人衛(wèi)第三版第十八章-常用急救技術(shù)課件

1、常用急救技術(shù)人衛(wèi)第三版第十八章內(nèi)容第一節(jié) 人工氣道的建立第二節(jié) 氣道異物清除術(shù)-Heimlich 手法第三節(jié) 球囊-面罩通氣術(shù)第四節(jié) 除顫第五節(jié) 動靜脈穿刺置管術(shù)第一節(jié) 人工氣道的建立建立人工氣道的目的：是保持患者氣道通暢, 有助于清除 呼吸道分泌物及進行機械通氣。人工氣道的應用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況, 結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當?shù)娜斯獾??；颊呷斯獾赖倪x擇人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理氣道與其他氣 源之間建立的連接, 分為上人工氣道和下人工氣道, 是呼吸系統(tǒng)危重病患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽 氣道和鼻咽氣道等 下人工氣道包括氣管插管和氣管切開

2、等第一節(jié) 人工氣道的建立一、 口咽通氣管置入術(shù)二.、鼻咽通氣管置入術(shù)三、喉罩置入術(shù)四、環(huán)甲膜穿刺術(shù)五、氣管內(nèi)插管術(shù)六、氣管切開術(shù)一、 口咽通氣管置入術(shù)口咽氣道適用于舌后墜而導致的上呼吸道梗阻/癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐, 在經(jīng)口氣管插管時, 為防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。插入口咽通氣管二.、鼻咽通氣管置入術(shù)鼻咽氣道僅適用不能使用或耐受口咽通氣管或使用口咽通氣管效果不佳者，牙關(guān)緊閉、不能經(jīng)口吸痰防止經(jīng)鼻吸引引起鼻腔粘膜損傷者。三、喉罩置入術(shù)喉罩適用于短時外科手術(shù)、頸椎活動度差等氣道異常者、困難氣道估計難于氣管內(nèi)插管的患者。四、環(huán)甲膜穿刺術(shù)不能插管及機械通氣者的最后治療手段外科環(huán)甲膜切開術(shù)

3、環(huán)甲膜穿刺術(shù)四、困難的環(huán)甲膜穿刺頸部手術(shù)后血腫，感染，或其它頸部腫脹肥胖、放療后變形頸部腫瘤五、氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口氣管插管: 操作簡單, 插管的管徑相對較大, 便于氣道內(nèi)分泌物的清除, 但影響會厭的功能, 患者耐受性也較差。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于暴露聲門, 在聲門無法暴露的情況下, 容易失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥。氣管插管適應癥呼吸心搏驟停行心肺復蘇者。呼吸功能衰竭需進行機械通氣者。呼吸道分泌物不能自行咳出需直接清除或吸出氣管內(nèi)痰液者。誤吸患者插管吸引，必要時作肺泡沖洗術(shù)者。氣管插管前的準備工作Talk to the patient Explain! Clearly!CALL FOR HELP EARLY

4、!插管準備評估可能的困難氣道連接設備、監(jiān)護儀和準備藥物建立靜脈通道維持氣道的基本手法Basic Airway Maneuvers插管設備氣道氣管內(nèi)導管固定喉鏡吸引器小枕彎鉗藥物鎮(zhèn)靜劑肌松劑確定聽筒呼吸末二氧化碳食道檢查器插管準備 喉鏡 插管導絲鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯0.2mg/kg 丙泊酚0.5mg/kg 咪達唑侖0.1mg/kg 硫賁妥鈉1.5mg/kg 插管時肌松藥琥珀膽堿 羅庫溴銨2) Preoxygenation之前給氧 (5分鐘)純氧分鐘次肺活量呼吸插管期供氧儲備3) Pretreatment治療之前 (3分鐘)利多卡因阿片樣物質(zhì): 芬太尼1-3ug/kg阿托品去肌肉震顫: 羅庫溴銨0.0

5、6mg/kg4) Paralysis with induction誘導麻醉確保每個人準備好鎮(zhèn)靜肌松生理鹽水靜推 5) Protection & positioning保護和體位(30秒)環(huán)狀軟骨壓力病人體位不要泵氣，除非SpO290 增加吸入的危險環(huán)狀軟骨壓力:環(huán)狀軟骨固定壓力防止反流在氣管內(nèi)管位置確定時釋放向后向上向右推警惕有頸椎損傷的患者可以用手支持頸的后部定位無頸椎損傷 可疑頸椎損傷的 固定6) Placement with proof 放置有據(jù)(45秒)檢查下顎松馳插入喉鏡插入管道，撤走導芯確定位置釋放環(huán)狀軟骨壓力成功插管的征象沒有失敗的搶救征象 胸部呼吸音 胃區(qū)無呼吸音 呼出氣有露凝

6、結(jié)在管道上 胸廓起伏 泵氣時順利 胸片 胸部壓縮時聽到有氣體呼出 氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；(24-26cm)女性：21cm(20-22)。兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。7) Postintubation management插管后管理安全管道固定胸片鎮(zhèn)靜劑調(diào)節(jié)呼吸機六、氣管切開術(shù) 氣管切開導管的規(guī)格 氣管切開部位 一般選擇第2、3、4氣管軟骨環(huán)。 注意事項一、術(shù)前二、術(shù)中三、術(shù)后防脫管窒息保持氣管套管通暢保持下呼吸道通暢防止傷口感染四、防止意外拔管五、拔管第二節(jié) 氣道異物清除術(shù)-Heimlich 手法氣管異物 突然嗆咳 適應癥出現(xiàn)窒

7、息或嚴重呼吸困難如Heimlich手法 氣管異物的處理方法 拍背 搶救者站在病人背后，用兩手環(huán) 繞病人的腰部Heimlich 手法步驟一Heimlich 手法步驟二 一手握拳，另一手抓住拳頭Heimlich 手法步驟三將握拳的拇指一側(cè)放在病人劍突與臍連線的中點，快速向上重重壓迫病人的腹部 重復之，直到異物排出Heimlich 手法步驟四“病人的生命在你的手上！” 切 記 病人仰臥 搶救者一手置于另一手的掌根部，放在胸廓下臍上的腹部用身體的重量，快速向上沖擊壓迫病人的腹部重復之，直至異物排出Heimlich手法應用于無意識病人患兒平臥，搶救者跪下或立在其足側(cè) 兩手的中指和食指放在患兒胸廓下和臍上

8、的腹部快速向上沖擊Heimlich手法應用于嬰幼兒方法一Heimlich手法應用于嬰幼兒取坐位，使患兒騎 坐在你的兩大腿上，背朝你兩手的中指和食指放在患兒胸廓下和臍上的腹部快速向上沖擊方法二采用上述成人搶救4個步驟中的步稍彎下腰，靠在一固定的水平物上對著邊緣壓住上腹部，快速向上沖擊重復之，直至異物排出運用于自 救當你異物卡喉時，切勿離開有人的場所，可用手勢表示Heimlich征象，以示求救！切 記 國際通用的食物和異物卡喉的征象 Signal第三節(jié) 球囊-面罩通氣術(shù)開放氣道的方法仰頭抬頦法托頜法Hemlich手法 (腹部沖擊法)A-保持呼吸道通暢（Airway control）開放氣道的方法仰

9、頭抬頦法托頜法Hemlich手法 (腹部沖擊法)A-保持呼吸道通暢（Airway control）開放氣道的方法仰頭抬頦法托頜法Hemlich手法 (腹部沖擊法)A-保持呼吸道通暢（Airway control）球囊面罩裝置工作原理由一自動充氣皮囊和一單向開放的活瓣組成，通過對球囊的擠壓和活瓣的開關(guān)作用可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量約為1000 ml1600ml，遠大于CPR所要求的潮氣量（810ml/kg，5001000ml）,足以使肺充分膨脹；同時可實現(xiàn)吸氣相和呼氣相的轉(zhuǎn)換，利用胸廓和肺的彈性回縮作用實現(xiàn)呼氣。球囊面罩裝置的特點（1）有入口閥門，允許最大氧氣流量30 L/min；（2）有

10、氧氣存貯器，能保證提供高濃度氧氣；（3）具有非再呼吸出口閥門（4）自動充氣皮囊易清洗和消毒（5）標準的15mm/22mm接口（6）極端的環(huán)境溫度下仍可正常使用（7）有適合成人和兒童使用的各種型號（8）適合在人體模型上練習，便于教學培訓B-呼吸支持（1）氧氣療法 鼻導管和鼻塞、簡易面罩、儲氧面罩、其他（2）人工呼吸支持口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對氣管套管呼吸口對通氣防護裝置呼吸球囊面罩裝置通氣氣管內(nèi)插管通氣球囊面罩裝置示意圖 呼氣閥門氧氣入口氣囊呼吸閥口鼻面罩適合不同年齡的各種不同的型號球囊面罩通氣的適應癥和禁忌癥適應癥 無自主呼吸或者呼吸弱且不規(guī)則，通氣嚴重不足的患者(尤其在復蘇最初的數(shù)分

11、鐘、 不能及時應用高級氣道裝置或者是應用失敗時)禁忌癥（1）氣道阻塞應首先開放氣道（2）面部軟組織損傷嚴重球囊面罩通氣的操作方法（1）單人操作搶救者位于患者的頭頂側(cè)，使患者頭后仰或下填毛巾或枕頭，打開氣道，一手中指、無名指、小指置于患者下頜部，食指和拇指置于面罩上，兩組手指相向用力，將面罩緊密置于患者面部，即E-C技術(shù)，另一手擠壓球囊（可用手指擠壓或手掌擠壓）。（2）雙人操作一人雙手E-C手法持面罩，保持氣道開放，一人用雙手擠壓球囊， 通氣效果更好（3）如還有第三人，可通氣時壓住環(huán)狀軟骨，壓閉食道，防止氣體充入胃內(nèi)球囊面罩通氣操作示意圖E-C技術(shù)球囊面罩通氣參數(shù)潮氣量：通氣時間：通氣頻率：胸廓

12、擴張超過1秒67ml/kg或者500600ml的通氣量可以使胃膨脹的風險最小化在心肺復蘇初期，在每30次胸外按壓之后利用短暫的間歇（大約34秒）進行2次球囊通氣。當高級氣道（氣管內(nèi)插管或者喉罩氣道）建立后，每分鐘給予 810次通氣。球囊面罩通氣操作注意事項使用前必須檢查各部件： 保證功能完好、 連接密封良好觀察通氣是否充分： 患者胸廓起伏的幅度、左右是否對稱，口唇、甲床顏色的變化觀察是否胃脹氣： 注意上腹部變化。通氣時壓住環(huán)狀軟骨，可防止氣體充入胃內(nèi)注意返流和誤吸的發(fā)生： 最好采用透明面罩，便于觀察，及時發(fā)現(xiàn)及時清除球囊面罩通氣的缺點和不足面罩與面部難以保證良好密封潮氣量難以準確控制過度通氣或

13、通氣不足胃脹氣并產(chǎn)生副作用，包括反流、誤吸和肺炎。胃脹氣會導致膈肌上抬，限制肺的活動，并且降低呼吸系統(tǒng)的順應性操作人員需嚴格培訓小 結(jié)球囊面罩通氣使用要求接受專門的培訓，工作中熟練應用。球囊面罩通氣是一種無創(chuàng)、簡便易行的通氣支持和供氧方法，在各種危重病人（尤其是心肺復蘇初期）的院前院內(nèi)急救中廣泛應用。在高級生命支持無法建立或者尚未建立之時，它仍然發(fā)揮著無法替代的重要作用。第四節(jié) 除顫 電除顫作用機制： 利用高能直流電使發(fā)生室顫的心肌在瞬間完全去極化，再由心臟的最高起搏點控制心臟的電活動.事件概要打印圖條交流電源電池充電標志ECG大小音量調(diào)節(jié)起搏器起搏率模式啟動/停止輸出電池數(shù)據(jù)卡病人電纜插座打

14、印機除顫手柄能量選擇旋鈕揚聲器電除顫適應癥：心室撲動和顫動 無脈搏的室速 可除顫心律 心室顫動（VF）:心室心肌呈不規(guī)則蠕動，但無心室搏出。EGC上QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波。在心搏停止早期最常見，約占80%。 無脈性室性心動過速（VT）:指出現(xiàn)快速致命性室性心動過速不能啟動心臟機械收縮，心排血量為零或接近為零，以致患者意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止。 不可除顫心律 無脈性電活動（PEA）:心肌完全停止收縮，心臟無搏出，ECG上有間斷出現(xiàn)的、寬而畸形、振幅較低的QRS波群。 心室停搏（asystole）:心臟完全喪失收縮活動，呈靜止狀態(tài)，ECG呈一平線或偶見心房P波。 室顫

15、除顫時間與預后(現(xiàn)場)除顫時間 1 3 5成功率(%) 98 7080 3050 10早1分鐘除顫成功率增加10%電除顫操作步驟： 確定心電情況開啟除顫儀：機器默認“非同步”狀態(tài)準備電極（板）正確放置電極板位置胸骨、乳房下方心尖部能量選擇：成人150或200J、兒童2-4J/kg充電擊發(fā)除顫立即胸外按壓除顫后處理 電擊能量：2019年指南常規(guī)的除顫電能成人雙相波首次達到200J單項波首次達到360J時間就是生命第五節(jié) 動靜脈穿刺置管術(shù)動脈穿刺置管術(shù)【適應證】各類危重病人和復雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術(shù)需反復采取動脈

16、血樣作血氣分析等測量的病人需要持續(xù)應用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者 動脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎 動脈穿刺置管術(shù) 操作方法一、物品準備二、患者準備動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】橈動脈： 為首選途徑，因動脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen試驗，以判斷尺動脈循環(huán)是否良好，是否會因橈動脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購不的血液灌注。（ Allen試驗：觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時間，正常15秒系血供不足，一般7秒為Allen試驗陽性，不宜選用橈動脈穿刺）動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】肱動脈 常在肘窩部

17、穿刺，肱動脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動脈與遠端的尺橈動脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動脈的阻塞會影響前臂和手部的血供腋動脈 離主動脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時間置管，但導管固定較困難，易發(fā)生曲折。足背動脈和尺動脈 較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動脈 遇其他動脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性，但護理較困難，置管時間較長易發(fā)生感染動脈穿刺置管術(shù)三、橈動脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠端0.5cm處為穿刺點常規(guī)消

18、毒后，以20或22號套管針與皮膚成30角，向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進，然后將針芯退出如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細及原有疾病等有關(guān)局部血腫感染假性動脈瘤動靜脈瘺動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥的預防】橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴格無菌操作避免反復穿刺，減少動脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml

19、/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應及時更換穿刺置管部位導管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天。中心靜脈穿刺置管術(shù)【適應證】嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等需接受大量、快速輸血補液的危重病人各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)需行腸道外全靜脈營養(yǎng)者需長期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測定尿量或無尿，需行中心靜脈壓測定的病人中心靜脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為cvp應梗阻而不能準確反映右房壓穿刺部位感染凝血功能障礙近期放置心臟起搏器電極 中心靜脈穿刺置管術(shù)【常用途徑】頸內(nèi)靜脈頸

20、外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)【定位】頸內(nèi)靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動脈搏動點和鎖骨為標志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為3段。上段位置較淺，與頸總、頸內(nèi)動脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動脈的外前方，臨床上常選此段進行穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)一。前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈

21、三角，在此三角形頂點穿刺 ，針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈三.后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺：右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側(cè)較迂曲距上腔靜脈較近，接近右心房右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)避免誤傷胸導管鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，其上方是鎖骨，下方是第1肋骨，后上方是鎖骨上動脈，前斜角肌將動、靜脈隔開，該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點內(nèi)側(cè)高

22、出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺，因為左側(cè)有胸導管注入。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下路進針法：病人垂頭仰臥，雙肩胛盡量向后以增加鎖骨與第1肋骨的距離。以鎖骨中段下1cm處為進針點，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，邊進針邊回吸。當回吸血流通暢，并確定為靜脈血時，即穿刺成功。鎖骨上進針法：病人仰臥頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進針點，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈1520 的方向邊進針邊回吸。此處血管較淺，為12cm，距離無名動脈和胸膜都較近。優(yōu)點：穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護理，不限制病人活動，適于較長時間置管；可用于頸動脈手術(shù)者。缺點：并發(fā)癥的發(fā)生率較高

23、，如氣胸、穿破動脈等。股靜脈穿刺置管術(shù)病人取平臥位，下肢輕微外展外旋，進針點：觸摸動脈搏動最明顯處，即腹股溝皮膚皺折下1-2cm，位于動脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及預防措施1 、穿破動脈由于常用靜脈離動脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動脈。嚴重者可形成血腫，引起上呼吸梗阻。因此，應嚴格掌握適應癥，并以小針試穿。2 、 感染 引起感染的因素是多方面的:導管消毒不徹底，穿刺過程中無菌操作不嚴格術(shù)后護理不當導管留置過久，在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要，最長710天應該拔除或重新穿刺置管。并發(fā)癥及預防措施3、 損傷腹腔臟器股靜脈4 、 血胸在行鎖骨下進路穿刺時，如果

24、進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫35分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。并發(fā)癥及預防措施5 、氣胸其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，所以深靜脈穿刺過程中進針和退針必須是直進直退，不可在深部改變方向，應避免反