基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度-最新版(共55頁)

1、YLBXC-GZZD-001基本(jbn)醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度1目的(md)保障城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員的合法權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，給廣大參保人員提供(tgng)優(yōu)質、高效、便捷的服務。2依據(jù)：滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議文本、滄州市基本醫(yī)療保險、生育保險、離休人員醫(yī)療服務定點醫(yī)院日常工作考核評分標準和方法、滄州市基本醫(yī)療保險、生育保險、離休人員醫(yī)療服務定點醫(yī)院年終考核評分標準和方法要求。3適用范圍：所有臨床科室醫(yī)保病人管理。4內容4.1門診管理4.1.1參保職工就診時，首診醫(yī)師必須核查病人的社會保障卡（醫(yī)療保險證、IC卡），嚴禁冒名就診。4.1.2門診醫(yī)生做好醫(yī)保患者的登

2、記工作，并在姓名前加特殊標記符“ ”。4.1.3開具處方基礎信息必須齊全。包括患者姓名、性別、年齡、單位、醫(yī)療保險證號。4.1.4開具處方要做到疾病診斷與書寫規(guī)范。4.1.4.1疾病診斷應明確，書寫要規(guī)范、齊全，不能以代碼、英文縮寫、簡稱等代替。4.1.4.2一張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主，最多不超過兩種疾病。4.1.4.3疾病診斷與所開具藥品應相符。4.1.5門診處方應書寫規(guī)范。4.1.5.1做到處方書寫內容、醫(yī)師簽名要字跡清晰、準確、完整、處方修改要有醫(yī)師簽字，藥品核發(fā)要有藥劑師簽字； 4.1.5.2開具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用

3、(shyng)，不得重復開藥和分解處方，不得開“大處方”；全年(qun nin)平均每一門診人次均費用控制標準為140元。4.1.5.3處方應寫明日期(rq)，并加蓋醫(yī)保處方專用章，取藥應在門診處方日期內，過期應重開處方。4.1.6、處方用法與用量。4.1.6.1處方書寫須寫明藥品規(guī)格、劑量、用法和用量，且不應使用英文代碼;4.1.6.2嚴格掌握處方量，急診處方3日量，一般處方7日量，中草藥7劑量。4.1.6.3對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。行動不便的不超過2周量。經認定的門診慢性病、重癥患者，病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到一個月量。對出現(xiàn)

4、超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師將提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，將暫停其處方權，并向醫(yī)療保險經辦機構備案。4.1.6.4嚴格掌握藥品使用規(guī)范，不得濫用藥物，“慢性病、重癥”用藥限制范圍支付應準確，抗菌藥物不得大劑量、長療程的過度應用。4.1.6.5不得支付與認定疾病無關的醫(yī)藥費。4.1.6.6處方中記錄的藥品規(guī)格、劑量、數(shù)量應與實際購藥記錄一致，藥品名稱、屬性要對應一致。4.1.7藥品名稱書寫規(guī)范。按照規(guī)定書寫藥品通用名稱或由藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生部批準并公布的藥品名稱，不允許使用代碼、商品名、英文簡稱，不允許在藥品通用名中加數(shù)字、字母等。4

5、.1.8門診病歷書寫規(guī)范。4.1.8.1門診病歷書寫應規(guī)范、準確、完整、字跡清晰，記錄要詳細，不準涂改偽造。所有檢查結果必須在病歷內記錄。 4.1.8.2用藥及各項檢查治療應與疾病診斷及病歷記錄相符。4.1.8.3原則上大型檢查項目不應(b yn)在慢性病門診開具，應去?？圃\治，治療方案有改變的，必須規(guī)范書寫。慢性病門診不能擅自更改治療方案及處方。4.1.9“慢性病、重癥”門診(mnzhn)治療的參保職工，如果因病情需要而到非定點醫(yī)療機構進行檢查、治療的，醫(yī)生應及時為病人填寫滄州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“慢性病”、“重癥”外檢、外治審批表，經醫(yī)療保險處簽署意見到醫(yī)療保險經辦(jn bn)機構審批

6、。4.1.10門診醫(yī)生在為“慢性病、重癥”病人診治時須嚴格掌握“慢性病、重癥”病種用藥范圍和診療范圍目錄。如果同一“慢性病、重癥”患者患有多種慢性病需一起購藥時，接診醫(yī)生必須按不同病種分別開具專用處方，否則收費處不能進行收費，造成的后果和糾紛由接診醫(yī)生負責。4.1.11“慢性病”、“重癥”參保人員“病歷檔案”建立齊全、及時，存放整齊有序，便于查找，處方齊全和病歷記載一致。4.1.12經治醫(yī)生必須在慢性病重癥專用病歷本和處方上詳細做好記錄。重癥人員在門診進行化療時（輸液或注射藥品），應安排在本院進行，不允許在定點單位購買化療用輸液或注射藥品到其他醫(yī)療機構治療，經查實有違規(guī)的費用由責任人承擔。重癥

7、人員在使用非化療輸液或注射藥品時，如確需到其他醫(yī)療機構進行的，應在專用病歷本上做好記錄并標明去向。如審核發(fā)現(xiàn)無記錄或記錄不全的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由責任人承擔。4.1.13醫(yī)保收費員收費時，必須核對病人的身份證（醫(yī)療保險證、IC卡）和處方，做到人、證、卡、處方相符。并且需要檢查慢性病、重癥病人的各種檢查、化驗申請單和處方是否蓋有“慢性病、重癥”處方專用章，無專用章者一律不允許收費，對同一病人的多種慢性病、重癥申請單、處方需按照不同的疾病分別錄入。4.2住院管理4.2.1符合住院標準的參保人員入院后，應于24小時內把醫(yī)保IC卡或社保卡，交存到醫(yī)保住院處。特殊情況（如丟卡壞卡等）應及時履行審批

8、手續(xù)。4.2.2入院(r yun)第二日內和參保人員簽訂“醫(yī)保住院(zh yun)有關規(guī)定告知書”，并于護理站和病室內設置明顯的醫(yī)保標志牌。城鎮(zhèn)職工用紅色、城鎮(zhèn)居民用黃色的醫(yī)展牌和床頭卡片(kpin)，并標明患者所屬的醫(yī)保中心。4.2.3向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍單次單項100元以上醫(yī)療服務項目（如自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務等）或單次單項收費超過1000元以上的特檢特治項目（含一次性醫(yī)用材料），需由參保人員承擔全部或部分費用時，應在事前（緊急情況事后24小時）告知參保病人或其家屬同意（簽定文字協(xié)議備查），并履行院內審批手續(xù)。否則，參保人員有權拒付相關費用，由此造成的損失

9、和糾紛由責任人承擔。4.2.4參保人員、離休人員醫(yī)保證（醫(yī)療證）須放在護士站統(tǒng)一保管。4.2.5不得以任何理由為參保人員辦理分解住院手續(xù)。 界定標準為：院內不同科室之間的轉診，辦理出入院手續(xù)；不夠出院標準、以費用額度超標等原因動員或強迫參保人員出院，出院后15天內因同一診斷重新住院或讓參保人自費住院15天后再辦理醫(yī)保住院的。4.2.6應加強對住院參保人員的管理，不得冒名、掛床住院（有下列情況之一者，將認定為掛床住院）。掛床住院:4.2.6.1稽核時住院病人不在醫(yī)院的；4.2.6.2入院指征不明確或住院期間進行體檢式檢查未進行實質性治療的；4.2.6.3住院人員晚上不在病房住宿的；4.2.6.4

10、住院人員雖經院方同意臨時離院但無規(guī)范請假手續(xù)的，如：無書面請假條，假條未注明離院、返院時間，假條無病人本人簽名和未經主管醫(yī)生批準同意等；4.2.6.5住院期間連續(xù)向醫(yī)院請假2天以上或累計請假3天以上的，當次住院醫(yī)療費用由臨床科室承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?.2.7不得將不予報銷的疾病，辦理“醫(yī)?！弊≡菏掷m(xù)。下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險支付范圍：4.2.7.1應當從工傷保險基金中支付的；4.2.7.2應當(yngdng)由第三人負擔的；4.2.7.3應當(yngdng)由公共衛(wèi)生負擔的；4.2.7.4打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外(chwi)）、交通事故、醫(yī)療事故

11、等其他不予報銷的情形。 4.2.8如果安排超標準病房需由患者承擔部分費用時，必須征得病人或家屬同意。如果需要包床者，必須到門診交費。4.2.9參保職工住院期間，醫(yī)務人員不得讓病人到門診取藥，否則發(fā)生的門診費用由責任人負責。4.2.10嚴格掌握基本醫(yī)療保險基金支付部分費用檢查項目的陽性率，陽性率70%,主要指彩超、CT 、核磁、動態(tài)心電圖、冠脈造影檢查,其中冠脈造影檢查陽性率均90%。4.2.11嚴格掌握參保人員入住特殊病房的條件，確實需住監(jiān)護病房和層流病房時，必須經?？聘敝魅吾t(yī)師以上人員簽字，病情穩(wěn)定后應立即轉入普通病房。4.2.12嚴格掌握血液制品應用指征。 4.2.13應及時為符合出院條件

12、的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理；不得以指標控制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。4.2.14參保人員住院期間，因本院條件限制需到其他定點醫(yī)療機構進行檢查治療的，經治醫(yī)生應于檢查治療前填寫參保人員外檢外治審批表，報醫(yī)療保險經辦機構批準。否則，其醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。4.2.15收治外傷病人住院時，接診醫(yī)生應當根據(jù)病人本人或知情的陪同人員對受傷經過的第一陳述，如實填寫基本醫(yī)療保險意外傷害住院申報表，在24小時內會同本院醫(yī)保處工作人員按相關政策規(guī)定認定是否屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。外傷病人先按醫(yī)保辦理住院手續(xù)，醫(yī)療費用由個人

13、全額墊付。經認定屬于醫(yī)保基金支付范圍的，按規(guī)定為其辦理醫(yī)保審核結算手續(xù)；不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，應明確告知其政策依據(jù)，出院按自費病人結算醫(yī)療費用。否則，其醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。4.2.16嚴格統(tǒng)籌區(qū)外轉診轉院標準，確因統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療技術和設備條件限制需轉統(tǒng)籌地區(qū)外就診時，應按有關規(guī)定及時為符合轉診轉院條件的參?；颊咿k理轉診轉院手續(xù)(shux)。轉診轉院率應控制在3%以內。4.2.17各位醫(yī)師在為參保病人用藥時，要嚴格根據(jù)病情掌握藥品目錄中藥品的適應癥和限制(xinzh)范圍，確需使用，備注中若標有藥品限制使用范圍時，應將相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及臨床診斷依據(jù)等在電子病歷中詳

14、細記錄，內容與所用限制性藥品應相符。4.2.18嚴格(yng)掌握醫(yī)保“三目錄”外項目應用標準,盡力降低參保人員個人負擔。全年累計“三目錄”外費用應控制在醫(yī)療總費用的15%以內（15%）。4.2.19年度診療費用占總費用的比例標準為：40%。4.2.20嚴格控制住院參保人員、離休人員的藥品費用占總醫(yī)療費用的比例，標準為：45%。目錄內藥品使用率85%；自費藥品占藥品使用比例5%。甲類藥品占總藥品費用比例30%。4.2.21按照醫(yī)務科的規(guī)定，在規(guī)定的時限內完成運行電子病歷的書寫工作。4.2.21.1病案首頁各項，不能有空項；4.2.21.2入院24小時內完成入院記錄；4.2.21.3病程記錄：8

15、小時內完成首次病程記錄，內容完整準確；病危病歷隨時記錄，病情變化隨時記錄，病重每天記錄，普通至少3天記錄一次病程記錄，48小時內完成主治醫(yī)師或主治以上職稱人員首次查房記錄等。4.2.22患者住院期間所有特殊檢查用藥，必須在電子病歷中詳細記錄，所有陽性檢查結果和有診斷價值的陰性結果，應在病程中體現(xiàn)。4.2.23各科室要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工費用控制目標，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得過度檢查和治療，盡力降低城鎮(zhèn)職工病人次均費用。醫(yī)保處按照科室，每個月統(tǒng)計一次費用情況，擬定扣罰。4.2.24病人住院期間使用(shyng)的診療項目必須做到：4.2.24.1屬性(shxng)要正確；4.2.

16、24.2收費(shu fi)項目與病歷相符；4.2.24.3各項檢查報告單齊全；4.2.24.4不得以非醫(yī)保診療各項目串換醫(yī)保診療項目，不得以醫(yī)保診療項目互換；4.2.24.5檢查治療要符合病情需要，與入院疾病無關的檢查治療在病歷中應有相關記錄，跨科室的應有會診記錄；4.2.24.6不得過度檢查、治療（不相關、不必要）；4.2.24.7不得分解收費、重復收費、超標準收費、自立收費項目。4.2.24.8康復理療項目使用要嚴格執(zhí)行滄州市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。4.2.24.8臨床科室開展新超出醫(yī)療保險經辦機構限定的診療項目范圍（含基本醫(yī)療保險支付部分費用項目的診療設備型號變更，收費標準增加的），及時

17、寫出書面申請。4.2.25病人住院期間使用的藥品必須做到：4.2.25.1屬性要正確；4.2.25.2收費與病歷相符，不得超量；4.2.25.3不得串換藥品；4.2.25.4用藥要符合病情需要，與入院疾病無關的用藥應在病歷中有相關記錄；4.2.25.5書寫通用名，不得將長期醫(yī)囑用藥通過臨時醫(yī)囑一次性領取，臨時醫(yī)囑用藥量一般不超過2日量；4.2.25.6不得過度醫(yī)療；4.2.25.7嚴格遵循處方管理辦法及河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄中使用范圍，合理用藥。4.2.25.8藥品限制支付準確；4.2.25.9出院帶藥只能帶七天口服藥，寫明用法。4.2.26病人住院期間使用的一次性用材料(cilio)必須

18、做到：4.2.26.1貴重一次性醫(yī)用材料(cilio)在病歷中應有相關記錄（內置材料應粘貼標簽）；4.2.26.2材料(cilio)屬性要正確；4.2.26.3合理使用一次性醫(yī)用材料。4.2.27所有收費項目一定要在醫(yī)囑單上體現(xiàn)出來，并每日向參保人員公布，對有疑義的，應及時處理。4.2.28參保人員跨年度住院治療的，如當年度個人負擔醫(yī)療費用較高，可自愿在當年度12月月底前辦理住院醫(yī)療費用結算手續(xù)，并重新辦理入院，不視為分解住院。其他時間不得以任何理由為參保人員辦理分解住院手續(xù)，參保人員出院后半個月內因同一種病再次住院治療的（因病情明顯發(fā)展或改變除外，應有詳細的病歷記錄），其醫(yī)療費用由臨床科室承

19、擔。4.2.29患者痊愈需要出院的，即可為其開具出院通知，不得無故拖延患者住院時間，增加患者費用和負擔。4.2.30接到出院通知后，主班護士審核完畢病歷后，把符合報銷的限制用藥品通過微機進行審批。4.2.31患者出院當日內，持醫(yī)療保險證、身份證、出院通知單到醫(yī)保結算處辦理報銷手續(xù)。必須實現(xiàn)出院即報，即報率達到80%。4.2.32患者出院3日內，完成病歷歸檔工作。4.3藥品管理4.3.1藥劑科應提供足夠的醫(yī)保藥品供臨床醫(yī)生選擇，醫(yī)保藥品的供應率，西藥75%，中成藥60%。4.3.2藥劑科應提供符合醫(yī)療保險關于劑量規(guī)定的小包裝藥品。4.3.3門診各藥房必須將基本醫(yī)療保險病人的處方、慢性病重癥病人的

20、處方、離休干部的處方與普通病人的處方分別保存。4.3.4醫(yī)保處方應該加蓋醫(yī)保專用章，有司要簽字。 生效日期修訂日期修訂號2014年1月 年 月第 次修訂YLBXC-GZZD-002基本醫(yī)療保險考核(koh)標準目的(md)為更好地落實滄州市中心醫(yī)院基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度，結合我院實際情況，特制定(zhdng)本考核標準。依據(jù)無適用范圍所有臨床科室。內容1 參保職工就診時，首診醫(yī)師必須核查病人的社會保障卡（醫(yī)療保險證、IC卡），嚴禁冒名就診。出現(xiàn)1例不核對病人身份，出現(xiàn)冒名就診的，扣罰科室獎金200元。2 門診醫(yī)生做好醫(yī)保患者的登記工作，并在姓名前加特殊標記符“ ”。出現(xiàn)1例登記不全的，扣罰科

21、室獎金200元。3 開具處方(chfng)基礎信息必須齊全。包括患者姓名、性別、年齡、單位、醫(yī)療保險證號。出現(xiàn)1張?zhí)幏讲灰?guī)范的，扣罰科室獎金200元。4 開具(ki j)處方要做到疾病診斷與書寫規(guī)范。4.1 疾病診斷應明確，書寫要規(guī)范、齊全，不能以代碼、英文縮寫(suxi)、簡稱等代替。4.2 一張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主，最多不超過兩種疾病。4.3 疾病診斷與所開具藥品應相符。出現(xiàn)1張違規(guī)處方，扣罰科室獎金200元。5 門診處方應書寫規(guī)范。5.1 做到處方書寫內容、醫(yī)師簽名要字跡清晰、準確、完整、處方修改要有醫(yī)師簽字，藥品核發(fā)要有藥劑師簽字； 5.2 開具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種

22、藥品，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用，不得重復開藥和分解處方，不得開“大處方”；全年平均每一門診人次均費用控制標準為140元。5.3 處方應寫明日期，并加蓋醫(yī)保處方專用章，取藥應在門診處方日期內，過期應重開處方。出現(xiàn)1張違規(guī)處方，扣罰科室獎金200元。6 處方用法與用量。6.1 處方書寫須寫明藥品規(guī)格、劑量、用法和用量，且不應使用英文代碼;6.2 嚴格掌握處方量，急診處方3日量，一般處方7日量，中草藥7劑量。6.3 對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。行動不便的不超過2周量。經認定的門診慢性病、重癥患者，病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放

23、寬到一個月量。6.4 嚴格掌握藥品使用(shyng)規(guī)范，不得濫用藥物，“慢性病、重癥”用藥限制范圍支付應準確，抗菌藥物不得大劑量、長療程的過度(gud)應用。6.5 不得(bu de)支付與認定疾病無關的醫(yī)藥費。6.6 處方中記錄的藥品規(guī)格、劑量、數(shù)量應與實際購藥記錄一致，藥品名稱、屬性要對應一致。出現(xiàn)1張違規(guī)處方，扣罰科室獎金200元。7 藥品名稱書寫規(guī)范。按照規(guī)定書寫藥品通用名稱或由藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生部批準并公布的藥品名稱，不允許使用代碼、商品名、英文簡稱，不允許在藥品通用名中加數(shù)字、字母等。出現(xiàn)1張違規(guī)處方，扣罰科室獎金200元。8 門診病歷書寫規(guī)范。8.1 門診病歷書寫應規(guī)范、準

24、確、完整、字跡清晰，記錄要詳細，不準涂改偽造。所有檢查結果必須在病歷內記錄。 8.2 用藥及各項檢查治療應與疾病診斷及病歷記錄相符。8.3 原則上大型檢查項目不應在慢性病門診開具，應去專科診治，治療方案有改變的，必須規(guī)范書寫。慢性病門診不能擅自更改治療方案及處方。出現(xiàn)1本門診病歷記錄不規(guī)范的，扣罰科室獎金200元。9 “慢性病、重癥”門診治療的參保職工，如果因病情需要而到非定點醫(yī)療機構進行檢查、治療的，醫(yī)生應及時為病人填寫滄州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“慢性病”、“重癥”外檢、外治審批表，經醫(yī)療保險處簽署意見到醫(yī)療保險經辦機構審批。出現(xiàn)1例投訴的患者，扣罰科室獎金200元。10 門診(mnzhn)

25、醫(yī)生在為“慢性病、重癥”病人(bngrn)診治時須嚴格掌握“慢性病、重癥”病種用藥范圍和診療范圍目錄(ml)。如果同一“慢性病、重癥”患者患有多種慢性病需一起購藥時，接診醫(yī)生必須按不同病種分別開具專用處方。出現(xiàn)1例違規(guī)處方扣罰科室獎金200元。11 “慢性病”、“重癥”參保人員“病歷檔案”建立齊全、及時，存放整齊有序，便于查找，處方齊全和病歷記載一致。出現(xiàn)1張違規(guī)處方或1份違規(guī)門診病歷，扣罰科室獎金200元。12 經治醫(yī)生必須在慢性病重癥專用病歷本和處方上詳細做好記錄。重癥人員在門診進行化療時（輸液或注射藥品），應安排在本院進行，不允許在定點單位購買化療用輸液或注射藥品到其他醫(yī)療機構治療，經查

26、實有違規(guī)的費用由責任人承擔。重癥人員在使用非化療輸液或注射藥品時，如確需到其他醫(yī)療機構進行的，應在專用病歷本上做好記錄并標明去向。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。13 醫(yī)保收費員收費時，必須核對病人的身份證（醫(yī)療保險證、IC卡）和處方，做到人、證、卡、處方相符。并且需要檢查慢性病、重癥病人的各種檢查、化驗申請單和處方是否蓋有“慢性病、重癥”處方專用章，無專用章者一律不允許收費，對同一病人的多種慢性病、重癥申請單、處方需按照不同的疾病分別錄入。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14 住院管理14.1 符合住院(zh yun)標準的參保人員入院后，應于24小時內把醫(yī)保IC卡或社?？?，交存

27、到醫(yī)保住院處。出現(xiàn)1例超時放卡的，扣罰科室獎金200元。14.2 入院第二日內和參保人員(rnyun)簽訂“醫(yī)保住院有關(yugun)規(guī)定告知書”，并于護理站和病室內設置明顯的醫(yī)保標志牌。城鎮(zhèn)職工用紅色、城鎮(zhèn)居民用黃色的醫(yī)展牌和床頭卡片，并標明患者所屬的醫(yī)保中心。出現(xiàn)任何1項違規(guī)的，每份病歷扣罰科室獎金200元。14.3 向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍單次單項100元以上醫(yī)療服務項目（如自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務等）或單次單項收費超過1000元以上的特檢特治項目（含一次性醫(yī)用材料），需由參保人員承擔全部或部分費用時，應在事前（緊急情況事后24小時）告知參保病人或其家屬同意（

28、簽定文字協(xié)議備查），并履行院內審批手續(xù)。出現(xiàn)任何1項違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.4 參保人員、離休人員醫(yī)保證（醫(yī)療證）須放在護士站統(tǒng)一保管。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.5 不得以任何理由為參保人員辦理分解住院手續(xù)。出現(xiàn)1例分解住院的，一經查實，扣罰科室獎金1000元。14.6 應加強對住院參保人員的管理，不得冒名、掛床住院。出現(xiàn)1例冒名、掛床住院的，一經查實，扣罰科室獎金1000元。14.7 不得將不予報銷的疾病，辦理“醫(yī)?！弊≡菏掷m(xù)。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.8 如果安排超標準病房需由患者承擔部分費用時，必須(bx)征得病人或家屬同意。如果需要包床者

29、，必須到門診交費。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.9 參保職工住院期間，醫(yī)務人員不得讓病人到門診取藥。出現(xiàn)(chxin)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.10 嚴格掌握基本(jbn)醫(yī)療保險基金支付部分費用檢查項目的陽性率，陽性率70%,主要指彩超、CT 、核磁、動態(tài)心電圖、冠脈造影檢查,其中冠脈造影檢查陽性率均90%。每低1個點，扣罰科室獎金200元。14.11 嚴格掌握參保人員入住特殊病房的條件，確實需住監(jiān)護病房和層流病房時，必須經專科副主任醫(yī)師以上人員簽字，病情穩(wěn)定后應立即轉入普通病房。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.12 嚴格掌握血液制品應用指征。出現(xiàn)1例

30、違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.13 應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理；不得以指標控制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.14 參保人員住院期間，因本院條件限制需到其他定點醫(yī)療機構進行檢查治療的，經治醫(yī)生應于檢查治療前填寫參保人員外檢外治審批表，報醫(yī)療保險經辦機構批準。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.15 收治外傷病人住院時，接診醫(yī)生應當根據(jù)病人本人或知情的陪同人員對受傷經過的第一陳述，如實填寫基本醫(yī)療保險意外傷害住院申報表，在24小時內會同本

31、院醫(yī)保處工作人員按相關政策規(guī)定認定是否屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。出現(xiàn)1例違規(guī)的，扣罰科室獎金200元。14.16 各位醫(yī)師在為參保病人用藥時，要嚴格根據(jù)病情掌握藥品目錄中藥品的適應癥和限制范圍，確需使用，備注中若標有藥品限制使用范圍時，應將相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及(yj)臨床診斷依據(jù)等在電子病歷中詳細記錄，內容與所用限制性藥品應相符。出現(xiàn)1例記錄不規(guī)范的，扣罰科室獎金200元。14.17 嚴格(yng)掌握醫(yī)保“三目錄(ml)”外項目應用標準,盡力降低參保人員個人負擔。全年累計“三目錄”外費用應控制在醫(yī)療總費用的15%以內（15%）。每高1個點，扣罰科室獎金200元。14.18

32、年度診療費用占總費用的比例標準為：40%。每高1個點，扣罰科室獎金200元。14.19 嚴格控制住院參保人員、離休人員的藥品費用占總醫(yī)療費用的比例，標準為：45%。每高1個點，扣罰科室獎金200元。目錄內藥品使用率85%；每低1個點，扣罰科室獎金200元。自費藥品占藥品使用比例5%。每高1個點，扣罰科室獎金200元。甲類藥品占總藥品費用比例30%。每低1個點，扣罰科室獎金200元。14.20 按照醫(yī)務科的規(guī)定，在規(guī)定的時限內完成運行電子病歷的書寫工作。14.20.1 病案首頁各項，不能有空項；14.20.2 入院24小時內完成入院記錄；14.20.3 病程記錄：8小時內完成首次病程記錄，內容完

33、整準確；病危病歷隨時記錄，病情變化隨時記錄，病重每天記錄，普通至少3天記錄一次病程記錄，48小時內完成主治醫(yī)師或主治以上職稱人員首次查房記錄等。每出現(xiàn)1份記錄(jl)不規(guī)范的病歷，扣罰科室獎金200元。14.21 患者住院期間所有特殊檢查用藥，必須在電子病歷中詳細記錄，所有陽性檢查結果(ji gu)和有診斷價值的陰性結果，應在病程中體現(xiàn)。每出現(xiàn)1份記錄不規(guī)范的病歷，扣罰科室獎金200元。14.22 病人住院期間使用(shyng)的診療項目必須做到：14.22.1 屬性要正確；14.22.2 收費項目與病歷相符；14.22.3 各項檢查報告單齊全；14.22.4 不得以非醫(yī)保診療各項目串換醫(yī)保診

34、療項目，不得以醫(yī)保診療項目互換；14.22.5 檢查治療要符合病情需要，與入院疾病無關的檢查治療在病歷中應有相關記錄，跨科室的應有會診記錄；14.22.6 不得過度檢查、治療（不相關、不必要）；14.22.7 不得分解收費、重復收費、超標準收費、自立收費項目。14.22.8 康復理療項目使用要嚴格執(zhí)行滄州市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。14.22.9 臨床科室開展新超出醫(yī)療保險經辦機構限定的診療項目范圍（含基本醫(yī)療保險支付部分費用項目的診療設備型號變更，收費標準增加的），及時寫出書面申請。出現(xiàn)任何1項不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。14.23 病人住院期間使用的藥品必須做到：14.23.1 屬性要

35、正確；14.23.2 收費與病歷相符，不得超量；14.23.3 不得(bu de)串換藥品；14.23.4 用藥要符合病情需要，與入院疾病(jbng)無關的用藥應在病歷中有相關記錄；14.23.5 書寫通用(tngyng)名，不得將長期醫(yī)囑用藥通過臨時醫(yī)囑一次性領取，臨時醫(yī)囑用藥量一般不超過2日量；14.23.6 不得過度醫(yī)療；14.23.7 嚴格遵循處方管理辦法及河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄中使用范圍，合理用藥。14.23.8 藥品限制支付準確；14.23.9 出院帶藥只能帶七天口服藥，寫明用法。出現(xiàn)任何1項不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。14.24 病人住院期間使用的一次性用材料必須做到

36、：14.24.1 貴重一次性醫(yī)用材料在病歷中應有相關記錄（內置材料應粘貼標簽）；14.24.2 材料屬性要正確；14.24.3 合理使用一次性醫(yī)用材料。出現(xiàn)任何1項不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。14.25 患者痊愈需要出院的，即可為其開具出院通知，不得無故拖延患者住院時間，增加患者費用和負擔。出現(xiàn)1例不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。14.26 接到出院通知后，主班護士審核完畢病歷后，把符合報銷的限制用藥品通過微機進行審批。出現(xiàn)1例不符合規(guī)定的，扣罰科室獎金200元。14.27 患者必須(bx)實現(xiàn)出院即報，即報率達到80%。按照科室統(tǒng)計，每低1個點，扣罰科室獎金200元。14.28

37、醫(yī)療保險(y lio bo xin)經辦機構審核的問題病歷違規(guī)費用，5倍扣罰責任科室。14.29 每月質量考核，凡是住院病人檢查、在線病歷審核、費用控制統(tǒng)計，其中有1項出現(xiàn)(chxin)問題的，除單項扣罰外，另外扣除科室獎金500元。15 藥品管理15.1 藥劑科應提供足夠的醫(yī)保藥品供臨床醫(yī)生選擇，醫(yī)保藥品的供應率，西藥75%，中成藥60%。每低1個點，扣罰藥劑科獎金200元。15.2 藥劑科應提供符合醫(yī)療保險關于劑量規(guī)定的小包裝藥品。沒有小包裝的，扣罰藥劑科獎金200元。15.3 門診各藥房必須將基本醫(yī)療保險病人的處方、慢性病重癥病人的處方、離休干部的處方與普通病人的處方分別保存。不符合規(guī)范

38、的，每張?zhí)幏娇哿P藥劑科獎金200元。15.4 醫(yī)保處方應該加蓋醫(yī)保專用章，有司要簽字。不符合規(guī)范的，每張?zhí)幏娇哿P藥劑科獎金200元。 生效日期修訂日期修訂號2014年1月 年 月第 次修訂YLBXC-GZZD-004 “慢性病、重癥”人員就醫(yī)(ji y)考核標準目的(md)為更好地落實(lush)滄州市中心醫(yī)院“慢性病、重癥”人員就醫(yī)管理制度，給參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的服務。依據(jù)無適用范圍臨床科室。內容1 滄州市本級定點我院的“慢性病重癥”參保人員就醫(yī)時持社會保障卡（IC卡、醫(yī)療保險證），到“慢性病、重癥”診室就醫(yī)。如果需要到其它科室就醫(yī)，掛就診科室或專家號，然后到“慢性病、重癥”診室取

39、病歷資料，再到相應診室就診。診查結束后持所有資料到“慢性病、重癥”診室，打印處方，審核蓋章。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。2 接診醫(yī)生必須核對病人的社會保障卡（醫(yī)療保險證、身份證），做到人、證相符，杜絕冒名頂替(mo mn dn t)。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。3 醫(yī)生在接診過程(guchng)中，根據(jù)病人的病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則進行診治。嚴禁搭車開藥。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。4 認真(rn zhn)為“慢性病、重癥”病人書寫病歷和處方，嚴格掌握處方量，不允許弄虛作假超量開藥?！奥圆　⒅匕Y”參保人員門診購藥原則上不超過15天量，因病情穩(wěn)

40、定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過30天量，中草藥7劑量。凡因探親、出差等特殊原因需提前購藥或超量購藥時需要填寫審批表，到醫(yī)療保險經辦機構審批。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。5 在書寫處方時，按規(guī)定書寫藥品通用名稱或藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生部批準并公布的藥品名稱，內容、簽名要清楚、準確、完整，不得有缺項。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。6 一張門診處方以治療一種疾病為主，最多不超過兩種疾病，開具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，不得重復開藥和分解處方。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。7 嚴格掌握“慢性病、重癥”病種用藥范圍和診療范圍目錄。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科

41、室獎金200元。8 經治醫(yī)生必須在慢性病重癥專用病歷本和處方上詳細做好記錄。重癥人員在門診進行化療時（輸液或注射藥品），應安排在本院進行，不允許在定點單位購買化療用輸液或注射藥品到其他醫(yī)療機構治療，經查實有違規(guī)的費用由責任人承擔。重癥人員在使用(shyng)非化療輸液或注射藥品時，如確需到其他醫(yī)療機構進行的，應在專用病歷本上做好記錄并標明去向。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。9 因病情需要(xyo)而到非定點醫(yī)療機構進行檢查、治療的，醫(yī)生應及時為病人填寫滄州市城鎮(zhèn)人員基本醫(yī)療保險“慢性病”、“重癥”外檢、外治審批表，經醫(yī)療保險處簽署意見后到醫(yī)療保險經辦機構審批。出現(xiàn)違規(guī)(wi u)的，每

42、例扣罰科室獎金200元。10 如果同一“慢性病、重癥”患者患有多種慢性病需同時取藥者，接診醫(yī)生必須按不同病種分別開具專用處方，否則收費處不能進行收費，造成的后果和糾紛由接診醫(yī)生負責。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。11 “慢性病”、“重癥”參保人員“病歷檔案”建立齊全、及時，存放整齊有序，便于查找，處方齊全和病歷記載一致。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。12 醫(yī)保收費員收費時，必須核對病人的身份證（醫(yī)療保險證、IC卡）和處方，做到人、證、卡、處方相符。并且需要檢查慢性病、重癥病人的各種檢查、化驗申請單和處方是否蓋有“慢性病、重癥”處方專用章，無專用章者一律不允許收費，對同一病人的多

43、種慢性病、重癥申請單、處方需按照不同的疾病分別錄入。出現(xiàn)違規(guī)的，每例扣罰科室獎金200元。 生效日期修訂日期修訂號2014年1月 年 月第 次修訂YLBXC-GZZD-003 “慢性病、重癥”人員(rnyun)就醫(yī)管理制度目的(md)做好“慢性病、重癥”參保人員門診(mnzhn)就醫(yī)管理工作，給參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的服務。依據(jù)滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議文本和滄州市城鎮(zhèn)參保人員基本醫(yī)療保險參保人員“慢性病、重癥”定點醫(yī)療機構服務補充協(xié)議。適用范圍臨床科室。內容1 滄州市本級定點我院的“慢性病重癥”參保人員就醫(yī)時持社會保障卡（IC卡、醫(yī)療保險證），到“慢性病、重癥”診室

44、就醫(yī)。如果需要到其它科室就醫(yī)，掛就診科室或專家號，然后到“慢性病、重癥”診室取病歷資料，再到相應診室就診。診查結束后持所有資料到“慢性病、重癥”診室，打印處方，審核蓋章。2 接診醫(yī)生必須核對病人的社會保障卡（醫(yī)療保險證、身份證），做到人、證相符，杜絕冒名頂替。3 醫(yī)生在接診過程中，根據(jù)病人的病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則進行診治。嚴禁搭車開藥。4 認真為“慢性病、重癥”病人書寫病歷和處方，嚴格掌握處方量，不允許弄虛作假超量開藥?！奥圆?、重癥”參保人員門診購藥原則上不超過15天量，因病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過30天量，中草藥7劑量。凡因探親、出差等特殊原因需提

45、前購藥或超量購藥時需要填寫審批表，到醫(yī)療保險經辦機構審批。5 在書寫處方時，按規(guī)定書寫藥品通用名稱或藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生部批準并公布的藥品名稱，內容(nirng)、簽名要清楚、準確、完整，不得有缺項，否則造成的后果由接診醫(yī)生負責。6 一張門診處方以治療一種(y zhn)疾病為主，最多不超過兩種疾病，開具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，不得重復開藥和分解處方。7 嚴格(yng)掌握“慢性病、重癥”病種用藥范圍和診療范圍目錄。8 經治醫(yī)生必須在慢性病重癥專用病歷本和處方上詳細做好記錄。重癥人員在門診進行化療時（輸液或注射藥品），應安排在本院進行，不允許在定點單位購買化療用輸液或注射藥

46、品到其他醫(yī)療機構治療，經查實有違規(guī)的費用由責任人承擔。重癥人員在使用非化療輸液或注射藥品時，如確需到其他醫(yī)療機構進行的，應在專用病歷本上做好記錄并標明去向。如審核發(fā)現(xiàn)無記錄或記錄不全的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由責任人承擔。9 因病情需要而到非定點醫(yī)療機構進行檢查、治療的，醫(yī)生應及時為病人填寫滄州市城鎮(zhèn)人員基本醫(yī)療保險“慢性病”、“重癥”外檢、外治審批表，經醫(yī)療保險處簽署意見后到醫(yī)療保險經辦機構審批。10 如果同一“慢性病、重癥”患者患有多種慢性病需同時取藥者，接診醫(yī)生必須按不同病種分別開具專用處方，否則收費處不能進行收費，造成的后果和糾紛由接診醫(yī)生負責。11 “慢性病”、“重癥”參保人員(rn

47、yun)“病歷(bngl)檔案”建立齊全、及時，存放整齊有序，便于查找(ch zho)，處方齊全和病歷記載一致。12 醫(yī)保收費員收費時，必須核對病人的身份證（醫(yī)療保險證、IC卡）和處方，做到人、證、卡、處方相符。并且需要檢查慢性病、重癥病人的各種檢查、化驗申請單和處方是否蓋有“慢性病、重癥”處方專用章，無專用章者一律不允許收費，對同一病人的多種慢性病、重癥申請單、處方需按照不同的疾病分別錄入。 生效日期修訂日期修訂號2014年1月 年 月第 次修訂YLBXC-GZZD-005生育保險人員(rnyun)就醫(yī)管理制度目的(md)保證我市生育保險制度的順利實施，保障參保人員生育保險醫(yī)療待遇的落實，給

48、廣大參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷(binji)的服務。依據(jù)滄州市城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法適用范圍臨床科室。內容(nirng)1 參保人員在診斷懷孕6個月內向用人單位提出(t ch)書面申請，由用人單位持職工本人身份證原件和復印件、社會保障卡（醫(yī)療保險證和IC卡）、生育證原件和復印件、結婚證、圍產保健手冊和診斷證明到市醫(yī)療保險(y lio bo xin)經辦機構領取并填報滄州市生育保險就醫(yī)登記表，辦理生育保險待遇登記手續(xù)。2 職工實施計劃生育手術，應當憑本人社會保障卡（醫(yī)療保險證和IC卡）、身份證原件和復印件、結婚證原件和復印件、生育證原件和復印件、檢查報告單、診斷證明和用人單位出具的計

49、劃生育證明到市醫(yī)療保險經辦機構辦理備案手續(xù)。職工在非定點服務機構發(fā)生的生育或計劃生育手術醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。3 參保人員在我院就醫(yī)時，門診醫(yī)師應該嚴格審驗生育職工的社會保障卡（醫(yī)療保險證和IC卡）、身份證、準生證、滄州市生育保險就醫(yī)登記表，做好門診登記工作，并加“”標記符，嚴禁冒名就醫(yī)。需要住院治療的，門診醫(yī)師為其辦理入院手續(xù)。4 參保人員到住院處辦理住院手續(xù)，住院處工作人員審驗證件無誤后，按照醫(yī)保要求辦理手續(xù)。如果當時未帶社會保障卡（醫(yī)保IC卡）的，務必于辦理入院24小時內補辦醫(yī)保手續(xù)，否則，發(fā)生的費用生育保險基金將不予支付。5 病人到病房后，主班護士審驗人、證是否一致，同時把醫(yī)

50、保證放入檔案夾內統(tǒng)一管理。6 參保人員住院后，應該有明顯的標志。參保職工用紅色、居民用黃色的醫(yī)展牌和床頭卡片，并標明患者所屬醫(yī)療保險經辦(jn bn)機構。7 患者入院2日內，完成滄州市區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(y lio bo xin)參保人員住院有關規(guī)定告知書的簽定工作，包括患者和家屬簽字。8 參保人員入院后，不得隨意離開病房，如果(rgu)外出散步等，留電話給護辦室。不得掛床住院。9 經治醫(yī)生應該堅持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，單次、單項自費項目100元以上或1000元以上的特檢特治項目、一次性材料，要在使用前完成滄州市醫(yī)療保險項目外、特檢特治簽字表的簽字工作。10 經治醫(yī)生

51、應該準確、完整地做好病歷記錄，科學合理地為產婦選擇分娩方式，在病歷首頁明確地標明順產、難產、剖宮產、分娩期并發(fā)癥等診斷，并做到診斷與病情記錄相符。凡無適應癥的剖宮產一律按照順產定額標準結算，和患者或家屬一起在滄州市醫(yī)療保險項目外、特檢特治簽字表上簽字，否則，超出部分費用由科室承擔。10.1 分娩時出現(xiàn)下列情形屬于“難產”費用支付范圍：10.1.1 胎方位異常持續(xù)枕橫位 顏面位 持續(xù)枕后位 前不均傾 高直位10.1.2 產程進展緩慢 潛伏期延長 、 活躍期延長、 第二產程延長、滯產10.1.3 肩難產10.1.4 胎兒宮內窘迫10.1.5 臀位產10.1.6 側切+胎吸術+產鉗10.1.7 胎兒

52、(ti r)發(fā)育異常a） 巨大(jd)兒b） 胎兒水腫(shuzhng)（腦積水、胸腹水）10.1.8 雙胎10.1.9 縮宮素滴注引產或藥物引產術10.2 分娩時出現(xiàn)下列情形實施剖腹手術屬于“剖腹產”費用支付范圍：10.2.1 絕對性骨盆狹窄及骨盆畸形10.2.2 頭盆不稱（跨恥征陽性）10.2.3 臀位10.2.4 橫位10.2.5 胎方位異常（前不均傾位、顏面位、額先位、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、高枕直位）10.2.6 胎兒宮內窘迫10.2.7 產力異常10.2.8 產程延長，經處理后無好轉（潛伏期延長 、 活躍期延長 、 第二產程延長）10.2.9 過期妊娠10.2.10 羊水過少1

53、0.2.11 前置胎盤10.2.12 胎盤早剝10.2.13 胎膜早破10.2.14 前次剖宮產史10.2.15 子宮肌瘤剜除術后10.2.16 子宮先兆破裂或子宮破裂10.2.17 高齡初產或珍貴兒10.2.18 多胎妊娠10.2.19 巨大(jd)兒10.2.20 臍帶(qdi)脫垂10.2.21 子宮(zgng)畸形10.2.22 子宮脫垂10.2.23 嚴重外陰、陰道靜脈曲張10.2.24 合并卵巢瘤、子宮肌瘤10.2.25 臍帶異常10.2.26 恥骨聯(lián)合分離10.2.27 胎兒宮內生長受限10.2.28 軟產道異常10.2.29 妊娠合并癥10.3 在分娩期出現(xiàn)下列情形屬于“分娩期

54、并發(fā)癥”費用支付范圍：10.3.1 子宮破裂10.3.2 羊水栓塞10.3.3 產后出血大于500毫升且需輸血急救者 10.3.4 彌漫性血管內凝血（DIC）10.3.5 產科休克女職工分娩期間出現(xiàn)并發(fā)癥的，治療分娩并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍和支付標準，納入生育保險基金支付報銷。11 女職工因生育（分娩期間除外）引起的并發(fā)癥治療或產假期間治療其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本市職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行（不含男職工未就業(yè)配偶）。12 參保人員出院，當天到醫(yī)保處辦理相關手續(xù)，必須實現(xiàn)出院即報。即報率達到80%。13 女職工因生育所發(fā)生的醫(yī)療費用（含檢查費、

55、接生費、手術費、住院費、藥品費）由生育保險基金實行限額(xin )支付，限額以內按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付，超出限額部分由個人支付。標準為：13.1 正常(zhngchng)生產2000元；13.2 人工干預分娩（手剝胎盤術、子宮破裂、產鉗助產術、臀位牽引(qinyn)術、胎頭吸引術、毀胎手術分娩）的最高支付限額2500元；13.3 剖宮產3000元。13.4 剖宮產伴子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫切除術、子宮切除術、闌尾切除術、輸卵管結扎術等其他手術的3500元。城鎮(zhèn)居民因生育所發(fā)生的醫(yī)療費用（含檢查費、接生費、手術費、住院費、藥品費）由生育保險基金實行限額支付，限額以內按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付，超

56、出限額部分由個人支付。標準為：13.5 正常生產的600元；13.6 難產的800元；13.7 剖腹產1000元14 職工因實行計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節(jié)育器、皮下埋植（取出）術、終止妊娠、輸卵（精）管結扎及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金實行限額支付，限額以內按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付，超出限額部分由個人支付，標準為：14.1 懷孕滿4個月以上終止妊娠的800元；14.2 懷孕未滿4個月終止妊娠的400元；14.3 放置或者取出宮內節(jié)育器的50 元；14.4 皮下埋植（取出）術100元；14.5 輸精管結扎術的300元；14.6 輸卵管結扎術的500元；14.7 輸精（卵）管實

57、施(shsh)復通手術的1500元；14.8 職工因治療計劃生育手術并發(fā)癥發(fā)生(fshng)的醫(yī)療費用，年度內最高支付限額3000元。15 男職工未就業(yè)配偶生育或實施計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用實行(shxng)定額補助，補助金額為上述標準的50%。16 職工生育或者實施計劃生育手術，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用，胚胎移植的醫(yī)療費用，違反國家和省計劃生育規(guī)定生育或者實施計劃生育手術的醫(yī)療費用，因未采取避孕節(jié)育措施造成懷孕而實施終止妊娠的醫(yī)療費用及節(jié)育假工資，生育保險基金不予支付。女職工出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的生育費用，生育保險基金不予支付。17 女職工因出差、探親、休假、異地工作等原因或因

58、早產、急救等特殊情況下，不能在本市生育保險定點服務機構生育分娩或終止妊娠的，應就近在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構生育分娩或終止妊娠，并應于3日內向市醫(yī)療保險經辦機構備案。所發(fā)生的生育、計劃生育手術醫(yī)療費用由所在用人單位或本人到市醫(yī)療保險經辦機構辦理報銷手續(xù)，報銷標準按照本市生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準執(zhí)行。 生效日期修訂日期修訂號2014年1月 年 月第 次修訂YLBXC-GZZD-006生育保險人員就醫(yī)(ji y)考核標準目的(md)保證我市生育保險制度的順利實施，保障參保人員生育保險醫(yī)療待遇(diy)的落實，給廣大參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的服務。依據(jù)無適用范圍臨床產科各科室。內容1

59、參保人員在我院就醫(yī)時，門診醫(yī)師應該嚴格審驗生育職工的社會保障卡（醫(yī)療保險證和IC卡）、身份證、準生證、滄州市生育保險就醫(yī)登記表，做好門診登記工作，并加“”標記符，嚴禁冒名就醫(yī)。不符合規(guī)定的，每例扣罰科室獎金200元。2 參保人員到住院處辦理住院手續(xù)，住院處工作人員審驗證件(zhngjin)無誤后，按照醫(yī)保要求辦理手續(xù)。沒按照要求辦理的，每例扣罰科室獎金200元。3 病人到病房后，主班護士審驗人、證是否一致，同時把醫(yī)保證放入檔案夾內統(tǒng)一(tngy)管理。沒按照要求辦理的，每例扣罰科室獎金200元。4 參保人員住院后，應該有明顯的標志。參保職工(zhgng)用紅色、居民用黃色的醫(yī)展牌和床頭卡片，并

60、標明患者所屬醫(yī)療保險經辦機構。不符合規(guī)定的，每例扣罰科室獎金200元。5 患者入院2日內，完成滄州市區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險參保人員住院有關規(guī)定告知書的簽定工作，包括患者和家屬簽字。不符合規(guī)定的，每例扣罰科室獎金200元。6 參保人員入院后，不得隨意離開病房，如果外出散步等，留電話給護辦室。不得掛床住院。出現(xiàn)掛床住院的，每例扣罰科室獎金1000元。7 經治醫(yī)生應該堅持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，單次、單項自費項目100元以上或1000元以上的特檢特治項目、一次性材料，要在使用前完成滄州市醫(yī)療保險項目外、特檢特治簽字表的簽字工作。不符合規(guī)定的，每例扣罰科室獎金200元。8 經治醫(yī)生應