肺癌靶區(qū)勾畫(一)課件

1、肺癌靶區(qū)勾畫陳慶森 整理第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫一、非小細(xì)胞肺癌CT定位前準(zhǔn)備1、患者定位1周前病灶內(nèi)植入金標(biāo)。2、患者行放射外科治療定位，使用體墊或胸網(wǎng)固定。3、盡量使用增強(qiáng)CT掃描定位第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫二、CT定位要求1、患者體位：仰臥位，雙上肢至于身體兩側(cè)或抱頭。2、呼吸時(shí)相：自由呼吸氣末。3、掃描層厚：1.5mm4、掃描范圍：病灶上下15cm三、非小細(xì)胞肺癌放射外科勾畫的正常器官1、RTOG1106制定了胸部放療危及器官勾畫共識(shí)。2、正常器官勾畫參考RTOG研究（0813、0236等）勾畫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勾畫。3、胸部病灶放射外科治療時(shí)，勾畫正常器官包括雙肺、

2、食管、脊髓、氣管、近端支氣管樹、臂叢神經(jīng)、心臟、血管和胸壁。第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫（一）雙肺（Lung）1、在肺窗上勾畫雙肺2、所有炎癥、纖維化和肺不張都應(yīng)勾畫在內(nèi)，肺門區(qū)小血管也應(yīng)包括在內(nèi)。3、氣管/支氣管、GTV不應(yīng)包括在內(nèi)。4、PET/CT有助于辨別肺不張與GTV。（二）食管（esophagus）1、在縱膈窗下勾畫食管。2、包括食管黏膜、黏膜下層、肌層至脂肪外膜。3、范圍：PTV上下10cm（超過環(huán)狀軟骨和食管胃結(jié)合部則終止于這些結(jié)構(gòu)）第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫（三）近端支氣管樹（PBT）1、在縱膈窗下勾畫PBT.2、范圍：近端2cm的氣管，隆突，主支氣管，右

3、側(cè)上、中、下葉支氣管，左側(cè)上、中、下葉支氣管。3、包括這些結(jié)構(gòu)的粘膜，粘膜下層、軟骨環(huán)和氣道。（四）氣管（trachea）1、在縱膈窗下勾畫氣管2、包括粘膜，粘膜下層、軟骨環(huán)和氣道。3、范圍：PTV上10cm或隆突上5cm（兩者取更靠上的）第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫（五）脊髓（spinal cord）1、按脊髓腔的骨性標(biāo)志勾畫脊髓2、范圍：PTV上、下10cm（超過顱底和L2則終止于這些結(jié)構(gòu)）（六）臂叢（brachial plexus）1、病灶位于上葉，患者需要勾畫臂叢，只需勾畫同側(cè)即可。2、范圍：C4-C5到T1-T2水平神經(jīng)孔的脊髓神經(jīng)，到鎖骨下血管神經(jīng)束終止。沒有神經(jīng)孔的水平

4、，勾畫前中斜角肌之間的間隙或軟組織。第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫（七）心臟和血管（heart vessels）1、在縱膈窗下，心臟沿著包膜勾畫，血管包全血管壁肌層至脂肪外膜。2、血管：右側(cè)標(biāo)病灶勾畫上腔靜脈，左側(cè)病灶勾畫主動(dòng)脈。3、范圍：心臟勾畫從肺動(dòng)脈經(jīng)過中線層面開始至心尖部，血管勾畫PTV上下10cm。（八）胸壁1、通過同側(cè)肺在外側(cè)、后側(cè)及前方各自外擴(kuò)2cm生成。2、范圍：前內(nèi)側(cè)到胸骨邊緣，后內(nèi)側(cè)到椎體包括脊神經(jīng)根部出現(xiàn)的部位；PTV上、下3cm。3、建議靠近胸壁的病灶勾畫胸壁。第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫四、非小細(xì)胞肺癌實(shí)例：靶區(qū)及危及器官勾畫第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌

5、射波刀靶區(qū)勾畫第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫五、非小細(xì)胞肺癌放射外科治療劑量建議 位于肺門66Gy/8次 周圍型60Gy/3次第一節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌射波刀靶區(qū)勾畫 鄰近臂叢60Gy/6次 貼近胸壁60Gy/5次第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫一、靶區(qū)勾畫專業(yè)術(shù)語(yǔ)縮寫定義GTV：腫瘤靶區(qū)GTVnd：淋巴結(jié)靶區(qū)PGTV：腫瘤計(jì)劃靶區(qū)PGTVnd：淋巴結(jié)計(jì)劃靶區(qū)CTV：臨床靶區(qū)二、靶區(qū)勾畫影像條件（一）體位及固定1、患者仰臥位2、雙

6、手抱肘放在額頭或雙側(cè)上肢自然垂放在身體兩側(cè)。3、真空墊或熱縮膜固定。第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫（二）CT掃描1、CT掃描前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練2、掃描范圍：上界平喉結(jié)，下界位于L2下緣，包括整個(gè)胸部。3、掃描層厚3mm4、掃描時(shí)需要靜脈注射造影劑，尤其是病灶靠近縱膈和胸壁的患者5、首先采集3D-CT圖像，然后采集4D-CT圖像。6、4D-CT掃描過程中借助帶有傳感器的彈性腹帶記錄呼吸周期，并將4D-CT圖像每10%遞減1個(gè)時(shí)相（0,10%，20%。40%.90%），使用呼吸時(shí)相相融合控制技術(shù)，將10個(gè)時(shí)相的圖像重疊重建后得到最大密度投影圖像（MIP）和平均密度投影圖像（AIP）。第

7、二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫三、靶區(qū)定義及劑量1、3D-CT及4D-CT定位（1）GTV：在3D-CT上根據(jù)增強(qiáng)CT圖像所示腫瘤病灶勾畫GTV.（2）ITVmip：根據(jù)4D-Ctmip圖像勾畫靶區(qū)即ITVmip（3）ITVcomb：融合GTV-3D和ITVmip（4）PTV-4D：計(jì)劃靶體積，ITVcomb外擴(kuò)5mm.2、3D-CT定位（1）GTV-3D：在3D-CT上根據(jù)增強(qiáng)CT圖像所示腫瘤病灶勾畫GTV.（2）PTV-3D：在GTV-3D基礎(chǔ)上頭腳方向上外擴(kuò)10mm，左右前后方向外擴(kuò)5mm.備注：靠近肺的邊界在標(biāo)準(zhǔn)肺窗上勾畫，鄰近縱膈縱膈的邊界在標(biāo)準(zhǔn)縱膈窗上勾畫。第二節(jié) 早期非小

8、細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫四、危及器官（OAR）勾畫（一）必須勾畫的危及器官1、肺：勾畫雙肺用肺窗，左右肺分別勾畫，所有膨脹的、塌陷的、纖維化的肺組織都應(yīng)勾畫，肺門之外的小血管也應(yīng)包括在內(nèi)，應(yīng)減去治療前的GTV 、肺門、氣管、主支氣管。2、心臟及心包：沿著心包、心臟上緣過中線的肺動(dòng)脈干下緣開始勾畫，直至心尖部下緣。3、食管：用縱膈窗勾畫，從環(huán)狀軟骨下方開始勾畫，一直到胃是觀念接合部。4、椎管：以椎管的骨性限制為基礎(chǔ)，脊髓在環(huán)狀軟骨水平以下勾畫（肺尖腫瘤從顱底C1層面勾畫）至L2下緣，并應(yīng)包含椎間孔在內(nèi)。第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫5、臂叢神經(jīng)：僅上葉腫瘤的患者勾畫臂叢神經(jīng)，僅需要勾畫

9、同側(cè)的臂叢神經(jīng)，包括自C5上緣至T2上緣從椎間孔發(fā)出的脊神經(jīng)。（二）可選擇性勾畫的危及器官1、心包：心包結(jié)構(gòu)包括心包脂肪組織、部分大血管、正常的心包隱窩、心包積液及心房心室，勾畫心包時(shí)自主動(dòng)脈弓上緣開始至膈頂心尖結(jié)束。心包包括心臟在內(nèi)。2、近端支氣管樹（PBT）此結(jié)構(gòu)包括遠(yuǎn)端2cm的氣管，隆突，左右主支氣管，右側(cè)上、中、下葉支氣管，左側(cè)上、中、下葉支氣管。第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫3、大血管（主動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈、肺動(dòng)脈）：從心臟發(fā)出的大血管應(yīng)分別勾畫，應(yīng)用縱膈窗勾畫相應(yīng)的血管壁及肌層向外至脂肪外膜，大血管應(yīng)至少在PTV上緣上3cm，然后逐層勾畫至PTV下緣至少3c

10、m，右肺腫瘤要勾畫上腔靜脈，左肺腫瘤要勾畫主動(dòng)脈，另外要勾畫病變同側(cè)的肺動(dòng)脈。4、肺組織外2cm的胸壁：可與同側(cè)自動(dòng)分開，并在外側(cè)、前方、后方外放2cm，在前面內(nèi)側(cè)界終止于胸骨緣，在后面內(nèi)側(cè)界終止于椎體緣，但包括脊神經(jīng)根出口處。CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，但不包括椎體、胸骨及皮膚。第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫（三）臂叢神經(jīng)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫臂叢來源于從C4-C5（C5神經(jīng)根）到T1-T2（T1神經(jīng)根）水平出神經(jīng)孔的脊髓神經(jīng)。 RTOG 618 要求勾畫臂叢的主干，應(yīng)用鎖骨下和腋血管作為替代。應(yīng)用高質(zhì)量增強(qiáng)CT后，不需要應(yīng)用替代結(jié)構(gòu)而直接確定實(shí)際的臂叢根、干

11、成為可能。我們建議從C5根（C4-C5神經(jīng)孔）開始勾畫這些結(jié)構(gòu)，到鎖骨下血管神經(jīng)束終止，不包括血管，關(guān)鍵步驟是在軸位CT上確認(rèn)前、中斜角肌、鎖骨下和腋動(dòng)、靜脈，明確頸和胸椎。第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)頭頸部病例中臂叢的耐受量是66Gy,2Gy/f 尚無肺癌治療中的臂叢劑量耐受數(shù)據(jù)，不同研究中的建議各異臂叢的耐受量與總劑量、分次量、/和是否應(yīng)用化療有關(guān) 假設(shè)/為2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂叢的耐受量可以按分次量不同進(jìn)行推算。臂叢神經(jīng)勾畫方法介紹：1. 分別尋找C4-C5和T1-T2水平的神經(jīng)孔位置以確定C5和T1神經(jīng)根2.尋找鎖骨下和腋神經(jīng)血管束的位置以確定下段臂

12、叢的外側(cè)界第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫3.從C5椎體到插入第一肋水平分別尋找前、中斜角肌4.從C4-C5水平的神經(jīng)孔開始向尾側(cè)延續(xù)；從脊髓外側(cè)面的區(qū)域開始向前和中斜角肌之間的小間隙勾畫，在沒有神經(jīng)孔的水平，勾畫前、中斜角肌之間的間隙或軟組織。5.持續(xù)勾畫前、中斜角肌之間的間隙，最后中斜角肌將在鎖骨下神經(jīng)血管束區(qū)結(jié)束。6.向下勾畫臂叢直到鎖骨下血管束出現(xiàn)，以第二肋作為內(nèi)界勾畫臂叢時(shí)，靜脈對(duì)比有助于區(qū)分神經(jīng)和血管，需要準(zhǔn)確定位臂叢時(shí)，推薦CT與MRI融合。第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫臂叢神經(jīng)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫臂從神經(jīng)定位在冠狀位圖像上找到血管/神經(jīng)

13、結(jié)構(gòu)穿過第一肋和鎖骨的平面。在這個(gè)冠狀位上大致勾畫這些神經(jīng)血管組織 (如圖中黃色結(jié)所示)從冠狀位切換到軸位圖像 (黃點(diǎn)顯示在軸位圖上)在突出的點(diǎn)之間區(qū)域中確認(rèn)雙側(cè)VAN。勾畫“N”作為臂從神經(jīng)根第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫靜脈、動(dòng)脈和神經(jīng) (VAN, 從前到后排列)跨過第一肋并在鎖骨下走行。注：在健側(cè)尋找臂叢神經(jīng)有助于發(fā)現(xiàn)患側(cè)臂叢神經(jīng)；靜脈對(duì)比劑會(huì)使這個(gè)任務(wù)更容易 (見動(dòng)脈對(duì)比)第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫臂叢神經(jīng)從C4-C5之間開始第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)

14、胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫五、肺癌立體定向靶區(qū)勾畫實(shí)例患者男性，77歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位1周就診。肺穿刺活檢病理示左肺鱗癌。臨床分期：cT1aN0M0，IA期。治療方案：左肺病灶立體定向治療DT：50Gy/5次，10Gy/次。靶區(qū)勾畫如下：第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第

15、二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第二節(jié) 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫一、靶區(qū)勾畫專業(yè)術(shù)語(yǔ)縮寫定義GTV：腫瘤靶區(qū)GTVnd：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靶區(qū)CTV：臨床靶區(qū)PTV：計(jì)劃靶區(qū)二、靶區(qū)勾畫影像條件肺窗：窗寬1000，窗位-650縱膈窗：窗寬350，窗位40CT層厚：5mm第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫三、靶區(qū)定義局部晚期肺癌根治性放療靶區(qū)定義1、GTV：肺窗所見的肺內(nèi)腫瘤2、GTVnd：縱膈窗所見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。3、CTV：依據(jù)依據(jù)不同病理類型的亞臨床病灶浸潤(rùn)情況，由GTV外方5-8mm形成，不超過解剖學(xué)邊界，除非

16、有明確的外侵存在。應(yīng)包括陽(yáng)性淋巴結(jié)所在的引流區(qū)，不進(jìn)行淋巴引流區(qū)的選擇性預(yù)防照射。4、PTV：考慮治療期間的器官移動(dòng)和擺位誤差，依據(jù)腫瘤的不同位置以及各治療中心的擺位精度性，由CTV外方5-15mm形成。第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫四、危及器官的勾畫結(jié)構(gòu)勾畫說明脊髓勾畫出椎管的骨性結(jié)構(gòu)代表脊髓。上界：環(huán)狀軟骨水平（肺尖腫瘤為顱底水平）。下界L2椎體下緣水平肺肺窗上分別勾畫左右肺，所有膨脹的、塌陷的、纖維化的氣腫的肺組織都應(yīng)勾畫，包括肺門之外的小血管并減去GTV心臟沿著心包勾畫，包括右心室漏斗部和2個(gè)心房的頂部，盡量除去大血管。上界：過中線的肺動(dòng)脈干的下緣水平。下界左心室最下緣。食管縱膈窗

17、勾畫，包括食管黏膜、黏膜下層、肌層向外至脂肪外膜。上界：環(huán)狀軟骨下緣水平。下界：胃食管接合部。臂叢僅肺尖部腫瘤需要勾畫同側(cè)的臂叢神經(jīng)，包括C4上緣至T2椎體上緣從椎間口發(fā)出的脊神經(jīng)。近端支氣管樹肺窗勾畫，包括遠(yuǎn)端2cm的氣管，隆突，左右主支氣管，右側(cè)上、中、下葉支氣管，左側(cè)上、中、下葉支氣管。上界隆突下2cm。下界葉支氣管分叉至段支氣管水平。第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫五、局部晚期非小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)勾畫示例診療過程52歲女性患者，查體發(fā)現(xiàn)右肺上葉腫塊1周。PET-CT示：右肺上葉后段不規(guī)則腫塊，4.3X2.5cm，伴有代謝增高；右肺門及縱膈（2R、3A、4R、7區(qū)）多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴有代

18、謝增高，考慮轉(zhuǎn)移。支氣管鏡活檢：低分化腺癌。免疫組化：CK18（3+），TTF1（3+），CK5/6（-），EGFR（2+）。診斷：右肺上葉低分化腺癌IIIA期（pT2aN2M0）。放療靶區(qū)：右上葉腫塊，右肺門、縱膈2R、3A、4R、7區(qū)淋巴引流區(qū)。體位固定：仰臥位，熱縮膜固定，雙手抱肘部置于頭頂。第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶

19、區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第三節(jié)局部晚期非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫第四節(jié) 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后靶區(qū)勾畫一、靶區(qū)勾畫專業(yè)術(shù)語(yǔ)縮寫定義1、CTV：臨床靶區(qū)2、PTV：計(jì)劃靶區(qū)二、靶定義及劑量（一）右肺癌術(shù)后1、上界：胸骨切跡2、下界：隆突下3cmm（包括7區(qū)）3、左界：氣管左側(cè)4、右界：右側(cè)支氣管殘端、右側(cè)肺門、4R、2R區(qū)。第四節(jié) 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后靶區(qū)勾畫（二）左肺癌術(shù)后1、上界：胸骨切跡2、下界：隆突下3cmm（包括7區(qū)）

20、3、左界：左側(cè)支氣管殘端、左側(cè)肺門、5區(qū)、6區(qū)、4L區(qū)、2L區(qū)。4、右界：4R、2R區(qū)。三、危及器官（OAR）勾畫1、脊髓：在CT縱膈窗勾畫，勾畫出椎管的骨性結(jié)構(gòu)代表脊髓。從掃描范圍的上界C2開始到下界的L2下緣逐層勾畫，不包括神經(jīng)孔。第四節(jié) 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后靶區(qū)勾畫2、肺：肺窗上分別勾畫左右肺，所有炎癥、萎縮、纖維化和肺不張的肺組織都應(yīng)勾畫在內(nèi)，伸展到肺門區(qū)外的小血管也應(yīng)包括，而preGTV、肺門和氣管/支氣管不應(yīng)包括在這個(gè)結(jié)構(gòu)中。3、心臟：在CT縱膈窗下，沿著心包勾畫，包括右心室漏斗部和2個(gè)心房的頂部，盡量除去大血管。上界：過中線的肺動(dòng)脈干的下緣水平。下界左心室最下緣。4、食管：縱膈窗勾畫，包括