體外循環(huán)技術(shù)的新進(jìn)展

1、體外循環(huán)技術(shù)的新進(jìn)展點(diǎn)擊:47 添加時(shí)間：2007-8-15 17:06:39自從1953年Gibbon在世界上首次使用體外循環(huán)技術(shù)成功地完成一 例心臟直視手術(shù)，至今已經(jīng)近五十年了，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療 衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，我國(guó)心血管外科得到迅速發(fā)展，全國(guó)各省市直至縣 區(qū)能開(kāi)展體外循環(huán)心臟手術(shù)的醫(yī)院，從二十年前的34所增加到今天 近800所，每年完成的心臟直視手術(shù)從1700例增加到30000例左右， 而廣東省就有近40家醫(yī)院開(kāi)展了體外循環(huán)心臟手術(shù)。心臟外科與體 外循環(huán)是不可分割的一個(gè)整體，心臟外科的發(fā)展無(wú)疑也促進(jìn)了體外循 環(huán)技術(shù)的發(fā)展。近年來(lái)，體外循環(huán)無(wú)論從理 論還是從設(shè)備的先進(jìn)性、 技術(shù)的革

2、新上都取得了令人矚目的進(jìn)展，這些進(jìn)步又促進(jìn)了心血管外 科以及其他學(xué)科的發(fā)展。一、體外循環(huán)概念的更新體外循環(huán)從一開(kāi)始就與心臟手術(shù)緊緊地聯(lián)系在一起，四十多年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異的發(fā)展，儀 器設(shè)備的更新?lián)Q代，體外循環(huán)的原理不變，概念卻在不斷更新，其含 義已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了心臟手術(shù)這一固定的內(nèi)涵，體外循環(huán)已不再是心臟手 術(shù)的專有名詞，凡是需要心肺支持、血液暫時(shí)的旁路循環(huán)，都可使用 體外循環(huán)技術(shù)。體外循環(huán)臨床應(yīng)用的范圍已涉及許多領(lǐng)域。目前， 體外循環(huán)除了應(yīng)用于日益增多的心內(nèi)直視手術(shù)外，心、肺移植術(shù)，大 血管（胸/腹 主動(dòng)脈瘤）手術(shù)，腎癌切除及下腔靜脈癌栓摘除術(shù)，肝移 植（靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流）手術(shù)，氣管手術(shù)，纖

3、支鏡下肺灌洗（肺蛋白沉著癥） 術(shù)等都使用了體外循環(huán)技術(shù)；在體外生命支持(extracorp oreal life support )這一新的領(lǐng)域里，如心臟術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征、左心/右 心/全心衰的輔助循環(huán)，急性呼吸功能衰竭(ARDS)的體外膜肺支持療 法(ECMO)，有機(jī)磷中毒的超濾排毒以及在緊急心肺復(fù)蘇中發(fā)揮著越來(lái) 越重要的作用。同時(shí)，一些更新的領(lǐng)域正在不斷開(kāi)發(fā)，如利用高溫體 外循環(huán)的方法殺傷體內(nèi)的艾滋病病毒；利用體外循環(huán)超濾的方法進(jìn)行 戒毒等。二、體外循環(huán)設(shè)備的發(fā)展體外循環(huán)設(shè)備的發(fā)展是促進(jìn)體外循環(huán)技術(shù)發(fā)展的動(dòng)力。(一)新型人工心肺機(jī)(體外循環(huán)機(jī))體外循環(huán)機(jī)的三大主要系統(tǒng)是血泵、監(jiān)測(cè)和變溫

4、系統(tǒng)。血泵血泵是體外循環(huán)的心臟，是血液循環(huán)的動(dòng)力，目前臨床上常 用的血泵只有滾壓泵(roller pump)和離心泵(centrifugal pump)。 滾壓泵由泵管和泵頭組成，泵頭對(duì)泵管擠壓，推動(dòng)管內(nèi)液體流動(dòng)， 滾壓泵的主要缺點(diǎn)是滾壓時(shí)泵管易產(chǎn)生微栓脫落(硅膠管)，彈性差 (塑料管)，長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流血液破壞明顯增加，并有泵管破裂的危險(xiǎn)。盡 管如此，由于操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，滾壓泵仍然是國(guó)內(nèi)外使用最廣泛 的血泵。目前國(guó)內(nèi)使用較多的進(jìn)口體外循環(huán)機(jī)有德國(guó)產(chǎn)的Stockert、Jostra體外循環(huán)機(jī)，美國(guó)產(chǎn)的Sa rns、Cob e體外循環(huán) 機(jī)，較新的型號(hào)是Stockertlll型、SC型，Sarns 8

5、000型、9000型， Jostra HL-20型，泵頭運(yùn)轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性、對(duì)泵管擠壓的精確度是衡量血泵質(zhì)量的一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)的血泵都有產(chǎn)生搏動(dòng)血液灌注的功 能，德國(guó)的血泵設(shè)計(jì)了特殊的雙頭泵，可用于嬰幼兒或低流量灌注， 也可作為停跳液灌注泵、左右心吸引泵以及改良超濾泵。離心泵是一種較新型的血泵，近年來(lái)使用越來(lái)越多。離心泵是根據(jù)液體 在作同心圓高速運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生離心力的原理而設(shè)計(jì)的，它由驅(qū)動(dòng)部分和 控制部分組成，使用一次性的泵頭。目前主要有四種離心泵一Sarns、 Lifestream、Bio-Medicus和Jostra。與滾壓式血泵比較，離心泵的 主要優(yōu)點(diǎn)是：血液損傷小，壓力緩沖大，安全性高，有的可

6、產(chǎn)生搏動(dòng) 性血液。由于離心泵 體積小，便于移動(dòng)，除用于常規(guī)體外循環(huán)心臟 手術(shù)外，更適合用于長(zhǎng)時(shí)間灌注，如術(shù)后不能脫機(jī)的左心、右心、全 心輔助循環(huán)，心臟移植前的過(guò)渡，呼吸功能衰竭的ECMO,主動(dòng)脈手 術(shù)的CPB或左心轉(zhuǎn)流，肝移植的靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流等。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)體外循環(huán)技術(shù)的提高和質(zhì)量的保證，對(duì)心臟手術(shù)的成功起很重要的作用，而體外循環(huán)的效果和安全性與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的 完善密不可分?，F(xiàn)代電腦化的體外循環(huán)機(jī)使灌注師通過(guò)機(jī)器上配備的 各種監(jiān)測(cè)裝置就能隨時(shí)了解轉(zhuǎn)流中各種數(shù)據(jù)的變化，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確 地進(jìn)行管理和處理。這些監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括壓力（動(dòng)脈灌注壓、停跳液灌 注壓）監(jiān)測(cè)，溫度（鼻咽溫、肛溫、動(dòng)脈/靜脈血溫、水溫、心肌

7、溫、 停跳液溫）監(jiān)測(cè)，氧合器血平面監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈灌注血?dú)馀荼O(jiān)測(cè)，多個(gè)時(shí) 間顯示，氣體流量、氧濃度監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈/靜脈血SAT/HCT（HB）連續(xù)監(jiān) 測(cè)，血?dú)膺B續(xù)監(jiān)測(cè)，血K +連續(xù)監(jiān)測(cè)（CDI500），ACT監(jiān)測(cè)。這些監(jiān)測(cè) 不但可以報(bào)警，有的還會(huì)自動(dòng)停機(jī)。盡管以上的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)增加了操作 的工作量，但卻顯著地增加了體外循環(huán)的安全性，這也是提高心臟手 術(shù)成功率的一個(gè)重要因素。變溫系統(tǒng)電腦化的冷熱水循環(huán)水箱(變溫水箱)使灌注師操作更方便、更簡(jiǎn)單，無(wú)須大 大加水、放水、加冰，只要設(shè)定水溫，按 動(dòng)開(kāi)關(guān)，水箱就會(huì)按你的要求自動(dòng)降溫、升溫。(二)膜肺作為體外循環(huán)中進(jìn)行氣體交換的裝置一一氧合器，已經(jīng)從最早期的轉(zhuǎn)碟式(ro

8、tating disc o xygenator)發(fā)展到鼓泡式 (bubble oxygenator)，從鼓泡式又發(fā)展到膜式(membrane oxygena to r)，膜式氧合器的發(fā)展使其具有更多的功能和更多的類型。膜肺的制 作材料主要有兩大類，即硅膠膜類和中空纖維類，中空纖維又從管內(nèi) 走血發(fā)展到管外走血，從泵后型發(fā)展到泵前型。90年代初，又成功 地研制出肝素涂抹膜肺。氧合器的發(fā)展旨在不斷提高氣體交換能力， 更好的保護(hù)血液，減少栓塞的發(fā)生，改善臟器的功能。進(jìn)口膜肺的種 類較多，主要有 Medtroni c、Affinity、Terumo、Baxter、Jostra、 Dideco、Minntech等。我國(guó)直到80年代，上海復(fù)旦大學(xué)研制出第一 個(gè)國(guó)產(chǎn)膜肺，近幾年，西京、西安、新會(huì)膜肺也先后進(jìn)入市場(chǎng)。膜肺與鼓泡肺的最大區(qū)別在于血液在氧合過(guò)程中，氣血不直接接觸， 氧和二氧化碳不是通過(guò)鼓泡而是通過(guò)膜的彌散作用進(jìn)行氣體交換。因 此，膜肺具有更良好的氣體交換能力和變溫性能，對(duì)血液有較好的保 護(hù)作用，血液破壞少，生物相容性好，補(bǔ)體、白細(xì)胞、血小板激活程 度輕，微栓尤其是氣栓發(fā)生率減少，微循