靜脈輸液治療新進(jìn)展PPT精品醫(yī)學(xué)課件(PPT 47頁)

1、靜脈輸液治療新進(jìn)展第1頁，共47頁。主要內(nèi)容輸液治療發(fā)展專科建設(shè)輸液工具并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)指南我院現(xiàn)狀第2頁，共47頁。靜脈治療快速發(fā)展Prior19401990- 今天 1970 -1980 1960 1940 -1960醫(yī)療行為護(hù)士準(zhǔn)備用物戰(zhàn)爭的需要外周靜脈穿刺及鎖骨下穿刺護(hù)士職責(zé)范圍擴展注冊護(hù)士執(zhí)行液體及給藥方式多樣化特福龍導(dǎo)管過濾器及電子輸液裝置出現(xiàn)隧道式導(dǎo)管輸液港輸液泵成分輸血脂肪乳劑實踐標(biāo)準(zhǔn)PICC及中長度導(dǎo)管多種輸液裝置供選擇電子輸液系統(tǒng)多種、聯(lián)合、復(fù)雜治療 1960 1940 -19601940之前第3頁，共47頁。輸液系統(tǒng)的發(fā)展全密閉軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過程中可以有效地避免空氣微

2、生物污染；普通瓶裝輸液系統(tǒng)中的通氣針采用濾過膜對避免輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。（中國研究）輸液容器污染率（%）玻璃瓶，帶空氣針，無過濾器12.4玻璃瓶或塑料瓶，帶空氣針和過濾器10.6全密閉輸液系統(tǒng)0中國三個醫(yī)院，170個樣本的多中心研究第4頁，共47頁。40年代50年代70年代80年代2005年 靜脈留置針 CVCHickManPorT輸液港PowerPIcc治療工具快速發(fā)展18世紀(jì)-20世紀(jì)第5頁，共47頁。靜脈治療技術(shù)快速發(fā)展第6頁，共47頁。INS(Infusion Nurse Society) 是全球范圍影響最大的輸液護(hù)士非營利性學(xué)術(shù)團(tuán)體使命：通過建立和傳播實踐標(biāo)準(zhǔn)，提供專

3、業(yè)發(fā)展機會及高質(zhì)量的繼續(xù)教育，通過循證研究來促進(jìn)最佳實踐，支持專業(yè)資格認(rèn)證和提高公眾意識，最終實現(xiàn)高質(zhì)量的輸液護(hù)理。INS國外專科建設(shè)第7頁，共47頁。 每年舉辦兩次學(xué)術(shù)會議輸液年會及產(chǎn)品展示（春季會議） 國家輸液治療學(xué)術(shù)會議（秋季會議）30%55%INS遠(yuǎn)景：成為全球公認(rèn)的輸液護(hù)理權(quán)威組織，致力于通過建立輸液標(biāo)準(zhǔn)來為公眾提供超期望的服務(wù)。A、專業(yè)學(xué)術(shù)會議B、專業(yè)網(wǎng)站（免費服務(wù)）C、會員專享期刊D、.Gardner Foundation(加德那基金）E、參考書籍INS教育資源第8頁，共47頁。 藥理學(xué)、感染控制輸血療法癥狀改善兒科學(xué) 技術(shù)與臨床應(yīng)用 體液與電解質(zhì)平衡機制靜脈輸液治療護(hù)理資格證書

4、（CRNI）參考文獻(xiàn)：李冰.取得美國注冊靜脈輸液護(hù)士資格的條件EB/OL.2012-02-15.INS專業(yè)資格認(rèn)證(INCC)第9頁，共47頁。 我國專科認(rèn)證第10頁，共47頁。國外輸液工具選擇現(xiàn)狀在美國90%的住院患者通過外周靜脈導(dǎo)管留置來開始治療方案多達(dá)23%的病人的靜脈，需要應(yīng)用超聲波來進(jìn)行PICC和CVC穿刺第11頁，共47頁。美國靜脈輸液工具使用及通路選擇現(xiàn)狀每年置入超過5百萬的中心靜脈導(dǎo)管每年賣出超過3億支外周靜脈導(dǎo)管在急癥護(hù)理醫(yī)院有超過90%的病人需要血管通路裝置第12頁，共47頁。我們對血管通路的了解是治療過程中最缺乏計劃性的領(lǐng)域之一在整個療程結(jié)束之前，外周血管通路裝置常會失效

5、沒有血管保護(hù)的概念零散的，前后矛盾的應(yīng)用佐證屢見不鮮第13頁，共47頁。靜脈治療常見并發(fā)癥靜脈炎滲出及外滲堵管和導(dǎo)管功能故障導(dǎo)管意外脫出/移位導(dǎo)管相關(guān)性感染第14頁，共47頁。靜脈炎的預(yù)防 無菌置管液體維護(hù)無菌操作靜脈選擇穿刺技術(shù)及時更換正確選擇置管方式無菌配制護(hù)理敷料加強營養(yǎng)第15頁，共47頁。靜脈炎處理原則留置針：24h內(nèi)冷敷后熱敷，3天無改善，匯報醫(yī)師或請會診PICC（外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）：立即匯報醫(yī)師或請會診濕熱敷用濕熱毛巾進(jìn)行，每次20分鐘，一天4次疑是細(xì)菌性靜脈炎，血液培養(yǎng)，從其它靜脈及導(dǎo)管內(nèi)各抽血血液培養(yǎng)第16頁，共47頁。靜脈炎處理原則若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性液體取樣前，避免

6、消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培養(yǎng)抬高患肢避免再度穿刺已發(fā)炎的血管第17頁，共47頁。 新的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2，小兒大于體表面積的5%，定為四級醫(yī)療事故 藥物滲出或外滲第18頁，共47頁。藥物外滲的相關(guān)因素 1.解剖因素 2.病理因素 3.環(huán)境因素 4.藥物因素 5.護(hù)士因素 第19頁，共47頁。外滲、堵管、脫出、移位、感染處理原則1.外周淺靜脈導(dǎo)管相關(guān)-拔除2.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)-請求院內(nèi)MDT第20頁，共47頁。 標(biāo)準(zhǔn)指南 2011年 INS 隆重推出了新的操作標(biāo)準(zhǔn)2003年 2006年 2011年第21頁，共47頁。（我國-國衛(wèi)通20136號 ）2013

7、-11-14發(fā)布；2014-5-1實施第22頁，共47頁。我國-國衛(wèi)通20136號 ）2013-11-14發(fā)布；2014-5-1實施1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成2.護(hù)士執(zhí)行操作時，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進(jìn)行患者的確3.操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史4. 注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等一次性 使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用5.置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則6.鋼針只可用于靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h， 單次抽血7.鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的

8、皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm；PICC皮膚消毒范圍直徑應(yīng)20cm；應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺 8.選用透明敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名9.無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血、松動、污染等時應(yīng)立即更換10.輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應(yīng)使用避光輸液器11.輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時 宜 使用精密過濾輸液器12.配制抗腫瘤藥物宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配制第23頁，共47頁。42016 INS新指南中國行( 2016/5/28 - 6/6 )第24頁，共47頁。2016INS新指南 2016年第2

9、5頁，共47頁。穿刺人員的變化任何人專業(yè)人員 第26頁，共47頁。14新增標(biāo)準(zhǔn)：靜療輸液團(tuán)隊u 適用于滿足患者和醫(yī)療機構(gòu)需求的服務(wù)u 血管通路裝置的置入和維護(hù)交由專人/專業(yè)團(tuán)隊(I)u 為了擴展并提升證據(jù)等級，還需要更多的研究第27頁，共47頁。u 使用安全設(shè)計裝置預(yù)防針刺傷（法規(guī)）u 使用自動激活安全設(shè)計裝置預(yù)防 u 臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評價 u 不可把皂液加到未滿的皂液瓶中 u 應(yīng)該教會患者手衛(wèi)生方法u 告訴患者/看護(hù)著/代理人進(jìn)行手衛(wèi)生的時間和方法危險廢棄物和銳器物的安全第28頁，共47頁。血管通路裝置選擇u選擇合適的血管通路裝置來滿足患者的靜脈條件o 治療方案、治療時間、血管條件

10、、年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好、管理輸液設(shè)備的能力和資源 u選擇導(dǎo)管內(nèi)腔數(shù)量最少，對患者創(chuàng)傷最小，外徑最小的導(dǎo)管u對于兒童患者 選用最可能在規(guī)定的全程治療中能保留的靜脈位置，考慮手部、前臂 及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域 對于嬰幼兒可考慮頭皮靜脈，如果尚未學(xué)會走路，也可用腳部靜脈第29頁，共47頁。 血管通路裝置計劃u 考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對外周靜脈血管的保護(hù)（IV）u 頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（IV） 外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天。持續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度900 mOsm/L 的液體不應(yīng)應(yīng)用中長度導(dǎo)管：1-4周。避免連

11、續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度900 mOsm/L 的液體不宜應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管：1周以上，病情不穩(wěn)定、間歇化療、血流動力學(xué)監(jiān)測， 外周穿刺失敗，對藥物的性質(zhì)沒有限制。第30頁，共47頁。外周靜脈置管首選穿刺部位變化從末梢到近端INS標(biāo)準(zhǔn)33：應(yīng)在上肢的末梢 區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后 續(xù)插管應(yīng)接近以前的插管部位首選前臂前臂INS標(biāo)準(zhǔn)27：在前臂部位可以增加留 置時間，減少留置期間疼痛，有助 于護(hù)理，并防止意外脫落和血栓第31頁，共47頁。u 固定方法不影響對穿刺部位的評估不影響血液循環(huán)或既定藥物治療u 考慮通過固定裝置 (IV)u 避免使用膠布或縫線(II) 膠布：有可能會被污染 縫線：增

12、加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險，針刺傷血管通路裝置的固定第32頁，共47頁。u 不要使用卷繃帶掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀；破壞血液循環(huán)或輸液速度u 了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導(dǎo)致醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）的風(fēng)險(I)更換裝置時對皮膚進(jìn)行檢查；預(yù)計由于年齡、關(guān)節(jié)運動及出現(xiàn)的水腫導(dǎo)致的皮膚損傷的潛在風(fēng)險；不應(yīng)該使用復(fù)方安息香酊，因其可增強與皮膚的粘性，從而導(dǎo)致固定 裝置拔除時的皮膚損傷U 黏貼敷料前，皮膚消毒劑應(yīng)充分干燥；氯己定乙醇溶液，至少干燥30秒；碘伏應(yīng)至少干燥1.5 - 2分鐘。血管通路裝置的固定第33頁，共47頁。沖管和封管封管液的選擇：外周靜脈導(dǎo)管： 1、成人不含防腐劑的0.9%氯化

13、鈉 2、兒童、新生兒應(yīng)用0.510U/ML的肝素鹽 水 或不含防腐劑的0.9%氯化鈉中心靜脈導(dǎo)管：目前無研究，推薦1、應(yīng)用肝素鹽水或不含防腐劑的0.9%氯化鈉2、家庭護(hù)理的患者，PICC使用10U/ML的肝素3、抗菌封管液4、不使用輸液袋作為獲得沖管的來源封管液的量：為導(dǎo)管和輸液附加裝置的容量再增加20%第34頁，共47頁。血管通路裝置與皮膚連接部位(V) 肉眼觀察發(fā)紅壓痛腫脹滲出 觸診及患者主訴 疼痛感覺異常麻木麻刺感血管通路裝置（VAD） 的評估、護(hù)理和更換敷料第35頁，共47頁。 評估頻率 中心血管通路裝置和中等長度靜脈導(dǎo)管至少每天檢查一次 外周靜脈短導(dǎo)管至少每4小時檢查一次對于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認(rèn)知障礙的患者每1-2小時檢查一次新生兒/兒童患者應(yīng)1小時檢查一次進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時檢查頻率應(yīng)更高第36頁，共47頁。標(biāo)準(zhǔn)的焦點2011及之前版本輸液護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)2016：輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識到由衛(wèi)生保健提供者進(jìn)行的輸液治療方面可能超出了護(hù)理的范疇第37頁，共47頁。我院靜脈治療中突出的問題人員資質(zhì)問題：缺乏標(biāo)準(zhǔn)、要求，培訓(xùn)藥物配置問題：空氣污染、液體污染等職業(yè)暴露問題：針刺傷、化療藥溢出等穿刺技術(shù)問題：神經(jīng)損傷、導(dǎo)管異位等輸液量增加問題：核對