊酸鈉治療稍有好轉(zhuǎn)，服藥一周后出現(xiàn)皮疹，疑似藥物過敏，遂停用丙戊酸鈉，改口服左乙坦治療 2 天，未見好轉(zhuǎn)，且夜間睡眠差，來我院近一步診治，入院后尚未能明確癲癇類型，繼續(xù)逐漸增加左乙坦用量觀察療效，完善腦電圖示異常小兒腦電圖：1、背景活動枕區(qū)節(jié)律大致正常，余各區(qū)混合多量 3-5 慢活動，以額區(qū)為著；2、醒、睡各期多量額顳尖波、尖慢綜合波，左額區(qū)慢波以 1.5-2s 呈周期性；3、監(jiān)測到 1 次部分繼發(fā)全面發(fā)作。頭顱MR 示雙側(cè)額葉皮層稍腫脹、信號異常，性質(zhì)待定，待排免疫相關(guān)性腦炎，結(jié)合臨床。藥物 HAL-B*15:02 陽性。發(fā)作表現(xiàn)為雙眼向右凝視，雙上肢屈曲僵直，

52、雙下肢強(qiáng)直，嘴角向右彎斜，持續(xù)約 10 余秒可自行緩解。結(jié)合檢查結(jié)果及發(fā)作類型，考慮為額葉的部分性發(fā)作，左乙坦加量至 40mg/kg.d 仍不能控制病情，患兒 HAL-B*15:02 陽性，不宜使用芳香類抗癲癇藥，2017.12.11 加用丙戊酸鈉聯(lián)合治療，未再次出現(xiàn)皮疹，但患兒病情仍未見控制。 由于未能完全排除免疫性腦炎， 予靜脈用免疫球蛋白 7.5g ， iv.drip ， qd（2017.12.14-2017.12.16），注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 10mg/kg（2017.12.15-2017.12.17）沖擊 3 天后逐漸減量，并逐漸增加丙戊酸鈉劑量至 28mg/kg.d，期間患兒病情

53、有好轉(zhuǎn)，但很快出現(xiàn)反復(fù)，次數(shù)較入院時增加，2017.12.27 予加用托吡酯片，起始 1mg/kg.d 并逐漸加量，左乙坦逐漸減停，患兒發(fā)作次數(shù)明顯減少至不發(fā)作，2018.1.1 帶藥出院門診復(fù)診繼續(xù)調(diào)整藥物劑量。2、臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)或體會這是一例癲癇（額葉的部分性發(fā)作）的病例?；純合群笥枳笠姨?、丙戊酸鈉及托吡酯三種抗癲癇藥物治療，患兒對前兩種藥物反應(yīng)不佳，添加托吡酯后癲癇發(fā)作明顯好轉(zhuǎn)，藥師回顧性從作用機(jī)制、相互作用及不良反應(yīng)面比較，分析聯(lián)合用藥的合理性?；純篐LA-B*15:02陽性對其選擇藥物的影響，藥師通過查閱文獻(xiàn)給出研究數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考。（1）抗癲癇藥機(jī)制主要有：1、抑制動作電位產(chǎn)生；2、抑制鈣通道；3、抑制興奮性（谷氨酸）突觸活動；4、增強(qiáng)抑制性（GABA）突觸活動。根據(jù)查閱指南書籍，藥師將患兒使用的三種藥物作用機(jī)制概括如下表。托吡酯較左乙坦和丙戊酸鈉有的機(jī)制互補(bǔ)，特別是對鈉離子通道的抑制作用，另外托吡酯具有弱的抑制碳酸酐酶機(jī)制，可能對額葉腫脹有一定緩解作用。這些機(jī)制可能是患兒在添加托吡酯后臨床效果顯著的原因。谷氨酸GABA碳酸酐酶T 型 Ca 通其他型Ca 通其他增加 GABA 水平 增強(qiáng) GABAA 受體 抑制劑道抑制道抑制Na 通道