靜脈輸液治療新進(jìn)展PPT精品醫(yī)學(xué)課件(PPT 47頁(yè))

1、靜脈輸液治療新進(jìn)展第1頁(yè)，共47頁(yè)。主要內(nèi)容輸液治療發(fā)展?？平ㄔO(shè)輸液工具并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)指南我院現(xiàn)狀第2頁(yè)，共47頁(yè)。靜脈治療快速發(fā)展Prior19401990- 今天 1970 -1980 1960 1940 -1960醫(yī)療行為護(hù)士準(zhǔn)備用物戰(zhàn)爭(zhēng)的需要外周靜脈穿刺及鎖骨下穿刺護(hù)士職責(zé)范圍擴(kuò)展注冊(cè)護(hù)士執(zhí)行液體及給藥方式多樣化特福龍導(dǎo)管過(guò)濾器及電子輸液裝置出現(xiàn)隧道式導(dǎo)管輸液港輸液泵成分輸血脂肪乳劑實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)PICC及中長(zhǎng)度導(dǎo)管多種輸液裝置供選擇電子輸液系統(tǒng)多種、聯(lián)合、復(fù)雜治療 1960 1940 -19601940之前第3頁(yè)，共47頁(yè)。輸液系統(tǒng)的發(fā)展全密閉軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過(guò)程中可以有效地避免空氣微

2、生物污染；普通瓶裝輸液系統(tǒng)中的通氣針采用濾過(guò)膜對(duì)避免輸液過(guò)程中空氣微生物污染的作用有限。（中國(guó)研究）輸液容器污染率（%）玻璃瓶，帶空氣針，無(wú)過(guò)濾器12.4玻璃瓶或塑料瓶，帶空氣針和過(guò)濾器10.6全密閉輸液系統(tǒng)0中國(guó)三個(gè)醫(yī)院，170個(gè)樣本的多中心研究第4頁(yè)，共47頁(yè)。40年代50年代70年代80年代2005年 靜脈留置針 CVCHickManPorT輸液港PowerPIcc治療工具快速發(fā)展18世紀(jì)-20世紀(jì)第5頁(yè)，共47頁(yè)。靜脈治療技術(shù)快速發(fā)展第6頁(yè)，共47頁(yè)。INS(Infusion Nurse Society) 是全球范圍影響最大的輸液護(hù)士非營(yíng)利性學(xué)術(shù)團(tuán)體使命：通過(guò)建立和傳播實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提供專

3、業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)及高質(zhì)量的繼續(xù)教育，通過(guò)循證研究來(lái)促進(jìn)最佳實(shí)踐，支持專業(yè)資格認(rèn)證和提高公眾意識(shí)，最終實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的輸液護(hù)理。INS國(guó)外?？平ㄔO(shè)第7頁(yè)，共47頁(yè)。 每年舉辦兩次學(xué)術(shù)會(huì)議輸液年會(huì)及產(chǎn)品展示（春季會(huì)議） 國(guó)家輸液治療學(xué)術(shù)會(huì)議（秋季會(huì)議）30%55%INS遠(yuǎn)景：成為全球公認(rèn)的輸液護(hù)理權(quán)威組織，致力于通過(guò)建立輸液標(biāo)準(zhǔn)來(lái)為公眾提供超期望的服務(wù)。A、專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議B、專業(yè)網(wǎng)站（免費(fèi)服務(wù)）C、會(huì)員專享期刊D、.Gardner Foundation(加德那基金）E、參考書(shū)籍INS教育資源第8頁(yè)，共47頁(yè)。 藥理學(xué)、感染控制輸血療法癥狀改善兒科學(xué) 技術(shù)與臨床應(yīng)用 體液與電解質(zhì)平衡機(jī)制靜脈輸液治療護(hù)理資格證書(shū)

4、（CRNI）參考文獻(xiàn)：李冰.取得美國(guó)注冊(cè)靜脈輸液護(hù)士資格的條件EB/OL.2012-02-15.INS專業(yè)資格認(rèn)證(INCC)第9頁(yè)，共47頁(yè)。 我國(guó)?？普J(rèn)證第10頁(yè)，共47頁(yè)。國(guó)外輸液工具選擇現(xiàn)狀在美國(guó)90%的住院患者通過(guò)外周靜脈導(dǎo)管留置來(lái)開(kāi)始治療方案多達(dá)23%的病人的靜脈，需要應(yīng)用超聲波來(lái)進(jìn)行PICC和CVC穿刺第11頁(yè)，共47頁(yè)。美國(guó)靜脈輸液工具使用及通路選擇現(xiàn)狀每年置入超過(guò)5百萬(wàn)的中心靜脈導(dǎo)管每年賣(mài)出超過(guò)3億支外周靜脈導(dǎo)管在急癥護(hù)理醫(yī)院有超過(guò)90%的病人需要血管通路裝置第12頁(yè)，共47頁(yè)。我們對(duì)血管通路的了解是治療過(guò)程中最缺乏計(jì)劃性的領(lǐng)域之一在整個(gè)療程結(jié)束之前，外周血管通路裝置常會(huì)失效

5、沒(méi)有血管保護(hù)的概念零散的，前后矛盾的應(yīng)用佐證屢見(jiàn)不鮮第13頁(yè)，共47頁(yè)。靜脈治療常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈炎滲出及外滲堵管和導(dǎo)管功能故障導(dǎo)管意外脫出/移位導(dǎo)管相關(guān)性感染第14頁(yè)，共47頁(yè)。靜脈炎的預(yù)防 無(wú)菌置管液體維護(hù)無(wú)菌操作靜脈選擇穿刺技術(shù)及時(shí)更換正確選擇置管方式無(wú)菌配制護(hù)理敷料加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第15頁(yè)，共47頁(yè)。靜脈炎處理原則留置針：24h內(nèi)冷敷后熱敷，3天無(wú)改善，匯報(bào)醫(yī)師或請(qǐng)會(huì)診PICC（外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）：立即匯報(bào)醫(yī)師或請(qǐng)會(huì)診濕熱敷用濕熱毛巾進(jìn)行，每次20分鐘，一天4次疑是細(xì)菌性靜脈炎，血液培養(yǎng)，從其它靜脈及導(dǎo)管內(nèi)各抽血血液培養(yǎng)第16頁(yè)，共47頁(yè)。靜脈炎處理原則若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性液體取樣前，避免

6、消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培養(yǎng)抬高患肢避免再度穿刺已發(fā)炎的血管第17頁(yè)，共47頁(yè)。 新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2，小兒大于體表面積的5%，定為四級(jí)醫(yī)療事故 藥物滲出或外滲第18頁(yè)，共47頁(yè)。藥物外滲的相關(guān)因素 1.解剖因素 2.病理因素 3.環(huán)境因素 4.藥物因素 5.護(hù)士因素 第19頁(yè)，共47頁(yè)。外滲、堵管、脫出、移位、感染處理原則1.外周淺靜脈導(dǎo)管相關(guān)-拔除2.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)-請(qǐng)求院內(nèi)MDT第20頁(yè)，共47頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)指南 2011年 INS 隆重推出了新的操作標(biāo)準(zhǔn)2003年 2006年 2011年第21頁(yè)，共47頁(yè)。（我國(guó)-國(guó)衛(wèi)通20136號(hào) ）2013

7、-11-14發(fā)布；2014-5-1實(shí)施第22頁(yè)，共47頁(yè)。我國(guó)-國(guó)衛(wèi)通20136號(hào) ）2013-11-14發(fā)布；2014-5-1實(shí)施1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成2.護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)，應(yīng)以“核對(duì)腕帶信息”及讓“患者說(shuō)出姓名”的形式進(jìn)行患者的確3.操作前，應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過(guò)敏史4. 注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等一次性 使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用5.置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無(wú)菌屏障原則6.鋼針只可用于靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h， 單次抽血7.鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的

8、皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm；PICC皮膚消毒范圍直徑應(yīng)20cm；應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺 8.選用透明敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名9.無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血、松動(dòng)、污染等時(shí)應(yīng)立即更換10.輸注藥品說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器11.輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí) 宜 使用精密過(guò)濾輸液器12.配制抗腫瘤藥物宜在II級(jí)或III級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配制第23頁(yè)，共47頁(yè)。42016 INS新指南中國(guó)行( 2016/5/28 - 6/6 )第24頁(yè)，共47頁(yè)。2016INS新指南 2016年第2

9、5頁(yè)，共47頁(yè)。穿刺人員的變化任何人專業(yè)人員 第26頁(yè)，共47頁(yè)。14新增標(biāo)準(zhǔn)：靜療輸液團(tuán)隊(duì)u 適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)u 血管通路裝置的置入和維護(hù)交由專人/專業(yè)團(tuán)隊(duì)(I)u 為了擴(kuò)展并提升證據(jù)等級(jí)，還需要更多的研究第27頁(yè)，共47頁(yè)。u 使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷（法規(guī)）u 使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防 u 臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評(píng)價(jià) u 不可把皂液加到未滿的皂液瓶中 u 應(yīng)該教會(huì)患者手衛(wèi)生方法u 告訴患者/看護(hù)著/代理人進(jìn)行手衛(wèi)生的時(shí)間和方法危險(xiǎn)廢棄物和銳器物的安全第28頁(yè)，共47頁(yè)。血管通路裝置選擇u選擇合適的血管通路裝置來(lái)滿足患者的靜脈條件o 治療方案、治療時(shí)間、血管條件

10、、年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好、管理輸液設(shè)備的能力和資源 u選擇導(dǎo)管內(nèi)腔數(shù)量最少，對(duì)患者創(chuàng)傷最小，外徑最小的導(dǎo)管u對(duì)于兒童患者 選用最可能在規(guī)定的全程治療中能保留的靜脈位置，考慮手部、前臂 及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域 對(duì)于嬰幼兒可考慮頭皮靜脈，如果尚未學(xué)會(huì)走路，也可用腳部靜脈第29頁(yè)，共47頁(yè)。 血管通路裝置計(jì)劃u 考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對(duì)外周靜脈血管的保護(hù)（IV）u 頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（IV） 外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天。持續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度900 mOsm/L 的液體不應(yīng)應(yīng)用中長(zhǎng)度導(dǎo)管：1-4周。避免連

11、續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度900 mOsm/L 的液體不宜應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管：1周以上，病情不穩(wěn)定、間歇化療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)， 外周穿刺失敗，對(duì)藥物的性質(zhì)沒(méi)有限制。第30頁(yè)，共47頁(yè)。外周靜脈置管首選穿刺部位變化從末梢到近端INS標(biāo)準(zhǔn)33：應(yīng)在上肢的末梢 區(qū)域按常規(guī)開(kāi)始部位選擇，后 續(xù)插管應(yīng)接近以前的插管部位首選前臂前臂INS標(biāo)準(zhǔn)27：在前臂部位可以增加留 置時(shí)間，減少留置期間疼痛，有助 于護(hù)理，并防止意外脫落和血栓第31頁(yè)，共47頁(yè)。u 固定方法不影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估不影響血液循環(huán)或既定藥物治療u 考慮通過(guò)固定裝置 (IV)u 避免使用膠布或縫線(II) 膠布：有可能會(huì)被污染 縫線：增

12、加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)，針刺傷血管通路裝置的固定第32頁(yè)，共47頁(yè)。u 不要使用卷繃帶掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀；破壞血液循環(huán)或輸液速度u 了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導(dǎo)致醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）的風(fēng)險(xiǎn)(I)更換裝置時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行檢查；預(yù)計(jì)由于年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及出現(xiàn)的水腫導(dǎo)致的皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)；不應(yīng)該使用復(fù)方安息香酊，因其可增強(qiáng)與皮膚的粘性，從而導(dǎo)致固定 裝置拔除時(shí)的皮膚損傷U 黏貼敷料前，皮膚消毒劑應(yīng)充分干燥；氯己定乙醇溶液，至少干燥30秒；碘伏應(yīng)至少干燥1.5 - 2分鐘。血管通路裝置的固定第33頁(yè)，共47頁(yè)。沖管和封管封管液的選擇：外周靜脈導(dǎo)管： 1、成人不含防腐劑的0.9%氯化

13、鈉 2、兒童、新生兒應(yīng)用0.510U/ML的肝素鹽 水 或不含防腐劑的0.9%氯化鈉中心靜脈導(dǎo)管：目前無(wú)研究，推薦1、應(yīng)用肝素鹽水或不含防腐劑的0.9%氯化鈉2、家庭護(hù)理的患者，PICC使用10U/ML的肝素3、抗菌封管液4、不使用輸液袋作為獲得沖管的來(lái)源封管液的量：為導(dǎo)管和輸液附加裝置的容量再增加20%第34頁(yè)，共47頁(yè)。血管通路裝置與皮膚連接部位(V) 肉眼觀察發(fā)紅壓痛腫脹滲出 觸診及患者主訴 疼痛感覺(jué)異常麻木麻刺感血管通路裝置（VAD） 的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料第35頁(yè)，共47頁(yè)。 評(píng)估頻率 中心血管通路裝置和中等長(zhǎng)度靜脈導(dǎo)管至少每天檢查一次 外周靜脈短導(dǎo)管至少每4小時(shí)檢查一次對(duì)于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認(rèn)知障礙的患者每1-2小時(shí)檢查一次新生兒/兒童患者應(yīng)1小時(shí)檢查一次進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時(shí)檢查頻率應(yīng)更高第36頁(yè)，共47頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)的焦點(diǎn)2011及之前版本輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2016：輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)到由衛(wèi)生保健提供者進(jìn)行的輸液治療方面可能超出了護(hù)理的范疇第37頁(yè)，共47頁(yè)。我院靜脈治療中突出的問(wèn)題人員資質(zhì)問(wèn)題：缺乏標(biāo)準(zhǔn)、要求，培訓(xùn)藥物配置問(wèn)題：空氣污染、液體污染等職業(yè)暴露問(wèn)題：針刺傷、化療藥溢出等穿刺技術(shù)問(wèn)題：神經(jīng)損傷、導(dǎo)管異位等輸液量增加問(wèn)題：核對(duì)