創(chuàng)傷急救與昏迷的處理課件

1、創(chuàng)傷急救與昏迷的處理5.12汶川大地震9.7云南彝良地震災(zāi)區(qū) 延安特大交通事故傷亡人數(shù)多 ：36人遇難3人受傷 多發(fā)傷、復(fù)合傷顯著地震創(chuàng)傷的特點(diǎn)環(huán)境惡劣： 事發(fā)地位于崇山峻嶺，地震導(dǎo)致道路破壞，地震次生災(zāi)害：泥石流、滑坡、公路破壞加重；塌方、掩埋事件多，急救時(shí)間緊迫；受害群體大，醫(yī)療資源有限；現(xiàn) 場(chǎng) 急 救 ？迅速將傷者從廢墟中救出；“分類(lèi)”：根據(jù)輕重緩解進(jìn)行最有效的搶救；現(xiàn)場(chǎng)救治：CPR、止血、包扎、簡(jiǎn)單清創(chuàng)、固定；（看到一個(gè)腦膨出或腹腔內(nèi)容物外溢的患者該如何處理？）科學(xué)搬運(yùn)及轉(zhuǎn)送：避免和減少截癱事件發(fā)生 （頸托）；（對(duì)于一個(gè)頸部及脊柱骨折的患者，如何搬運(yùn)？）創(chuàng)傷：指各種物理、化學(xué)和生物等致

2、傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。創(chuàng)傷急救：是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求。第一節(jié) 概述創(chuàng)傷分類(lèi)意義：采用科學(xué)方法，迅速緩解大量傷員與救治力量有限的矛盾，科學(xué)安排傷員救治的輕重緩急，確保危重傷員優(yōu)先救治，使整個(gè)救治過(guò)程井然有序。創(chuàng)傷可以按照創(chuàng)傷的部位、原因、類(lèi)型以及嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(lèi)。瀕死傷輕傷重傷危重傷搶救費(fèi)時(shí)而又困難，救治效果差，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，用黃色標(biāo)記適用于有生命危險(xiǎn)需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記批量傷員分揀方法（減傷分類(lèi)法）按受傷部位分類(lèi): 顱腦部、頜面

3、頸部、胸部、腹部、骨盆部、脊柱脊髓部、上肢、下肢按創(chuàng)傷原因分類(lèi)： 刺傷、火器傷、擠壓傷、撕裂傷、撕脫傷、鈍挫傷、扭傷、其他損傷：如燒傷、凍傷、咬傷等按創(chuàng)傷類(lèi)型分類(lèi)：（1）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi)：閉合傷、 開(kāi)放傷。（2）火器傷按傷道形態(tài)分類(lèi)：貫通傷、盲管傷、切線傷和反跳傷。（3）根據(jù)是否有顱腔、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔穿透可分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。按損傷嚴(yán)重程度分類(lèi)：（1）輕傷：沒(méi)有重要臟器損傷，軟組織挫傷。（2）中度傷：沒(méi)生命危險(xiǎn)，不需緊急手術(shù)。（3）重傷：傷勢(shì)嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需緊急處置。（4）極重度傷：傷情危重，生命垂危，存活希望極小。（在傷員數(shù)量眾多，超過(guò) 現(xiàn)場(chǎng)急救能力而只能放棄的）

4、第二節(jié)：創(chuàng)傷急救體系創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系后續(xù)專(zhuān)科治療院前急救醫(yī)院急救院 前 急 救評(píng)分和分揀創(chuàng)傷指數(shù)（TI） 選擇受傷部位、損傷類(lèi)型、循環(huán)、呼吸、意識(shí)五個(gè)參數(shù)，按照他們的異常程度各評(píng)1、3、5或6分，相加總和即為T(mén)I值。 TI值5-7分為輕傷；8-17分為中到重度傷；17分為極重傷。 TI的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為10分，現(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。指標(biāo)1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類(lèi)型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100次/分BP140次/分無(wú)脈搏意識(shí)倦怠嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停創(chuàng)傷基本生命支持、止血、包扎、固定、搬運(yùn)的基本方法 CPR： 呼吸困難或

5、呼吸停止的，緊急開(kāi)放氣道并口對(duì)口人工呼吸，對(duì)心臟驟停的行心臟按壓。 （如何做？）判斷復(fù)蘇是否有效 1、頸動(dòng)脈搏動(dòng)；2、面色；3、瞳孔；4、神態(tài)。創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救“四大技術(shù)”止血 包扎 固定 搬運(yùn) 止 血 基本知識(shí)： 血液占自身體重的7-8%； 血液中血細(xì)胞占45%； 血漿占55%。 出 血 的 分 類(lèi) ： 根據(jù)損傷血管分類(lèi)： 動(dòng)脈出血：鮮紅、噴射； 靜脈出血：暗紅、流出； 毛細(xì)血管：鮮紅、滲出。根據(jù)出血部位分類(lèi)： 外出血： 血自體表流出 內(nèi)出血： 血流入深部組織或臟器體腔出血的判斷： 出血5%： 無(wú)明顯癥狀， 可自動(dòng)代償。 出血20%：出現(xiàn)休克癥狀， 面白肢涼冷汗。出血40%：躁動(dòng)或淡漠， 心慌呼

6、吸快， 脈搏摸不到， 血壓測(cè)不出， 可導(dǎo)致死亡。 止 血 方 法 指壓止血壓迫止血顳動(dòng)脈、頜外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、指動(dòng)脈。顳動(dòng)脈止血 頜外動(dòng)脈止血 頸總動(dòng)脈止血肱動(dòng)脈止血 股動(dòng)脈止血 鎖骨下動(dòng)脈止血尺橈動(dòng)脈止血指動(dòng)脈止血足背動(dòng)脈、脛動(dòng)脈止血 加壓包扎止血 用于小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管出血。加壓包扎止血 填塞止血 用于大腿根、腋窩、肩、口鼻、宮腔或其他盲管傷和組織缺損。 部位 材料 方法橡皮止血帶 無(wú)彈性帶止血帶止血上止血帶注意事項(xiàng) 此為最后的方法 襯墊 松緊度 標(biāo)記時(shí)間（每綁40分鐘后， 松開(kāi)3分鐘） 毀損肢體不松帶 壓迫止血 保護(hù)傷口 減少

7、污染 減輕疼痛 固定敷料夾板包 扎包扎要求 輕、快、準(zhǔn)、牢先蓋再包（干凈敷料）不可過(guò)緊或傷口上打結(jié)暴露肢體包扎材料繃帶單頭、兩頭、四 頭、多頭。三角巾就地取材外傷急救箱繃帶包扎方法 環(huán)形包扎 螺旋包扎（蛇形法） 螺旋反折包扎“8”字形包扎 回返包扎環(huán)形包扎螺旋包扎螺旋反折包扎八字形包扎回反包扎三角巾包扎法（1） 頭頂帽式 風(fēng)帽式 面具式 單、雙眼包扎風(fēng)帽式包扎面具式包扎單眼包扎雙眼包扎三角巾包扎法（2） 單肩包扎 雙肩包扎 側(cè)胸包扎 雙胸背包扎 （燕尾式、蝶式）單肩包扎雙肩包扎側(cè)胸包扎胸（背）部包扎三角巾包扎法（3） 側(cè)腹包扎 中腹包扎 單臀包扎正面背面腹部包扎單側(cè)臀部包扎三角巾包扎法（4）

8、膝、肘帶式包扎 上肢包扎及懸臂吊帶 手足包扎 小腿、腳包扎上肢包扎大懸臂帶膝、肘部帶式包扎手、足包扎小腿、腳包扎特殊情況處理（1） 胸開(kāi)放 內(nèi)臟溢出 異物插入 骨外露腸管溢出急救處置1.74米長(zhǎng)粗鋼筋結(jié)腸肚臍“第二肚臍”豎刀扎入刺入顱內(nèi)的刀翻開(kāi)的頭皮瓣顱骨嵌入大腿的鐵塊外露骨特殊情況處理（2） 眼球流出 斷肢保存 耳、鼻漏 腦組織外溢 張力性氣胸四指離斷止血帶上肢離斷耳漏鼻漏固 定現(xiàn)場(chǎng)固定的目的 避免進(jìn)一步損傷 減輕疼痛 便于搬運(yùn)固定材料 夾板及充氣夾板 外固定架 就地取材 傷員胸壁及健肢 塑形夾板或擔(dān)架 繃帶（布帶衣服等）夾 板 固 定現(xiàn)場(chǎng)固定注意事項(xiàng)（1） 先救命，后治傷 不試圖整復(fù) 襯墊

9、 超關(guān)節(jié)固定現(xiàn)場(chǎng)固定注意事項(xiàng)（2） 暴露肢端，觀察血運(yùn)； 隨時(shí)調(diào)整松緊； 上肢屈肘，下肢伸“直”； 開(kāi)放骨折不沖洗，不涂藥； 外露斷骨不送回傷口內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)固定注意事項(xiàng)（3） 止痛及鎮(zhèn)靜問(wèn)題； 防暑及保暖問(wèn)題； 重視頸、腰椎及 骨盆的固定問(wèn)題。各部位骨折臨時(shí)固定 頸椎骨折 鎖骨骨折 多發(fā)肋骨骨折 上肢骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 下肢骨折頸椎骨折、頸托制作及臨時(shí)固定法開(kāi)放骨折骨外露閉 合 骨 折閉 合 骨 折恥骨聯(lián)合分離恥骨骨折骨盆骨折搬運(yùn)鎖骨骨折無(wú)夾板固定鎖骨骨折無(wú)夾板固定脊柱骨折固定12衣襟、軀干固定肱骨骨折夾板固定肱骨骨折軀干固定大腿骨折夾板固定健肢固定小腿骨折健肢固定搬 運(yùn)傷員搬運(yùn)問(wèn)題（1）

10、移動(dòng)傷員就地急救？ 自行運(yùn)送救護(hù)車(chē)送？ 呼叫“120”的意義傷員搬運(yùn)問(wèn)題（2） 搬運(yùn)前認(rèn)真檢查傷員； 搬運(yùn)前初步急救處理； 脊柱、骨盆、長(zhǎng)骨干保護(hù)“原木原則”。傷員搬運(yùn)問(wèn)題（3） 運(yùn)送途中宜臥不宜坐起； 運(yùn)送途中應(yīng)嚴(yán)密觀察神志； 昏迷傷員頭側(cè)位或側(cè)臥； 就地取材及擔(dān)架制作； 運(yùn)送中“輕 快 穩(wěn) 準(zhǔn)”。簡(jiǎn)易擔(dān)架制作 上衣木棍 被單木棍 繩索木棍 門(mén)板木棍兩件上衣自制擔(dān)架毛毯、被單、棉被自制擔(dān)架竹竿、繩子自制擔(dān)架木棍、門(mén)板自制擔(dān)架搬 運(yùn) 方 法 (1) 扶行法 背負(fù)法 拖行法 下梯法 爬行法 抱持法 單人徒手搬運(yùn)扶行法背負(fù)法拖行法拖行法下梯法自負(fù)爬行法抱 持 法搬 運(yùn) 方 法 (2)雙人徒手搬運(yùn)

11、轎杠式 椅托式 拉車(chē)式 扶腋式雙人扶腋法椅托式雙人拉車(chē)式轎杠式三人同側(cè)搬運(yùn)12三人異側(cè)搬運(yùn)34三人異側(cè)搬運(yùn)兩名救護(hù)員搬運(yùn)法2、醫(yī)院急救多發(fā)傷急救1復(fù)合傷急救2特殊復(fù)合傷急救3擠壓傷的急救4多發(fā)傷的急救 多發(fā)傷：兩個(gè)以上解剖部位的損傷，并符合以下傷情一條以上者可診斷為多發(fā)傷。1）頭顱傷，顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折2）頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3）胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈、心臟、大血管和氣管破裂4）腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫5）泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂6）復(fù)雜性骨盆骨折（或伴

12、休克）7）脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折8）上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷9）下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷10）四肢廣泛皮膚撕脫傷1）生命支持、呼吸道管理、心肺復(fù)蘇、抗休克；2）急救；3）進(jìn)一步處理 多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)，可行進(jìn)一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理；4）營(yíng)養(yǎng)支持；5）防止感染；6）多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療。多發(fā)傷的救治原則顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理； 胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先做胸腔閉式引流，再行剖腹探查術(shù)； 腹部傷伴其它臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器

13、及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它部位的損傷；四肢骨折：開(kāi)放性傷可行急診手術(shù)，閉合性骨折可擇期處理； 多發(fā)性骨折：應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù)；復(fù)合傷 定義：是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因。復(fù)合傷急救原則1) 迅速而安全地使傷員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)；2) 保持呼吸通暢；3) 心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)；4) 其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理；5) 給予止痛/鎮(zhèn)靜劑，有顱腦外傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、杜冷丁、哌替啶；6) 放射性損傷應(yīng)盡早給與抗

14、放射性藥物，消滅創(chuàng)面或傷口。擠壓傷急救 擠壓傷：廣義上是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙。 臨床上所提的擠壓傷指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷。 急救原則：盡早解除重物擠壓；降低受壓肢體溫度，減少毒素吸收；有開(kāi)放傷口，應(yīng)予止血；早期可采用預(yù)防性措施；及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克；出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等；限制高鉀食物和藥物攝入 。第三節(jié)、創(chuàng)傷病人的轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)送前評(píng)估患者病情，待患者病情相對(duì)穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)送。 對(duì)于血壓低，容量不足，廣泛的急性期顱腦損傷伴顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的患者，應(yīng)在轉(zhuǎn)送前加以處理，在儀器設(shè)備的轉(zhuǎn)換和移動(dòng)病床的過(guò)程中，

15、避免”越快越好”的做法，確保患者平穩(wěn)過(guò)渡，方可出發(fā)。 下述情況應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)送：（1）休克未糾正，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（2）顱腦損傷疑有顱內(nèi)高壓，有可能發(fā)生腦疝；（3）頸髓損傷有呼吸功能障礙；（4）胸、腹部手術(shù)后傷情不穩(wěn)定隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；（5）被轉(zhuǎn)送人或家屬依從性差；（6）交通不便或道路不熟；（7）轉(zhuǎn)送人員缺乏相應(yīng)的急救能力、應(yīng)變能力及處理能力。出發(fā)前做好搶救和急救復(fù)蘇的準(zhǔn)備?；?迷案 例 分 析女性，71歲，飯后2小時(shí)昏迷。追問(wèn)病史，當(dāng)時(shí)屋內(nèi)有爐火。既往史無(wú)殊。查體：淺昏迷、呼吸急促雙瞳等大，直徑3mm，光反遲鈍，頸軟，雙肺可聞及痰鳴音，心律齊，皮膚黏膜呈藍(lán)灰色，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：頭

16、顱CT未見(jiàn)異常，血生化檢查正常，心電圖（），血?dú)猓狠p度低氧血癥。 原因？ 如何治療？診 斷 思 路腦血管??？ 患者為老年人，常見(jiàn)有腦血管意外，但顱腦CT未見(jiàn)異常，可以排除腦出血，且病理體征陰性，腦血管病不考慮。CO中毒？ 屋內(nèi)生有爐火，血?dú)夥治?低氧血癥；但無(wú)典型口唇櫻桃紅表現(xiàn)，如果CO中毒達(dá)到昏迷程度，低氧血癥應(yīng)更明顯也不考慮。低血糖昏迷？肝性腦??？ 既往體檢，且生化正?？赡苄砸膊淮?。？ “皮膚黏膜呈藍(lán)灰色”？亞硝酸鹽中毒進(jìn)一步追問(wèn)病史：家屬說(shuō)患者午飯食用了腌制后的蔬菜。行高鐵血紅蛋白測(cè)定：陽(yáng)性亞硝酸鹽中毒明確！治 療洗胃催吐，導(dǎo)瀉排毒，“亞克西”療法： “亞”：亞甲藍(lán)輸注； “克”：抗休克

17、治療； “西”：維生素C滴注。預(yù)后：經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)的搶救，患者意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，3天后出院?；杳缘母拍?由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的分類(lèi) 嗜睡： 意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，為持續(xù)性病理性睡眠狀態(tài)，用語(yǔ)言和其他刺激（如壓迫眶上、針刺皮膚等）能被喚醒，可配合查體，能夠基本正確回答問(wèn)話。但覺(jué)醒狀態(tài)維持時(shí)間很短， 停止外界刺激后， 患者迅速入睡。 昏睡： 意識(shí)清晰水平較嗜睡降低，強(qiáng)烈刺激可使患者清醒，不能完全配合查體及正確回答問(wèn)題，基本無(wú)自發(fā)性言語(yǔ)，停止外界刺激后立即進(jìn)入睡眠狀態(tài)。 昏迷： 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者對(duì)自身及周?chē)h(huán)境不能認(rèn)識(shí)，對(duì)外界刺激反應(yīng)很差或無(wú)反應(yīng)

18、，無(wú)睜眼運(yùn)動(dòng)，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。 昏迷根據(jù)程度分為：淺昏迷、 中昏迷、深昏迷。 淺昏迷： 患者意識(shí)喪失，對(duì)聲、光及語(yǔ)言刺激均無(wú)反應(yīng)，無(wú)目的的肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，大小便障礙。強(qiáng)烈刺激如壓眶和刺激肢體可出現(xiàn)痛苦表情及肢體的躲避反應(yīng)，角膜反射和瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，有吞咽功能， 生命體征穩(wěn)定。 中昏迷： 較淺昏迷重，表現(xiàn)為對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，呼吸、循環(huán)功能尚可。 深昏迷： 全部神經(jīng)系統(tǒng)功能被抑制，對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)，無(wú)吞咽動(dòng)作，瞳孔對(duì)方反射、角膜反射和防御反應(yīng)完全消

19、失，四肢肌張力減低，腱反射消失，病理反射亦引不出。生命體征明顯異常，常有呼吸節(jié)律的障礙。此種狀態(tài)如不能逆轉(zhuǎn)，預(yù)后極差。 昏迷的程度常與病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)，臨床上常采用國(guó)際通用的量表來(lái)顯示昏迷的程度，其中臨床常用的量表為格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale， GCS）。格拉斯哥昏迷量表（GCS）項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分睜眼無(wú)1刺痛睜眼2呼喚睜眼3自發(fā)睜眼4語(yǔ)言無(wú)發(fā)音1只能發(fā)音2只能說(shuō)（不適當(dāng)）單詞3言語(yǔ)錯(cuò)亂4正常交談5運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)1刺痛異常伸展（去腦強(qiáng)直）2刺痛異常屈曲（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體屈曲回避4刺痛能定位5能按指令動(dòng)作6鑒 別 昏迷是危重急癥，其原因復(fù)雜，涉及多學(xué)科的一系列疾病，因

20、此必須盡可能搜集有關(guān)的病史，并進(jìn)行詳盡的全身檢查，配合相關(guān)輔助檢查，以明確病因和病變的部位，盡快做出正確的診斷并給予及時(shí)的治療。 1）去皮質(zhì)狀態(tài)： 由于大腦兩側(cè)發(fā)生嚴(yán)重的彌漫性損害所致。患者表現(xiàn)為瞪眼凝視，但眼球能自動(dòng)移向一側(cè)或四處無(wú)目的轉(zhuǎn)動(dòng)；對(duì)外界刺激無(wú)任何意識(shí)反應(yīng)，不言不動(dòng)，但對(duì)疼痛有反應(yīng)；四肢肌張力高，雙上肢常屈曲，雙下肢伸直（去皮質(zhì)強(qiáng)直）；大小便失禁。 2）無(wú)動(dòng)作緘默癥： 由于中腦上部至間腦的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)發(fā)生不完全性損害所致。病變部位低于皮質(zhì)，可保留吞咽等反射活動(dòng)，瞬目反射亦存在，對(duì)疼痛反應(yīng)較遲鈍，四肢肌張力增高，并伸直（去大腦強(qiáng)直）。 3）閉鎖綜合癥： 又稱(chēng)去傳出狀態(tài)，是由于腦橋

21、腹側(cè)的局限性病變，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束以及三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束所致。主要是基底動(dòng)脈閉塞，見(jiàn)于橋腦腫瘤?；颊呖杀３忠庾R(shí)清醒，語(yǔ)言存在理解，但不能說(shuō)話，能睜眼，眼球能上下運(yùn)動(dòng)，但不能左右運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)面癱，舌癱瘓，四肢癱。由于言語(yǔ)障礙和四肢癱瘓，常被誤認(rèn)為昏迷。 4）發(fā)作性睡?。?是一種原因不明的睡眠障礙，男性1030歲多見(jiàn)?；颊咴谡Ｈ瞬荒苋胨膱?chǎng)合，如行走、騎車(chē)、工作、吃飯時(shí)出現(xiàn)難以控制的睡眠，性質(zhì)和生理性睡眠無(wú)異，但睡眠不深，可被輕微刺激喚醒，時(shí)間不超過(guò)10min。 5）一過(guò)性意識(shí)障礙： 暈厥：又稱(chēng)昏厥，是一種突發(fā)而短暫的意識(shí)障礙癥狀。常發(fā)生在貧血、低血壓、低血糖、排尿或疲勞等軀體因素之后。

22、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：因腦供血障礙引起，常見(jiàn)于頸椎病合并椎基底動(dòng)脈供血不足的患者。診斷要解決的主題1是否昏迷2昏迷的類(lèi)型3昏迷的原因病 因（1）感染： 顱內(nèi)感染可以直接導(dǎo)致意識(shí)障礙，顱外感染引起感染性休克可以導(dǎo)致意識(shí)障礙。 診斷依據(jù)：發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)等全身癥狀；頭痛、腹脹、胸悶及感染灶的紅腫熱痛表現(xiàn)；在意識(shí)障礙的同時(shí)，腦膜刺激征陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)室檢查提示相關(guān)感染的特殊指征。（2）腫瘤： 顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，產(chǎn)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致昏迷，顱外腫瘤在出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移或者晚期全身衰竭，也可昏迷。 診斷依據(jù)：慢性病史：從發(fā)病到意識(shí)異常大多有一定時(shí)間；原發(fā)腫瘤癥狀：隨部位而定；意識(shí)障礙的過(guò)程：大多先有精神癥狀，如淡漠、

23、癡呆、多語(yǔ)、錯(cuò)亂，逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷；其他檢查：影像學(xué)檢查，如X線、B超、CT、MRI、同位素等查體往往可找到原發(fā)腫瘤。 （3）代謝異常： 正常人腦的重量?jī)H占全身的2%，但需要心輸出血流量的15%，耗氧量為全身的20%-25%，其主要能量來(lái)源是葡萄糖的有氧代謝，因此，任何可引起缺血、缺氧、缺糖等代謝紊亂的原因，都會(huì)引起昏迷，其相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指 標(biāo)均可顯示異常。 （4）中毒： 對(duì)機(jī)體發(fā)生物理、化學(xué)、生物作用而損害機(jī)體引起功能障礙、疾病甚至死亡的物質(zhì)稱(chēng)為毒物。其診斷依據(jù)是中毒時(shí)和毒物鑒定。 （5）創(chuàng)傷： 顱腦損傷大部分都有不同程度的昏迷，其他部位的創(chuàng)傷，如：創(chuàng)傷性休克、失血性休克、脂肪栓塞等可引發(fā)休

24、克。其診斷依據(jù)是外傷史和 外傷部位的體征，輔助 檢查可協(xié)助確診。昏迷的病史診斷了解昏迷發(fā)生的原因、誘因；確定昏迷前患者的狀態(tài)；劃定該患者昏迷的原發(fā)疾病范圍；排除功能性疾病。 （1）現(xiàn)病史 在檢查及救治昏迷患者的同時(shí)，以較快的問(wèn)診，了解昏迷的全過(guò)程，包括起病急緩、演變過(guò)稱(chēng)及其伴隨的癥狀，同時(shí)了解昏迷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、誘因等。（2）過(guò)去史：1）外傷： 如在一周或較長(zhǎng)時(shí)間前的外傷，出現(xiàn)昏迷，應(yīng)想到亞急性或慢性硬膜下血腫。2）既往有頭痛、視物不清、發(fā)作性癡呆等癥狀，可能是腦腫瘤。3）既往有肢體發(fā)作性抽搐、異常感覺(jué)或麻木，如果是成年人多因腦腫瘤引起顱內(nèi)高壓，如果是兒童則可能是癲癇。 4）原有高血壓病史

25、，應(yīng)考慮昏迷的原發(fā)病是高血壓腦病腦出血或腦梗塞。5）原有肝病史，可出現(xiàn)肝性昏迷。6) 原有糖尿病史，可出現(xiàn)糖尿病性昏迷（包括非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒性昏迷）或用藥后的低血糖昏迷。7) 原有腎病史，可能是尿毒癥或利用利尿劑后的低鈉綜合癥。8) 原有心臟病史，若是風(fēng)濕性心臟病，可能是附壁血栓脫落引起的腦栓塞；若是冠心病，則可能是心原性腦缺氧綜合癥（AdamsStokes syndrome）。9) 原有肺部病史，可能是肺性腦病、二氧化碳儲(chǔ)潴留引起的昏迷。10) 原有頸椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致跌倒昏迷。11) 原有感染病史，可因感染播散形成腦膿腫，也可因毒素作用造成腦組織的

26、彌漫性損傷。12) 原有內(nèi)分泌疾病史，因內(nèi)分泌功能異常引起昏迷。如腎上腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體性昏迷等。13) 原有腫瘤或癌癥，可能是腦轉(zhuǎn)移瘤或多灶性癌性白質(zhì)腦病。 (3) 個(gè)人史： 詳細(xì)問(wèn)及與疾病相關(guān)的個(gè)人生活史，生活習(xí)慣，疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)，放射性物質(zhì)接觸史，提供地區(qū)性，職業(yè)性疾病的診斷線索。生命體征全身體檢實(shí)驗(yàn)室 檢查輔助檢查血壓脈搏呼吸體溫一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)檢查運(yùn)動(dòng)檢查反射檢查血常規(guī)血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)腎功能糖化血紅蛋白等心電圖腦電圖CT、MRI腰穿檢查昏迷的物理診斷昏迷的定位診斷（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) ： 1) 大腦皮質(zhì)性昏迷的診斷依據(jù) 除麻醉藥、莨菪堿類(lèi)藥物中毒外，

27、瞳孔大小正常，對(duì)光反射存在，睫脊反射存在。 眼前庭反射存在。 若未引起腦干受壓，呼吸正常。 可出現(xiàn)去皮層強(qiáng)直。 2) 間腦性昏迷的定位依據(jù)： 雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射存在； 眼頭反射存在，睫脊反射消失； 潮式呼吸； 不典型的去層質(zhì)強(qiáng)直。 3) 中腦性昏迷的定位依據(jù)： 瞳孔散大，對(duì)光反射消失； 眼頭反射消失，眼前庭反射存在； 過(guò)度換氣或潮式呼吸； 去皮層強(qiáng)直。 4) 橋腦性昏迷的定位依據(jù)： 雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小； 眼前庭反射消失，角膜反射存在； 長(zhǎng)吸氣式呼吸或短周期的潮式呼吸； 四肢弛緩，肌張力低。 5) 延髓性昏迷的定位依據(jù)： 呼吸衰竭出現(xiàn)較早，節(jié)律不規(guī)則有間歇； 瞳孔先縮小后散大； 眼球運(yùn)動(dòng)及腦干反射消失； 四肢弛緩性癱瘓； 有血壓低、心律不齊等體征。 (2) 心血管系統(tǒng)： 心原性昏迷的特征是： 昏迷與心搏驟停同時(shí)發(fā)生； 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失； 口唇發(fā)紺，隨即呼吸停止； 瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 (3) 慢性肝原性昏迷的特征： 有慢性肝臟病史、癥狀和體征，如肝掌、腹水、蜘蛛痣等