膝關(guān)節(jié)基礎(chǔ)解剖課件

1、膝關(guān)節(jié)基礎(chǔ)解剖及手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)（Knee Joint）人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)；包括兩個(gè)關(guān)節(jié)面，即脛股骨關(guān)節(jié)面和髕股骨關(guān)節(jié)面(tibiofemoral and patellofemoral articulations)；膝關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)方式可以簡(jiǎn)化為一個(gè)鉸鏈關(guān)節(jié)(hinge joint)運(yùn)動(dòng)；膝關(guān)節(jié)骨股骨 (femur)脛骨 (tibia)髕骨 (patella)股骨干股骨外髁股骨內(nèi)髁股骨外上髁股骨內(nèi)上髁股骨滑車Trochlear Groove股骨髁間窩脛骨外髁脛骨內(nèi)髁脛骨髁間棘脛骨結(jié)節(jié)Gerdy結(jié)節(jié)膝關(guān)節(jié)髕骨膝關(guān)節(jié) 髕骨髕骨運(yùn)動(dòng)：在屈曲過(guò)程中，髕骨的接觸位置大致可以預(yù)測(cè)；膝關(guān)節(jié)髕骨髕骨運(yùn)動(dòng)：籽

2、骨（sesamoid bone）, 上、下端分別附著著股四頭肌腱和髕韌帶，是伸膝機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵部分，在伸膝過(guò)程中充當(dāng)支點(diǎn)；膝關(guān)節(jié)髕下脂肪墊1.減震2.血運(yùn)3.軌跡4.氣壓膝關(guān)節(jié)Q角定義：髕韌帶與股四頭肌所形成的外翻角稱為Q角。1，男性平均14，女性平均17。2，一般大于20為異常。3，每增加5，髕股關(guān)節(jié)間壓力增加50%。膝關(guān)節(jié)軟骨(cartilage)包括股骨遠(yuǎn)端軟骨、脛骨近端軟骨以及髕骨軟骨；關(guān)節(jié)透明軟骨，為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供一個(gè)相對(duì)光滑且低摩擦的活動(dòng)面；厚度3mm-7mm；具有可壓縮性和一定彈性，可被看作是粘彈性體， 具有載荷緩沖的作用；膝關(guān)節(jié)半月板(meniscus)粘彈性的纖維軟骨，截面成楔型，

3、四周附著在脛骨平臺(tái)上；分內(nèi)、外側(cè)，兩側(cè)半月板間有韌帶相連，分別對(duì)應(yīng)包容內(nèi)、外側(cè)股骨髁；半月板的主要功能是緩沖、分散載荷、提供更好的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)半月板(meniscus)外側(cè)半月板相對(duì)較小，近似圓環(huán)狀；內(nèi)側(cè)半月板相對(duì)較大，呈“C”型；膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)，基本以內(nèi)側(cè)為支點(diǎn)，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)連同半月板承受更大的載荷；外側(cè)半月板在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，產(chǎn)生相對(duì)較大的變形；膝關(guān)節(jié)韌帶(ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)部連接股骨和脛骨的兩條韌帶，呈交叉狀；前后交叉韌帶主要功能是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)脛股骨關(guān)節(jié)的前后及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；膝關(guān)節(jié)韌帶(

4、ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)髁間區(qū)域的前內(nèi)側(cè)，股骨止點(diǎn)位于股骨后外髁的內(nèi)側(cè)；后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)髁間區(qū)域的后側(cè)的后下方，股骨止點(diǎn)位于股骨內(nèi)髁的前外側(cè)面；膝關(guān)節(jié)韌帶(ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前叉韌帶的主要功能是防止膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨相對(duì)于脛骨過(guò)度后移；后叉韌帶的主要功能是防止膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨相對(duì)于脛骨過(guò)度前移；兩者相互作用還能防止膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨相對(duì)于脛骨過(guò)度旋轉(zhuǎn)；膝關(guān)節(jié)韌帶(ligament)外側(cè)副

5、韌帶(lateral/fibular collateral ligament)外側(cè)副韌帶上端止點(diǎn)位于股骨外髁的上髁，下端止點(diǎn)位于腓骨頭，與外側(cè)關(guān)節(jié)囊及外側(cè)半月板不相連；對(duì)膝關(guān)節(jié)的約束相對(duì)較小，不易發(fā)生損傷，其主要功能是在冠狀面上提供穩(wěn)定作用，包括對(duì)抗?fàn)坷瑢?duì)抗過(guò)度內(nèi)翻力（varus force）；膝關(guān)節(jié)韌帶(ligament)內(nèi)側(cè)副韌帶(medial/tibial collateral ligament)內(nèi)側(cè)副韌帶上端止點(diǎn)位于股骨內(nèi)髁的上髁，下端止點(diǎn)位于脛骨近端內(nèi)側(cè)；帶狀結(jié)構(gòu)，與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)半月板相連，對(duì)股骨內(nèi)髁在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的約束大，更容易受傷，其主要功能是對(duì)抗過(guò)度的外翻力（valgus

6、force）；王巖【1】等對(duì)120例240個(gè)正常成人膝關(guān)節(jié)CT掃描輸出的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建 ,測(cè)量相關(guān)參數(shù)：1，內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)至股骨內(nèi)側(cè)髁遠(yuǎn)端的距離即股骨內(nèi)側(cè)髁遠(yuǎn)端弧半徑（RDMFC）,參考值為37.94mm。2，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層止點(diǎn)位于脛骨關(guān)節(jié)面下46mm，位于鵝足止點(diǎn)之后；深層由股骨側(cè)連接到半月板和脛骨外周邊緣中點(diǎn)。1，屈膝90，內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)至股骨內(nèi)側(cè)髁后髁遠(yuǎn)端的距離即股骨內(nèi)側(cè)髁后髁弧半徑（RPMFC）,參考值為20.62mm。1，外側(cè)副韌帶起點(diǎn)至股骨外側(cè)髁遠(yuǎn)端的距離即股骨外側(cè)髁遠(yuǎn)端弧半徑（RDLFC）參考值為44.07mm。2，外側(cè)副韌帶止點(diǎn)止于腓骨小頭，位于脛骨關(guān)節(jié)面下12-15mm

7、。1，屈膝90，外側(cè)副韌帶起點(diǎn)至股骨外側(cè)髁后髁遠(yuǎn)端的距離即股骨外側(cè)髁后髁弧半徑（RPLFC）參考值為21.09mm。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)脛股骨關(guān)節(jié)活動(dòng)主要形式為屈伸活動(dòng)；伸直到180度，一般過(guò)伸不超過(guò)10度；日?；顒?dòng)屈曲可達(dá)140度；膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)30度后，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，內(nèi)外旋：2530 deg內(nèi)旋在關(guān)節(jié)屈曲30 度出現(xiàn)外旋在關(guān)節(jié)屈曲45度出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)Screw-home （locking of the knee） 發(fā)生在膝關(guān)節(jié)伸直過(guò)程中的最后階段，脛骨外旋約10度以保證股骨和脛骨在直立狀態(tài)下的對(duì)位，可以減小股四頭肌做功。膝關(guān)節(jié)肌肉股四頭肌 伸膝股直?。≧ectus femoris）股

8、外側(cè)肌（Vastus lateralis）股內(nèi)側(cè)?。?Vastus medialis ）股中間?。╒astus intermedius）腘繩肌 屈膝、旋轉(zhuǎn)股二頭?。˙iceps femoris）半腱?。⊿emitendinosis）半膜?。?Semimembranosus）腘肌 （Popliteus） 屈膝、旋轉(zhuǎn)前 群前 群股直?。浩瘘c(diǎn)：髂前下棘、髖臼緣。止點(diǎn)：股四頭肌腱。作用：屈髖、伸膝。神經(jīng)：股神經(jīng)（L2-L4）。前 群股外側(cè)肌：起點(diǎn)：股骨后外方。止點(diǎn)：股四頭肌腱。作用：伸膝。神經(jīng)：股神經(jīng)（L2-L4）。前 群股內(nèi)側(cè)?。浩瘘c(diǎn)：股骨后內(nèi)方。止點(diǎn)：股四頭肌腱。作用：伸膝。神經(jīng)：股神經(jīng)（L2-L

9、4）。前 群股中間?。浩瘘c(diǎn)：股骨前外側(cè)。止點(diǎn)：股四頭肌腱。作用：伸膝。神經(jīng)：股神經(jīng)（L2-L4）。前 群后 群后 群股二頭?。浩瘘c(diǎn)：坐骨結(jié)節(jié)（長(zhǎng)頭）、股骨干下部和外側(cè)（短頭）。止點(diǎn)：腓骨小頭。作用：伸髖、外旋髖、屈膝、外旋膝。神經(jīng)：坐骨神經(jīng)（L4、L5、S1）。股二頭?。褐裹c(diǎn)：腓骨小頭。作用：伸髖、外旋髖、屈膝、外旋膝。后 群半腱半膜?。浩瘘c(diǎn)：坐骨結(jié)節(jié)。止點(diǎn)：脛骨內(nèi)髁。作用：伸髖、內(nèi)旋髖、屈膝、內(nèi)旋膝。神經(jīng)：坐骨神經(jīng)（L5、S1、S2）。后 群腓腸?。浩瘘c(diǎn)：股骨內(nèi)外髁。止點(diǎn)：跟骨。作用：跖屈踝關(guān)節(jié)、屈膝。神經(jīng)：脛神經(jīng)（S1、S2）。鵝足：半腱、股薄、縫匠作用：膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋鵝足：膝關(guān)節(jié)屈曲、

10、內(nèi)旋髂脛束：是闊筋膜的縱行增厚部分，止于脛骨的Gerdy結(jié)節(jié)。膝關(guān)節(jié)滑液腔(synovial cavity)位于髕骨下方，在股骨、脛骨之間，為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供關(guān)節(jié)滑液；囊（bursae）膝關(guān)節(jié)周圍有超過(guò)10個(gè)囊；部分與滑液腔相連；吸收震動(dòng)，防止過(guò)度摩擦。膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路方法： 起自髕上7.5cm處，沿膝中線向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。優(yōu)點(diǎn)： 1、皮膚瘢痕較弧形切口小； 2、術(shù)后較少出現(xiàn)皮膚感染或愈合問(wèn)題； 3、不直接與關(guān)節(jié)囊想通，上下延伸方便； 4、尤其適用于肥胖病人；正中皮膚切口如果局部有陳舊的縱向切口瘢痕，宜采用原切口，或進(jìn)一步做舊切口的近遠(yuǎn)端延伸。目的：保持關(guān)節(jié)良好的同時(shí)，避免造成新舊切口之間血運(yùn)較差

11、的“皮膚島”影響皮膚的存活。該切口的弊端： 可能損傷隱神經(jīng)的髕下支，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外下區(qū)域內(nèi)部分皮膚感覺(jué)麻木，多在術(shù)后6-12周內(nèi)逐漸恢復(fù)。 恢復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)短暫“放電狀”跳痛等不適，術(shù)前應(yīng)通知病人。由Von Langenbeck在1879年最先描述，所以又稱Von Langenbeck入路，后由Insall改良推廣。關(guān)節(jié)囊切口內(nèi)側(cè)髕旁入路優(yōu)點(diǎn)： 難度小，切口延長(zhǎng)方便，暴露充分； 神經(jīng)血管創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少； 可適用大部分膝關(guān)節(jié)手術(shù)（膝關(guān)節(jié)游離體的摘除，膿腫切排引流，大到關(guān)節(jié)清理，單髁置換，全膝置換，關(guān)節(jié)周圍骨折的治療）。 不利于顯露關(guān)節(jié)后結(jié)構(gòu)； 不宜于膝外側(cè)手術(shù)； 膝關(guān)節(jié)前方有縱向切口瘢痕

12、，有伸膝裝置攣縮者此入路會(huì)遇到麻煩； 隱神經(jīng)髕下分支損傷，造成膝關(guān)節(jié)前外側(cè)皮膚麻木、感覺(jué)下降； 髕骨骨折； 膝外側(cè)支持帶松解，可能會(huì)進(jìn)一步損害髕骨外側(cè)血運(yùn)，內(nèi)側(cè)血運(yùn)在切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊時(shí)已經(jīng)遭到破壞，加上髕內(nèi)側(cè)入路切斷了股四頭肌肌腱的內(nèi)1/3，消弱伸膝裝置的強(qiáng)度。缺點(diǎn)：1、膝前正中皮膚切口：2、整體剝離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織：3、翻轉(zhuǎn)髕骨：4、清理位于股骨髁上方的關(guān)節(jié)囊和脂肪組織：具體操作方法：膝前正中皮膚切口：1、起自髕上極7cm處，沿中線經(jīng)髕骨向下延伸，至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下；2、依次切開皮膚、皮下脂肪、和筋膜層。暴露股四頭肌肌腱、髕骨和髕韌帶內(nèi)側(cè)緣；3、然后在股四頭肌肌腱中內(nèi)1/3交界處，由近向遠(yuǎn)，沿縱軸切開股四頭肌肌腱，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)附近繞向髕骨內(nèi)緣（保留髕骨內(nèi)緣有0.5-1cm寬度的軟組織附著，以便術(shù)后縫合），沿髕韌帶內(nèi)緣向下延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣；4、打開內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊、和滑膜，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；整體剝離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織： 適度屈膝，牽開半月板，顯露并切斷連接內(nèi)外側(cè)半月板前腳的膝橫韌帶； 鵝足腱囊位于鵝足腱、內(nèi)側(cè)副韌帶下方脛骨骨膜表面，用手術(shù)刀片緊貼鵝足囊內(nèi)側(cè)，將內(nèi)側(cè)支持帶連同局部脛骨骨膜一起從脛骨皮質(zhì)表面剝離，行向后下，可直抵半膜肌腱脛骨附著處； 將內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足肌腱和其他內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)一起，以整體方式從脛骨內(nèi)側(cè)剝離。翻轉(zhuǎn)髕骨： 拉鉤牽開髕韌帶，暴露