中成藥的合理應(yīng)用-課件

1、主講人：XXX中成藥的合理應(yīng)用-中成藥的合理應(yīng)用-主講人：XXX中成藥的合理應(yīng)用-中成藥的臨床合理應(yīng)用無私中成藥的臨床合理應(yīng)用內(nèi) 容概念、歷史及發(fā)展現(xiàn)狀臨床應(yīng)用中主要問題指導(dǎo)性對策與基本原則辨證用藥原理及臨床應(yīng)用解表、補益類中成藥的應(yīng)用概念、歷史及發(fā)展現(xiàn)狀概念、歷史及發(fā)展現(xiàn)狀概念：中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標準制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。 內(nèi)涵：中成藥的處方是根據(jù)中醫(yī)理論，針對某種病證或癥狀制定的，因此使用時要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥。概念、歷史及發(fā)展現(xiàn)狀五十二病方就有中成藥的記載。 五十二病方書中出現(xiàn)的湯劑、散劑、丸劑、

2、浸出藥劑、熨劑等8種不同的劑型。如：“煮膠,即置其于火上,令藥已成而發(fā)之”。再如：“冶蘼蕪本,防風,烏喙,桂皆等,漬以醇酒而丸之,大如黑菽,而吞之”。概念、歷史及發(fā)展現(xiàn)狀黃帝內(nèi)經(jīng) 所載 13個方劑中就有8種成藥素問湯液醪醴論中的湯液醪醴；素問病能論生鐵落飲、澤瀉飲；素問繆刺論 左角發(fā)酒 ；素問腹中論 雞矢醴 、烏鲗骨藘?nèi)阃?；素問奇病?蘭草湯；素問遺篇刺法論小金丹。靈樞癰疽 豕膏、 菱翹飲；靈樞邪客 半夏秫米湯 ；靈樞經(jīng)筋 馬膏膏法 ；靈樞壽夭剛?cè)岷造俜?；概念、歷史及發(fā)展現(xiàn)狀宋代太平惠民和劑局方載方788首是方書的代表著作之一，是我國歷史上由政府頒布的第一部成藥藥典，也是世界歷史上最早的成藥

3、專籍。它統(tǒng)一了中成藥的生產(chǎn)標準，對保證藥品的質(zhì)量起了積極作用。太平惠民和劑局方現(xiàn)存版本共10卷，附指南總論3卷，。概念、歷史及發(fā)展現(xiàn)狀發(fā)展現(xiàn)狀2000年，我國開始實施處方藥與非處方藥藥品分類管理制度。已從上市藥品中共遴選和轉(zhuǎn)換OTC約4700個藥品，其中中成藥 3600余個，化藥1000余個，中成藥非處方藥數(shù)量約是化藥的3倍。2008年，中成藥占所有OTC的70%以上。2009年，國家基本藥物目錄將102個中成藥及中藥飲片納入其中，中成藥比例約占中西成藥的1/3。 2010年，在中國已上市約 23,000多個藥品中，有15，000多個為中成藥。2011年，為了加強對中成藥的管理，頒布中成藥臨床

4、應(yīng)用指導(dǎo)原則臨床應(yīng)用中的主要問題臨床應(yīng)用中的主要問題首先要肯定的是，中成藥的歷史悠久，應(yīng)用廣泛，大量研究和臨床實踐表明，在合理使用的情況下，中成藥的安全性是較高的。合理使用包括正確的辨證選藥、用法用量、使用療程、禁忌癥、合并用藥等多方面，其中任何環(huán)節(jié)有問題都可能引發(fā)藥物不良事件。合理用藥是中成藥應(yīng)用安全的重要保證。藥物的兩重性是藥物作用的基本規(guī)律之一，中成藥也不例外，中成藥既能起到防病治病的作用，也可引起不良反應(yīng)。中成藥不良反應(yīng)的原因中藥自身的藥理作用或所含毒性成分引起的不良反應(yīng);特異性體質(zhì)對某些藥物的不耐受、過敏等;方藥證候不符，如辨證不當或適應(yīng)證把握不準確;長期或超劑量用藥，特別是含有毒性

5、中藥材的中成藥，如朱砂、雄黃、蟾酥、附子、川烏、草烏、北豆根等，過量服用即可中毒;不適當?shù)闹兴幓蛑形魉幍穆?lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)表現(xiàn)類型消化系統(tǒng)癥狀皮膚粘膜系統(tǒng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀精神癥狀過敏性休克 可表現(xiàn)為其中一種或幾種癥狀。指導(dǎo)性對策與基本原則中成藥臨床應(yīng)用基本原則辨證用藥 辨病辨證結(jié)合用藥選擇適宜的劑型選擇適宜的劑量選擇合理給藥途徑中成藥臨床應(yīng)用基本原則辨證用藥 （方證對應(yīng)）依據(jù)中醫(yī)理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。中成藥臨床應(yīng)用基本原則辨病辨證結(jié)合用藥 辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾

6、病特點選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。中成藥臨床應(yīng)用基本原則選擇適宜的劑型應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點，選擇適宜的劑型局方各類病證與劑型的關(guān)系中成藥臨床應(yīng)用基本原則選擇適宜的劑量對于有明確使用劑量的，慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。功能主治與劑量的關(guān)系中成藥臨床應(yīng)用基本原則合理選擇給藥途徑 能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。中藥注射劑使用原則用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。嚴格按

7、照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。加強用藥監(jiān)護。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。中成藥聯(lián)合使用的原則當疾病復(fù)雜，一個中成藥不能滿足所有證候時，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥。多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同

8、的中成藥原則上不宜疊加使用。藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。合并用藥時，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌。一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用。中藥注射劑聯(lián)合使用原則兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應(yīng)遵循主治功效互補及增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無配伍禁忌。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用時，應(yīng)謹慎考慮中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。需同時使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴禁混合配伍，應(yīng)分開使用。除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個或兩個以上品種同時共用一條通道。中成藥與西藥聯(lián)合使用的原則中成藥與西藥如無明確禁忌，可以聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑相同的，應(yīng)分開使用。應(yīng)

9、避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。中西藥注射劑聯(lián)合使用時，還應(yīng)遵循以下原則：謹慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時調(diào)整用藥。中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用，謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍。孕婦使用中成藥的原則妊娠期婦女必須用藥時，應(yīng)選擇對胎兒無損害的中成藥。妊娠期婦女使用中成藥，盡量采取口服途徑給藥，應(yīng)慎重使用中藥注射劑；根據(jù)中成藥治

10、療效果，應(yīng)盡量縮短妊娠期婦女用藥療程，及時減量或停藥。 可以導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫闹谐伤?，為妊娠禁忌。此類藥物多為含有毒性較強或藥性猛烈的藥物組份，如砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土蟞蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等?？赡軙?dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)等副作用，屬于妊娠慎用藥物。這類藥物多數(shù)含有通經(jīng)祛瘀類的桃仁、紅花、牛膝、蒲黃、五靈脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行氣破滯類枳實、大黃、芒硝、番瀉葉、郁李仁等，辛熱燥烈類的干姜、肉桂等，滑利通竅類的冬葵子、瞿麥、木通、漏蘆等。兒童使用中成藥的原則1.兒童使用中成

11、藥應(yīng)注意生理特殊性，根據(jù)不同年齡階段兒童生理特點，選擇恰當?shù)乃幬锖陀盟幏椒ǎ瑑和谐伤幱盟巹┝?，必須兼顧有效性和安全性?.宜優(yōu)先選用兒童專用藥，兒童專用中成藥一般情況下說明書都列有與兒童年齡或體重相應(yīng)的用藥劑量，應(yīng)根據(jù)推薦劑量選擇相應(yīng)藥量。3.非兒童專用中成藥應(yīng)結(jié)合具體病情，在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡與體重選擇相應(yīng)藥量。一般情況3歲以內(nèi)服1/4成人量，35歲的可服1/3成人量，510歲的可服1/2成人量，10歲以上與成人量相差不大即可。4.含有較大的毒副作用成分的中成藥，或者含有對小兒有特殊毒副作用成分的中成藥，應(yīng)充分衡量其風險/收益，除沒有其它治療藥物或方法而必須使用外，其

12、它情況下不應(yīng)使用。5.兒童患者使用中成藥的種類不宜多，應(yīng)盡量采取口服或外用途徑給藥，慎重使用中藥注射劑。6.根據(jù)治療效果，應(yīng)盡量縮短兒童用藥療程，及時減量或停藥。有毒中成藥的使用原則辨證使用是防止中毒的關(guān)鍵。不同的病證選用不同的藥物治療，有的放矢，方能達到預(yù)期效果。另外，還應(yīng)注意因人、因時、因地制宜，辨證施治，尤其對小兒、老人、孕婦、哺乳期婦女、體弱者，更應(yīng)注意正確辨證使用中成藥。注意合理配伍。利用藥物間的相互作用進行合理配伍用藥，既可增強功效，又可減少毒性，如配伍相殺、相畏藥。注意用量。含毒性中藥材的中成藥安全范圍小，容易引起中毒，因而要嚴格控制劑量。既要注意每次用藥劑量，還要注意用藥時間，

13、防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒，同時還要注意個體差異，如孕婦、老人、兒童、體弱者要考慮機體特點。使用此類藥，通常從小量開始，逐漸加量，而需長期用藥的，必須注意有無蓄積性，可逐漸減量，或采取間歇給藥，中病即止，防止蓄積中毒。建立、健全保管、驗收、調(diào)配、核對等制度，堅持從正規(guī)渠道購進藥品。辨證用藥原理辨證用藥原理原理一、個體化與辨證論治為什么每個人同樣得感冒而癥狀不同？內(nèi)經(jīng)五臟風證理論五臟風證理論肺風之狀：多汗惡風，色（白并）然白，時咳短氣，晝?nèi)談t差，暮則甚，診在眉上，其色白。心風之狀：多汗惡風，焦絕善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤。肝風之狀：多汗惡風，善悲，色微蒼，嗌干善怒，時憎女子，診在鼻

14、上，其色黃。脾風之狀：多汗惡風，身體怠墜，四支不欲動，色薄微黃，不嗜食，診在鼻，其色青。腎風之狀：多訐惡風，面攏然然浮腫，脊痛不能正立，其色（火臺），隱曲不利，診在肌上，其色黑。胃風之狀：頸多汗，惡風，食飲不下，膈塞不通，腹善脹，失衣則（月真）脹，食寒則泄，診形瘦而腹大。原理二為什么數(shù)位中藥配伍后功能有機結(jié)合？中藥多效性特征與選擇性發(fā)揮理論影響因素：所治病證、配伍藥物、炮制、用量等。原理三為什么中成藥必須針對特定病證應(yīng)用？方證相關(guān)理論。理法方藥一致性。解表類中成藥的臨床應(yīng)用概念：表證范圍適應(yīng)病證解表劑可用于治療感冒、流感屬外感風邪者。重大流行性傳染病的初期。如：流腦、乙腦、SARS、BIRDF

15、LU。其它各系統(tǒng)疾病，及一些重大疾病的前驅(qū)期，如：心、腦血管病的前期。解表透邪示意圖表證機理營衛(wèi)不和營衛(wèi)不足營衛(wèi)不通衛(wèi)氣營氣不足不通概念：解表作用機制現(xiàn)代研究抗病原微生物作用（邪）調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎解熱作用作用（正）解除體表血管痙攣，改善機體反應(yīng)狀態(tài)（氣血營衛(wèi)）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用（肝）改善心肌營養(yǎng)，提高心血管功能（心）改善消化功能（脾、胃）祛痰、止咳、平喘作用（肺）利尿作用（腎）表證立法（組方思路）先辨氣血疏通營衛(wèi)次辨虛實扶正透邪復(fù)辨病位調(diào)和臟腑續(xù)辨寒熱以平陰陽常見的感冒類型風寒外感風熱外感風寒化熱(混合型感冒)傷濕(傷暑)感冒(胃腸型感冒)體虛外感風寒外感主要表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒、頭痛、咽喉發(fā)癢、周身

16、不適、哆嗽多稀白痰、鼻塞或流清涕、無汗、舌苔薄白、脈浮緊或浮緩等。中成藥宜選用：九味羌活丸（顆粒）、荊防沖劑，感冒清熱沖劑，荊防敗毒散、通宣理肺丸、麻黃止嗽丸、小兒四癥九和參蘇理肺九等辛溫之品。不宜選用：桑菊感冒片、銀翹解毒片、羚翹解毒片、復(fù)方感冒片等辛涼制劑。風熱外感臨床表現(xiàn)：惡寒輕、發(fā)熱重、頭脹痛、咽喉腫痛、口微渴、少汗出、咳嗽吐黃痰、舌苔薄白或微黃、舌尖紅赤、脈浮數(shù)等。中成藥宜選用：銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、片）、銀翹解毒片、羚翹解毒片、Vc銀翹片、牛黃解毒丸、桑菊感冒片、柴胡注射液、清瘟解毒丸、板蘭根沖劑等。忌用：九味羌活丸、通宣理肺丸等。風寒化熱（表寒里熱）型臨床表現(xiàn)：高熱、惡寒、頭痛

17、眩暈、四肢酸痛、咽喉腫痛、大便干燥（腹痛腹泄，大便粘滯）、小便發(fā)黃、舌苔薄黃、舌頭紅赤。應(yīng)選用：表里雙解的中成藥，如：防風通圣九、葛根芩連丸等。若屬流行性感冒可服用復(fù)方大青葉沖劑等。不宜單用辛溫或辛涼之劑。表里俱寒型適用于外有表證而里有寒象之證。臨床兼見表寒與里寒的癥狀。宜選用：小青龍膠囊（合劑、顆粒、糖漿）、五積散。 傷濕(傷暑)感冒臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)燒、熱度不高、惡心嘔吐、腹痛瀉下，或頭重頭痛、無汗，或四肢倦怠、苔白、脈浮等。宜選用：藿香正氣水、午時茶、香霍散等。不宜選用：保和九、山楂丸、香砂養(yǎng)胃丸等。體虛外感適用于正氣虛弱復(fù)感外邪而致的表證?？筛鶕?jù)氣血陰陽虛損的不同有所區(qū)別。氣虛感冒者癥見

18、反復(fù)感冒、低熱汗出、倦怠、舌質(zhì)淡有齒痕、苔薄、脈弱等?？蛇x用：玉屏風顆粒（口服液）、參蘇丸（膠囊）。少陽外感證適用于邪在少陽證。癥見往來寒熱、胸肋苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食，以及口苦、咽干、目眩等。可選用：小柴胡顆粒（片）。治外感用藥注意事項服用解表劑后宜避風寒，或增衣被，或輔之以粥，以助汗出；解表取汗，以遍身持續(xù)微汗為最佳。若汗出不徹，則病邪不解；汗出太多，則耗傷氣津，重則導(dǎo)致亡陰亡陽之變；汗出病瘥，即當停服，不必盡劑；服用解表劑時忌生冷、油膩之品，多飲水，注意休息；補益類中成藥的臨床應(yīng)用補益劑臨床用途治未病預(yù)防作用補虛證治療作用救危癥搶救作用調(diào)康復(fù)調(diào)攝作用 補益法的分類按程度分：峻補法、緩補法（或急治法、緩治法）按對象分：直補法（補氣血、陰陽、津液、臟腑虛）；間補法（補氣生血、培土生金、陰中求陽、溫陽化氣）例如：急治峻補法治心衰，休克組方指導(dǎo)原則：藥少量大如用參附注射液、生脈注射液等。再如：緩補平補法四君子湯：健脾為主，量輕日久，甘溫平補之劑。用于脾氣不足或不振。非補氣代表方。玉屏風散：疏補結(jié)合，少量頻服，用以改變腠理不固的氣虛體質(zhì)。補氣劑適用于：脾肺氣虛證。癥見肢體倦怠乏力、少氣懶言、語聲低微、動則氣促、面色萎黃、食少便溏、舌淡苔白、脈弱或虛大，甚或虛熱自汗，或脫