高乳酸血癥與危重癥課件(PPT 52頁)

1、高乳酸血癥與乳酸酸中毒 廣州市第八人民醫(yī)院 第1頁，共52頁。主要內容. 乳酸代謝. 高乳酸血癥病因. 臨床表現(xiàn). 艾滋病與高乳酸血癥. 治療第2頁，共52頁。 （) .第3頁，共52頁。乳酸的產(chǎn)生機體所有組織均有糖酵解產(chǎn)生乳酸的能力,內臟,大腦和骨骼肌等高代謝器官是乳酸生成的主要來源,乳酸的生成只能來自丙酮酸的轉化,因此乳酸的水平依賴丙酮酸的代謝。 , . 第4頁，共52頁。乳酸的產(chǎn)生 第5頁，共52頁。體內清除血乳酸的臟器主要是肝臟,其次是腎臟,骨骼肌和心肌。肝臟通過合成糖元和乳酸經(jīng)丙酮酸途徑進入線粒體氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不僅清除量大，且速度快；腎臟在乳酸增高時清除乳酸能

2、力不斷增加。乳酸的清除第6頁，共52頁。乳酸最大生成率可達到。乳酸最大轉化能力肝臟就達,加上腎臟的最大轉化能力,說明機體對乳酸的轉化清除具有非常大的儲備能力。生理狀態(tài)下,乳酸的生成和消除維持動態(tài)平衡,乳酸的生成增加或消除減少，都會產(chǎn)生高乳酸血癥。 乳酸的清除第7頁，共52頁。E1:己糖激酶 E2: 6-磷酸果糖激酶-1 E3: 丙酮酸激酶 NAD+ 乳 酸 糖酵解的代謝途徑GluG-6-PF-6-PF-1, 6-2PATP ADP ATPADP1,3-二磷酸甘油酸 3-磷酸甘油酸 2-磷酸甘油酸 丙 酮 酸 磷酸二羥丙酮 3-磷酸甘油醛 NAD+ NADH+H+ ADP ATP ADP ATP

3、磷酸烯醇式丙酮酸 NADH+H+ 乳酸的代謝第8頁，共52頁。乳酸的代謝 乳酸通過糖代謝替代途徑產(chǎn)生。當足夠的氧保持磷酸甘油醛脫氧酶()與適當比例時，丙酮酸就轉變?yōu)橐阴］o酶，乙酰輔酶進入三羧酸循環(huán)，每一分子糖完全氧化產(chǎn)生個分子。 第9頁，共52頁。在缺氧的情況下蓄積，抑制了乙酰輔酶的形成，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，結果每一分子糖的代謝僅產(chǎn)生個分子。這就導致了乳酸大量生成和形成減少。因此過量的乳酸蓄積是缺氧嚴重程度的敏感、早期、定量指標。 第10頁，共52頁。有氧環(huán)境下，某些因素造成的丙酮酸脫氫酶的抑制或者是糖酵解的加速,導致丙酮酸濃度的增加,也能使乳酸濃度增加。在有氧的情況下第11頁，共5

4、2頁。乳酸透過細胞膜游離酸的自由擴散離子交換，促進乳酸轉運出細胞膜。在無氧代謝狀態(tài)下乳酸以氫離子為載體穿過細胞膜，血中乳酸和氫離子濃度同時增加。高乳酸血癥和酸中毒常常是分離存在的。高乳酸血癥和代謝性酸中毒同時存在提示乳酸的主要來源可能是缺氧。乳酸酸中毒第12頁，共52頁。血乳酸升高的主要危險是酸中毒。乳酸是一種比碳酸更強的代謝酸?；A狀態(tài)下,肝臟每天約攝取轉化乳酸當肝攝取轉化乳酸的能力完全損害時就會以至少的速率在體內蓄積。幾小時內就會發(fā)生代謝性酸中毒。如果伴有乳酸生成過多,這個酸中毒過程就會更快發(fā)展,從而導致體內代謝的嚴重紊亂。 乳酸酸中毒第13頁，共52頁。動物實驗表明，高乳酸血癥可以損害蛙

5、心房肌的收縮力,致正常大鼠運動耐力下降,降低氧化磷酸化和抑制心肌組織糖的利用,可能是促使心肌損傷和心律失常的機制之一。但是,對休克所致的乳酸性酸中毒, 糾正酸中毒,并不能實質性地改變臨床結果。對乳酸升高的危害性的本質認識尚未完全明了。 , : 乳酸酸中毒第14頁，共52頁。乳酸生成過多：見于缺氧和休克，心肺復蘇后等各種形式的缺氧，在及外科手術中多見，可以是相對缺氧，亦可以是絕對缺氧；乳酸清除不足：肝功能受損或腎功能異常時，尤其是肝硬化、各種腎病。 高乳酸血癥和乳酸酸中毒病因第15頁，共52頁。組織氧供不足全身或局部組織灌注不良,導致氧的供需不平衡各類休克時均存在全身組織灌注不足腸系膜缺血時存在

6、局部組織的低灌注心肺功能不全者全身組織氧供降低 高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn),且先于休克征群,休克前即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。乳酸生成過多第16頁，共52頁。隱匿性組織灌注不足高血壓伴發(fā)的心臟損傷(包括心肌肥大、心功能障礙)體外循環(huán)心臟手術時，心肌細胞對乳酸的利用降低,釋放增加。氧供不能滿足氧耗劇烈運動癲癇發(fā)作乳酸生成過多第17頁，共52頁。應激致高兒茶酚胺血癥危重病、應激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高,使細胞膜激活,促進糖酵解過程,導致高乳酸血癥。年等觀察到敗血癥和外傷病人雖無組織缺氧現(xiàn)象,但其血乳酸值和兒茶酚胺濃度呈正相關；等也通過體內試驗驗證了腎上腺素致乳酸增高的現(xiàn)象。 乳酸生成過多第18頁，共

7、52頁。組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶,使組織不能充分利用氧,導致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過量時引起的組織中毒性缺氧：每分子硝普鈉放出分子氰化物,后者與氧化型細胞色素氧化酶中的結合,使其失去傳遞電子的功能,以致生物氧化過程中斷,丙酮酸的正常利用被抑制而轉化成乳酸,因而發(fā)生高乳酸血癥。 乳酸生成過多第19頁，共52頁。線粒體毒性：核苷類似物影響細胞線粒體聚合酶活性。變異缺失 抑制人體聚合酶，損害合成，導致神經(jīng)元、脂肪細胞、肌肉、胰腺等細胞內缺失，影響線粒體內膜電子傳遞鏈的氧化磷酸化反應，減少。乳酸生成過多第20頁，共52頁。嚴重肝病酮癥酸中毒，酮體抑制肝臟對乳酸攝取嗜酒，乙醇氧化

8、升高丙酮酸向乳酸轉化乳酸清除不足第21頁，共52頁。乳酸代謝紊亂的分類正常人血乳酸濃度為 高乳酸血癥：血乳酸濃度輕到中度升高( )，無代謝性酸中毒。乳酸酸中毒：血乳酸濃度持續(xù)升高()，伴有代謝性酸中毒。 第22頁，共52頁。乳酸酸中毒的分類型: 發(fā)生乳酸中毒，且有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥的臨床證據(jù)。型:雖無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)，但有隱匿性組織灌注不足存在。 與基礎疾病有關的乳酸中毒 由藥物和毒素引起的乳酸中毒 由先天代謝障礙導致的乳酸中毒其他,如(右旋異構體乳酸中毒)低血糖。第23頁，共52頁。型(有組織低氧血癥的臨床證據(jù))休克(心源性、膿毒性、低血容量性)局部低灌注(

9、肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥中毒嚴重哮喘第24頁，共52頁。(與基礎疾病有關的乳酸中毒)糖尿病 肝病 惡性腫瘤 嗜鉻細胞瘤 維生素缺乏癥、營養(yǎng)不良第25頁，共52頁。(由藥物和毒素引起的乳酸中毒)雙胍類利奈唑胺立普妥受體興奮劑氰化物 硝普鈉高偉波. 乳酸性酸中毒與危重癥. 疑難病雜志. . (): 第26頁，共52頁。(由先天代謝障礙導致的乳酸中毒)葡萄糖磷酸酶缺乏癥, 二磷酸果糖酶缺乏癥丙酮酸羧化酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥氧化磷酸化酶缺乏癥第27頁，共52頁。監(jiān)測乳酸意義膿毒性休克血乳酸，病死率為血乳酸，病死率為 ; 血乳酸，病死率為 ; 高偉波等.乳酸和乳酸清除率對危重病患者預后的意義.

10、中華急診醫(yī)學雜志，（）：第28頁，共52頁。監(jiān)測乳酸意義嚴重肝病血乳酸時病死率為。 , ().第29頁，共52頁。監(jiān)測乳酸意義創(chuàng)傷血乳酸，病死率為; ，病死率為;，病死率為。 , ().第30頁，共52頁。監(jiān)測乳酸意義本院血乳酸共例，死亡例，病死率。生存例均為藥物導致（例利奈唑胺，例替比夫定）。第31頁，共52頁。乳酸的動態(tài)演變可用于指導治療和評估治療的有效性。嚴重創(chuàng)傷出血的處理、歐洲指南：乳酸、是評價和檢測失血量、休克組織灌注敏感指標，并可預測創(chuàng)傷后死亡率。嚴重膿毒癥美國指南：動態(tài)乳酸、乳酸清除率與膿毒性休克的組織灌注、預后密切相關。 ， () . ()動態(tài)監(jiān)測乳酸意義第32頁，共52頁。藥

11、物：抗感染：利奈唑胺受體興奮劑異煙肼感染性休克急性肺損傷、艾滋病與乳酸酸中毒 第33頁，共52頁。的線粒體毒性濃度依賴性發(fā)生需要時間抑制多聚酶 導致減少 呼吸鏈功能缺陷對多聚酶抑制：是型線粒體胸苷激酶抑制劑，可代謝成，使缺失但不依賴多聚酶抑制作用有累積或協(xié)同作用具有組織特異性 第34頁，共52頁。的乳酸酸中毒發(fā)生率人年（時代以前）,高乳酸血癥發(fā)生率。南非報道為，占所有藥物不良反應。男性、肥胖、懷孕、低為危險因子通常發(fā)生于 月內感染本身導致線粒體壞死 , . , , , , . . . (): . , : . 第35頁，共52頁。中的乳酸酸中毒第36頁，共52頁。治療中的乳酸酸中毒第37頁，共5

12、2頁。治療中的乳酸酸中毒郜桂菊等.艾滋病患者致高乳酸血癥及乳酸酸中毒例臨床分析. 中國皮膚性病學雜志，（）：第38頁，共52頁。治療中的乳酸酸中毒第39頁，共52頁。治療中的乳酸酸中毒阿德福韋致乳酸酸中毒例男性，歲，診斷：慢乙肝。服用阿德福韋月。乳酸。轉歸：死亡。恩替卡韋、利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡一例男性，歲，診斷：急性重型肝炎、肝性腦病、侵襲性曲霉菌病。服用恩替卡韋天，利奈唑胺天。乳酸。轉歸：死亡。干擾素與替比夫定聯(lián)用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒男性，歲，診斷：慢性乙型肝炎。肌注干擾素月，服用替比夫定月。乳酸。轉歸：好轉。未再應用抗病毒。替比夫定相關性肌病乳酸中毒例報告男性，歲。診斷：慢乙肝。替

13、比夫定月。乳酸：。轉歸：好轉。周后應用恩替卡韋。.王華萍，王峰.阿德福韋致乳酸酸中毒例.中國實用醫(yī)藥，（），.莫國生，蔡永靜.恩替卡韋、利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡一例。中華傳染病雜志（）.孫方利等.干擾素與替比夫定聯(lián)用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒.藥物不良反應雜志（）.董建平等.替比夫定相關性肌病乳酸中毒例報告.實用肝臟病雜志（）.第40頁，共52頁。乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)起病急深大呼吸神志改變或持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)病變心功能異常、心律不齊第41頁，共52頁。乳酸酸中毒的治療治療原發(fā)病去除誘因：休克、缺氧、肝腎衰竭、可能引起乳酸升高的藥物補充、控制血糖水平、糾正酸中毒：.有肺動脈高壓和右心衰竭.缺血性心臟病機

14、械通氣血液透析、持續(xù)性血液濾過陳曉輝, 熊旭明, 劉衛(wèi)江, 羅輝遇, 謝長江, 李昭驥. 危重病監(jiān)護病房例嚴重乳酸性酸中毒患者的回顧性研究. 中國急救醫(yī)學. . (): .孔耀中, 肖觀清, 邵詠紅, 胡桂連. 血液凈化治療乳酸性酸中毒三例報告及文獻復習. 中華腎臟病雜志. . (): .第42頁，共52頁。在乳酸酸中毒的作用 . . （） . . （） 第43頁，共52頁。在乳酸酸中毒的作用第44頁，共52頁。在乳酸酸中毒的作用第45頁，共52頁。在乳酸酸中毒的作用第46頁，共52頁。在乳酸酸中毒的作用早期治療優(yōu)于晚期治療優(yōu)于血液透析合并時優(yōu)于高置換量（）優(yōu)于低置換量 尚無隨機對照試驗證明其

15、有效第47頁，共52頁。乳酸的測定第48頁，共52頁。乳酸的檢測（干化學法）原理：將一滴患者樣本滴在干片上，樣本通過擴散層均勻地分布到基底層。在乳酸氧化酶的作用下，樣本中的乳酸鹽被氧化為丙酮酸和過氧化氫。然后產(chǎn)生的過氧化氫在辣根()過氧化物酶催化的反應中氧化氨基安替比林()、二羥基萘()染劑系統(tǒng)，形成一種染料復合物。將干片進行孵育，然后使用分光光度測定法測定 該染料復合物的強度。本法線性范圍為。靈敏度：最低測試值為。標本采集：用氟化鈉抗凝管采血第49頁，共52頁。乳酸測定時注意事項全血標本即可以是動脈血，也可以是中心靜脈血或混合靜脈血；不推薦采集外周靜脈血，因為外周靜脈血反應的是局部肢體的代謝； 應用止血帶也可以使結果升高；標本應該在采集后內進行分