常用眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用(難治潰瘍+翼狀胬肉)課件

1、常用角膜和眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用高 華 山東省眼科研究所 山東省眼科醫(yī)院1、非角膜移植手術(shù)治療難治性角膜潰瘍2、翼狀胬肉規(guī)范化手術(shù)1、非角膜移植手術(shù)治療難治性角膜潰瘍的臨床應(yīng)用一、前 言難治性角膜潰瘍一類用藥治療無(wú)效、病程長(zhǎng)、病情反復(fù)遷延的角膜潰瘍包括各種感染性角膜潰瘍、無(wú)菌性角膜潰瘍及角膜移植術(shù)后植床或植片潰瘍等史偉云 中華眼科雜志, 2007, 43 難治性角膜潰瘍治療角膜移植（板層角膜移植）Pre-op.4 yrs穿透性角膜移植手術(shù)前 手術(shù)后1天 手術(shù)后1周手術(shù)后6月角膜移植在難治性角膜潰瘍應(yīng)用中的局限性潰瘍面積大、位于周邊部,或處于炎癥活動(dòng)期嚴(yán)重的化學(xué)燒傷，處于急性期 植片潰瘍，往往位于植

2、片與植床交界處干眼癥的患者出現(xiàn)角膜潰瘍角膜移植手術(shù)后存在的風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)病復(fù)發(fā)植片潰瘍（再次角膜移植重要原因）免疫排斥、植片哆開的風(fēng)險(xiǎn)等花費(fèi)高基層醫(yī)院如何治療？沒有供體沒有開展角膜移植的技術(shù)沒有角膜病醫(yī)師如何應(yīng)對(duì)？除角膜移植外其他適當(dāng)?shù)氖中g(shù)同樣能起到有效的治療效果適應(yīng)證感染性角膜炎在藥物治療過程中病情好轉(zhuǎn)但遷延感染浸潤(rùn)深度一般6 months 23% none 胬肉切除聯(lián)合帶干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植推薦作為首選（一）手術(shù)前檢查病史有無(wú)全身病如Sjogren綜合癥、Steven_Jonhson綜合癥等高血壓、糖尿病等有無(wú)誘發(fā)因素如眼部化學(xué)傷等檢查裂隙燈（注意前房深度、淚河）曲率+驗(yàn)光淚液檢查（Shirmer

3、 test）周邊前房深度觀察 正常人周邊前房深度 周邊前房深度變淺 淚河觀察（二）手術(shù)前用藥抗生素廣譜抗生素（氧氟沙星/妥布霉素等）一天4次，共3天/或手術(shù)前5分鐘一次，共12次糖皮質(zhì)激素或非甾體消炎藥對(duì)于進(jìn)展期的患者可以使用2-3周人工淚液根據(jù)患者情況選用（三）手術(shù)前宣教術(shù)前宣傳教育解釋病情和手術(shù)，緩解患者緊張情緒減少手術(shù)全身并發(fā)癥容易配合手術(shù)術(shù)后復(fù)診依從性好手術(shù)配合宣傳教育眼球各方向運(yùn)動(dòng)防范醫(yī)療糾紛（四）手術(shù)步驟和技巧（1）麻 醉麻醉方法常用：表面麻醉+結(jié)膜下麻醉偶用：球周阻滯麻醉注意事項(xiàng)麻醉時(shí)間：手術(shù)前10分鐘3分鐘一次，每次兩滴滴藥后輕閉雙眼淚液較多患者滴眼藥前蘸干結(jié)膜囊的淚液等（2）

4、剪除胬肉組織方法角鞏膜剪從胬肉根部剪除大小根據(jù)胬肉范圍，不宜太小技巧從胬肉根部鈍性分離不要強(qiáng)求第一次將胬肉完全清除干凈一般不使用刀片直接切除筋膜-過度增生的筋膜適當(dāng)切除鞏膜-不破壞(適當(dāng)止血)（3）角膜床處理（重要）方法可使用圓刀片鈍性刮除也可使用0.12有齒鑷撕除技巧0.12有齒鑷夾住變性的組織，分離較難分離的組織（4）止 血方法棉簽壓迫止血技巧如小動(dòng)脈出血不止可燒灼止血準(zhǔn)備結(jié)膜移植片過程中墊壓棉片少量滲血不用止，直接縫合（5）結(jié)膜移植片制作取材部位上方角膜緣，偶爾下方角膜緣大?。?*4mm左右要點(diǎn)少含有Tennon氏囊要含有干細(xì)胞方向辨別清楚，必要時(shí)Mark標(biāo)記角膜緣干細(xì)胞位于角膜緣處角膜

5、緣為角膜和結(jié)膜、鞏膜交界部分，與角膜鑒別的標(biāo)志是Bowman氏膜的終止處；與結(jié)膜的鑒別標(biāo)志是不含杯狀細(xì)胞角膜緣寬約1mm ，其上皮細(xì)胞層超過10層，排列不規(guī)則，細(xì)胞呈小的圓柱狀;深部基底細(xì)胞為一層小圓柱狀或立方形細(xì)胞，細(xì)胞核為卵圓形，與表面平行，在基底部乳頭形成特殊的“柵欄”（Vogt柵欄）樣上皮結(jié)構(gòu)，其中含有色素和豐富的血管網(wǎng)，并與基底膜聯(lián)系緊密 角膜緣干細(xì)胞在哪里？干細(xì)胞在哪里？Vogt 柵欄（6）縫 合方法縫線：10-0尼龍線，不建議使用可吸收線間斷縫合8-11針技巧和要點(diǎn)邊角4針縫合在鞏膜表面結(jié)膜邊對(duì)邊縫合（7）手術(shù)后復(fù)查大體觀察眼瞼水腫情況裂隙燈檢查角膜上皮愈合情況結(jié)膜瓣情況（是否在

6、位，有無(wú)水腫）有無(wú)感染癥狀（8）手術(shù)后拆線麻醉表面麻醉方法刀片：15度尖刀片/剃須刀片顯微平鑷夾住縫線，刀尖從根部切斷注意結(jié)膜水腫，容易殘留縫線刀片切斷單根縫線動(dòng)作輕柔，切勿將移植片帶起（9）手術(shù)后用藥抗生素手術(shù)后1周糖皮質(zhì)激素減輕手術(shù)后炎癥反應(yīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)低濃度激素眼水，逐漸減量（1個(gè)月）0.02%氟米龍，每天4次，每周遞減1次非甾體消炎藥人工淚液手術(shù)1周后開始使用，持續(xù)使用2-3個(gè)月手術(shù)效果手術(shù)前手術(shù)后7天手術(shù)后1月（五）常見并發(fā)癥（1）胬肉復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的機(jī)制切除未盡屏障未恢復(fù)刺激因素未消除機(jī)體失衡未調(diào)整（2）肉芽腫發(fā)生的原因殘留異物Tenons囊外漏縫線刺激特殊體質(zhì)（3）移植片皺縮/脫落移植片

7、皺縮移植片縫合技巧移植片部分縫線過早脫落移植片脫落縫線縫合不良移植片縫線全部過早脫落外傷（4）結(jié)膜下植入性囊腫原因上皮殘留結(jié)膜縫合未做到“邊對(duì)邊”（5）角膜潰瘍/穿孔原因胬肉過大，上皮持續(xù)不愈合干眼癥手術(shù)前未發(fā)現(xiàn)手術(shù)中使用抗代謝藥物導(dǎo)致上皮愈合不良存在全身疾病，如角膜免疫性疾病手術(shù)后感染（七）輔助治療是否有效?mitomycin C 5-Fu柔紅霉素阿霉素藥物或輔助治療并發(fā)癥術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C引起角鞏膜壞死和早期感染及角膜穿孔結(jié)膜下注射平陽(yáng)霉素引起角膜潰瘍和前房滲出 局部應(yīng)用MMC引起角膜潰瘍（六）手術(shù)錄像（下載地址 密碼 shandongeye）Publish Book or CD-ROM

8、to promote surgical innovation手術(shù)培訓(xùn)教材中華音像出版社 中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)師培訓(xùn)工程第八屆全國(guó)角膜病繼續(xù)教育會(huì)議暨山東省眼科臨床質(zhì)量控制會(huì)議 2015年11月6-8日濟(jì)南學(xué)術(shù)盛宴相約濟(jì)南AcknowledgementCORNEA TEAMProf. Lixin XIEProf. Weiyun SHIProf. Hua GAO & Associate Prof. Ting Wang Suxia Li; Mingna Liu; Min Chen; Hualei Zhai; Junyi Wang; Jun Cheng; Yanling Dong; Yanni Jia; Xiaolin Qi; Ting Zhang; Jingting Wang, Xin Wang;