兒童多動(dòng)癥的與診斷課件

1、蘇北人民醫(yī)院兒科 劉永春注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的評(píng)估與診斷 1 什么是ADHD？ ADHD是病嗎？什么是 ADHD? 注意缺陷多動(dòng)障礙又稱兒童多動(dòng)癥是發(fā)生于兒童時(shí)期(多在3歲左右)，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫，及活動(dòng)過度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場合(如家里、學(xué)校和診室)，男童明顯多（11%&6%） Bloom B, Cohen RA, Freeman G. Summary health statistics for U.S. children: National Health Interview Survey, 2010. National

2、Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10(250). 2011.注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）ADHD 的核心癥狀包括注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)。于兒童期發(fā)病，但青春期（40%70%）和成人期（30%50）后仍可表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。是兒童最常見的神經(jīng)行為障礙，也是學(xué)齡兒童患病率最高的慢性健康問題之一，可能會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生明顯的功能性影響，如導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難、成績較差；與家庭成員和同齡兒童關(guān)系緊張及缺少自尊。危害：低職業(yè)、低收入，物質(zhì)濫用，反社會(huì)人格的高危人群。 美國教育部、國家衛(wèi)生院以及所有重要醫(yī)療及精神治療、心 理學(xué)與教育局已將ADHD 視為一種身體功

3、能受損疾病。 - 歐美各國兒科醫(yī)學(xué)會(huì)、兒童青少年精神醫(yī)學(xué)會(huì)均已針對(duì) ADHD 制定明確的診斷及治療準(zhǔn)則中國有1,461-1,979萬患兒（基于3%-5%的患病率估算）6！超過荷蘭/澳大利亞等中型發(fā)達(dá)國家的全國人口，是新加坡全國人口的四倍?。ㄗ⒁猓捍藬?shù)字尚未包括成人ADHD人數(shù)） 學(xué)齡前 青少年 成人學(xué)齡 大學(xué)階段行為紊亂行為紊亂學(xué)習(xí)問題社交困難自尊問題 學(xué)業(yè)失敗職業(yè)困難自尊問題物質(zhì)濫用外傷/事故職業(yè)失敗自尊問題社會(huì)關(guān)系問題外傷/事故物質(zhì)濫用Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Handbook, Third edition.

4、2005.學(xué)習(xí)問題社會(huì)交往困難自尊問題法律問題，吸煙和外傷ADHD對(duì)人生的不同階段造成的損害ADHD的篩查/評(píng)估 AAP ADHD小組委員會(huì)的組成 美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）質(zhì)量改善委員會(huì)負(fù)責(zé)人員的挑選，成立一個(gè)不同領(lǐng)域?qū)＜医M成的注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）小組委員會(huì)。 其人員組成包括：兒科專家、神經(jīng)疾病學(xué)、心理學(xué)、兒童精神病學(xué)、兒童發(fā)育及教育等領(lǐng)域的專家，以及流行病和兒科臨床領(lǐng)域的專家。ADHD診療指南提出的工作基礎(chǔ)ADHD小組委員會(huì)在2年內(nèi)進(jìn)行多次一起討論，回顧目前關(guān)于ADHD診療的基本文獻(xiàn)（通過檢索medline，psyc-INFP數(shù)據(jù)庫、查找綜述文章列出的參考文獻(xiàn)、評(píng)定量表手冊以及小組委

5、員會(huì)認(rèn)可的文章，完成文獻(xiàn)搜集工作，選擇范圍僅包括19801997年以英文發(fā)表的文獻(xiàn)，研究對(duì)象限于612歲的兒童。），并設(shè)計(jì)一系列問題，以引導(dǎo)對(duì)社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中ADHD患病率、合并疾病發(fā)病率和幾種診斷方法和技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究。在其研究結(jié)果的基礎(chǔ)上形成本指南。指南中提出的建議都是以最佳數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。小組委員會(huì)對(duì)建議所根據(jù)的質(zhì)量和推薦的程度進(jìn)行評(píng)級(jí)。質(zhì)量證據(jù)的分級(jí)為三等：好、中、差建議推薦的程度也為三等： 強(qiáng)烈推薦：有優(yōu)質(zhì)科學(xué)證據(jù)、或?qū)＜腋叨裙沧R(shí) 較強(qiáng)推薦：較好質(zhì)量的證據(jù)、或?qū)＜夜沧R(shí) 一般推薦：更低質(zhì)量的證據(jù)、或?qū)＜夜沧R(shí) 臨床診療指南第一部分：兒童ADHD的診斷與評(píng)價(jià)美國兒科學(xué)會(huì)注意缺陷

6、多動(dòng)障礙小組委員會(huì)American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000:105(5);1158-70AAP（2011）指南建議 ADHD篩查/評(píng)估對(duì)4-18歲有以下問題的青少年兒童應(yīng)啟動(dòng)ADHD評(píng)估：有學(xué)習(xí)或行為問題有注意力缺陷、多動(dòng)或沖動(dòng)癥狀B級(jí)證據(jù)強(qiáng)烈建議Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention

7、-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22. 4-18歲有ADHD癥狀或體征患者其癥狀可來自父母的直接關(guān)注或經(jīng)TFOMH（精神衛(wèi)生專責(zé)工作組）推薦的精神健康篩查ADHD的相關(guān)評(píng)估/篩查ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Childre

8、n and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.家庭（父母、監(jiān)護(hù)者、其他日常照料者）學(xué)校（重要的社區(qū)信息提供者）兒童/青少年（適合兒童年齡和發(fā)育的狀況）主訴現(xiàn)病史（發(fā)病年齡、持續(xù)時(shí)間）家族史既往病史心理社會(huì)史系統(tǒng)回顧輔助診療手段共病的評(píng)估功能的報(bào)告，包括優(yōu)勢和弱勢主訴輔助診療手段共病的評(píng)估關(guān)于患者學(xué)業(yè)、工作、社會(huì)關(guān)系功能的報(bào)告學(xué)業(yè)記錄（例如報(bào)告卡、標(biāo)準(zhǔn)化測驗(yàn)、心理教育評(píng)估）行政報(bào)告（例如紀(jì)律處分）面談，包含主訴相關(guān)的行為，家庭關(guān)系，伙伴，學(xué)校青少年ADHD和共

9、病的自評(píng)量表兒童功能影響自我鑒定報(bào)告，包括優(yōu)勢和弱勢臨床醫(yī)師對(duì)兒童行為的觀察內(nèi)科和神經(jīng)科檢查ADHD的診斷評(píng)估和對(duì)其他/共患疾病的評(píng)估/篩查 如何診斷ADHD ？1 醫(yī)生、家長、學(xué)校的綜合評(píng)估2 DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)3 其他輔助評(píng)估手段：量表、其他輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , DSM)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊2013年 目前已經(jīng)更新至第五版，DSM-VICD-10世界衛(wèi)生組織精神障礙診斷與分類手冊CCMD-3中國精神疾病診斷與分類手冊ADHD：DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)在過去的6個(gè)月中，

10、滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)部分癥狀必須在12歲以前出現(xiàn)部分癥狀作致的損害必須存在于1個(gè)以上環(huán)境中 (例如學(xué)校、單位或家庭)核心癥狀：注意力缺陷、多動(dòng)、人際交流障礙癥狀導(dǎo)致顯著損害：社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)癥狀并非僅由其它精神障礙所致（新診斷標(biāo)準(zhǔn)排除了廣泛性發(fā)育障礙，認(rèn)為可以共?。〢merican Psychiatric Association. DSM-V; 2013. 在功課、工作或其他活動(dòng)中，常常不能密切注意細(xì)節(jié)或常常發(fā)生由于粗心大意所致的錯(cuò)誤 在作業(yè)或游戲活動(dòng)中，常常難以保持注意力別人與他說話時(shí)，常常似乎不留心聽 常常不能聽從指導(dǎo)去完成功課、家務(wù)或工作任務(wù)（不是由于違抗行為和對(duì)指導(dǎo)不理解）常常難以安排好作業(yè)或

11、活動(dòng)常?；乇?、討厭或勉強(qiáng)參加那些要求保持精神集中的作業(yè)（如家庭作業(yè)）常常遺失作業(yè)或活動(dòng)所需的物品（例如，玩具、作業(yè)本、鉛筆、書本或工具）常常因外界刺激而分散注意力常常在日常活動(dòng)中忘記事情19 下列六項(xiàng)或以上 常常表現(xiàn):DSM-IV, 1994注意缺陷不注意細(xì)節(jié)/ 粗心出錯(cuò)很難保持注意好像沒在聽不能完成任務(wù)組織有困難回避需要持續(xù)注意的任務(wù)丟東西容易分心易忘20 下列六項(xiàng)或以上 常常表現(xiàn):DSM-IV, 1994注意力不集中多動(dòng)常常手或腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上不停扭動(dòng)在教室內(nèi)或在其他應(yīng)該坐好的場合，常常離開座位在不恰當(dāng)?shù)膱龊铣３＿^多地走來走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受）常常難以

12、安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)常常不停地活動(dòng)，好象“受發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)”常常講話過多沖動(dòng)：他人的問話還未完結(jié)便急著回答對(duì)需要輪換的事情常常不耐煩等待常常打斷或闖入他人的談話或游戲21下列六項(xiàng)或以上 常常表現(xiàn):多動(dòng)/沖動(dòng)沖動(dòng)在問題說完之前搶答很難等待輪到他打斷或插入別人的談話或活動(dòng)多動(dòng)坐立不安不能保持在座位上不適當(dāng)?shù)乇寂?攀爬（不安靜）很難安靜地玩游戲“活動(dòng)不?！闭f話過多22下列六項(xiàng)或以上 常常表現(xiàn):多動(dòng)/沖動(dòng)ADHD分型DSM-V是按照嚴(yán)重程度劃分ADHD 注意不集中為主型滿足注意不集中的標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足沖動(dòng)/多動(dòng)者24注意不集中沖動(dòng)/多動(dòng)ADHD 多動(dòng)-沖動(dòng)為主型滿足沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足注意不集中者注

13、意不集中沖動(dòng)/多動(dòng)ADHD 混合型同時(shí)滿足注意不集中和沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)中國城市小學(xué)生調(diào)查中 ADHD患兒的臨床分型25各種量表（癥狀、執(zhí)行功能、功能量表）癥狀評(píng)估量表：conner 量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表認(rèn)知執(zhí)行功能評(píng)估量表：stroop test ，威斯康辛卡片，數(shù)字廣度，數(shù)字符號(hào)，BRIEF量表功能評(píng)估量表：weiss量表26采用DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)的父母版和教師版ADHD量表有助于獲得診斷ADHD的相關(guān)信息（如中文版注意缺陷多動(dòng)障礙SNAP-評(píng)定量表）1,2。ADHD患兒的行為評(píng)估量表：克氏持續(xù)度表現(xiàn)測驗(yàn)（Conners Continuous Performance

14、 Test）2。精神健康綜合性評(píng)估量表總體上對(duì)診斷ADHD意義不大，但有助于篩查合并的行為疾病1。量表評(píng)估對(duì)診斷ADHD的作用ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.周晉波等.中文版注意缺陷

15、多動(dòng)障礙SNAPIV評(píng)定量表一父母版的信效度.中國心理衛(wèi)生雜志. 2013, 27(6):424-428Epstein JN, et al. Relations between Continuous Performance Test performance measures and ADHD behaviors. J Abnorm Child Psychol. 2003 Oct;31(5):543-54.SNAP量表是由Swanson 等人，在1980年代根據(jù)DMS-IV中的癥狀描述編制而來，主要作為篩選、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度的評(píng)估工具。 覆蓋了DMS-IV所有癥狀診斷條目；自評(píng)

16、式量表，分為父母版和教師版；臨床常用版本： 18項(xiàng)SNAP-IV（SNAP-IV-18)：1-9項(xiàng)注意力缺陷癥狀10-18項(xiàng)多動(dòng)沖動(dòng)癥狀26項(xiàng)SNAP-IV (SNAP-IV-26) ：1-18項(xiàng)ADHD核心癥狀（注意力缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)）19-26項(xiàng)對(duì)立違抗癥狀90項(xiàng)SNAP-IV： 包括各種常見精神疾病的癥狀描述SNAP-IV 量表(Swanson Nolan and Pelham Version IV)請(qǐng)圈選過去1周內(nèi)，最能表達(dá)您孩子的狀況孩子表現(xiàn)情形注意力不集中完全無有一點(diǎn)不少很多1.在做學(xué)校作業(yè)或其它的活動(dòng)時(shí)，無法專注于細(xì)節(jié)的部份或出現(xiàn)粗心的錯(cuò)誤01232.很難持續(xù)專注于工作或游戲活動(dòng)

17、01233.看起來好像沒有聽到別人對(duì)他（她）說話的內(nèi)容 01234沒有辦法遵循指示，也無法完成學(xué)校作業(yè)或家事 （并不是由于對(duì)立性行為或無法了解指示的內(nèi)容）01235很難組織規(guī)劃工作及活動(dòng)01236逃避，或表達(dá)不愿意，或很難從事于需要持續(xù)性動(dòng)腦的工作 （例如學(xué)校作業(yè)或是家庭作業(yè)）01237會(huì)弄丟作業(yè)或活動(dòng)所必需的東西 （例如：學(xué)校作業(yè)，鉛筆，書，工具，或玩具）01238很容易受外在刺激影響而分心01239在日常生活中忘東忘西0123多動(dòng)/沖動(dòng)完全無有一點(diǎn)不少很多10在座位上玩弄手腳或不好好坐著012311在教室或其它必須持續(xù)坐著的場合，會(huì)任意離開座位012312在不適當(dāng)?shù)膱龊?，亂跑或爬高爬低01

18、2313很難安靜地玩或參與休閑活動(dòng)012314總是一直在動(dòng)或是像裝了馬達(dá)似的動(dòng)個(gè)不停012315話很多012316在問題還沒問完前就急著回答012317在游戲中或團(tuán)體活動(dòng)中，無法排隊(duì)或等待輪流012318打斷或干擾別人（如：插嘴或打斷別人游戲）0123SNAP-IV-18的具體內(nèi)容輔助檢查手段：the Neuropsychiatric EEG-Based Assessment Aid (NEBA) System（神經(jīng)精神腦電輔助評(píng)測系統(tǒng)）TOVA（注意力變量檢測，Test of Variables of Attention） fMRI(功能核磁共振）AAP（2011）指南建議 ADHD的診斷標(biāo)

19、準(zhǔn)診斷ADHD時(shí)應(yīng)采用DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)（1個(gè)主要活動(dòng)場所的功能損害表現(xiàn)）患兒信息應(yīng)主要來自父母或監(jiān)護(hù)人、老師和其他與患兒相關(guān)學(xué)校和心理醫(yī)生的報(bào)告也應(yīng)尋找其他可能的病因B級(jí)證據(jù)強(qiáng)烈建議Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents.

20、 Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22. ADHD的核心癥狀（DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)）注意力不集中維度多動(dòng)-沖動(dòng)維度多動(dòng)沖動(dòng)粗心犯錯(cuò)難以保持持續(xù)注意力看起來不專心聽不能完成任務(wù)難以達(dá)到條理有序回避需要持續(xù)注意力的任務(wù)丟東西易分散注意力遺忘坐立不安不能在座位上坐好活動(dòng)過多（坐立不安）難以安靜地專注娛樂活動(dòng)“隨時(shí)活動(dòng)”說話太多問題未完就脫口回答難以按次序等待干擾/打斷別人ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Defici

21、t/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.兒童：注意力不集中6個(gè)癥狀或/和多動(dòng)-沖動(dòng)6癥狀持續(xù)6個(gè)月成人：注意力不集中5個(gè)癥狀或/和多動(dòng)-沖動(dòng)5癥狀持續(xù)6個(gè)月12歲以前出現(xiàn)的多動(dòng)-沖動(dòng)或注意力不集中癥狀2環(huán)境中出現(xiàn)功能損害社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)環(huán)境中有臨床顯著的功能損害絕對(duì)無精神分裂癥或其他精神障礙的發(fā)病癥狀，或不能以其他精神障礙更好解釋。ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：DSM-V/assessme

22、nt-diagnosis/diagnosis/dsm-5注意力不集中為主（ADHD/I）： 9項(xiàng)注意力不集中行為中至少6項(xiàng)表現(xiàn)，6項(xiàng)多動(dòng)/沖動(dòng)表現(xiàn)。多動(dòng)/沖動(dòng)為主（ADHD/HI）：9項(xiàng)多動(dòng)沖動(dòng)行為中至少6項(xiàng)表現(xiàn)，6項(xiàng)注意力不集中表現(xiàn)?；旌闲虯DHD（ADHD/C）：注意力不集中和多動(dòng)沖動(dòng)行為中各至少6項(xiàng)表現(xiàn)。非特定類型ADHD：指患兒符合ADHD一些但并非全部標(biāo)準(zhǔn)。（例如，患兒符合全部癥狀和損害標(biāo)準(zhǔn)但發(fā)病年齡超過7歲，或有臨床顯著損害但未符合全部必要癥狀。）ADHD的分型ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluati

23、on, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.ADHD的合病診斷是ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in

24、Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.是否符合DSM-IV的ADHD診斷？是否存在合并疾??？AAP（2011）指南建議 ADHD的合并疾病合并疾病可能影響ADHD的治療。必要時(shí)可向?qū)？漆t(yī)生咨詢。應(yīng)評(píng)估ADHD可能合并存在的疾?。呵楦谢蛐袨榧膊。喝缃箲]、抑郁、對(duì)立違抗和行為障礙發(fā)育問題：如學(xué)習(xí)和語言障礙或其他神經(jīng)發(fā)育障礙軀體疾?。喝鐃ics、睡眠鼾癥B級(jí)證據(jù)強(qiáng)烈建議ADHD: Clinical Practice Guideline for

25、 the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.合并精神障礙（如焦慮、抑郁和雙相障礙）時(shí)應(yīng)及時(shí)與?？漆t(yī)生 聯(lián)系和協(xié)作。ADHD與其他合并疾病ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, a

26、nd Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.違抗和焦慮等合并問題一般可隨ADHD治療而緩解。ADHD試驗(yàn)性治療有助于判斷合并嚴(yán)重學(xué)習(xí)障礙或違抗敵對(duì)障礙 是否可改善，通過增加認(rèn)知行為治療或藥物可充分緩解ADHD及合并疾病?；純撼霈F(xiàn)緊急狀況（如自殺觀念或行動(dòng)）或其他有潛在嚴(yán)重?fù)p傷的行為（如嚴(yán)重發(fā)脾氣或兒童虐待）時(shí)應(yīng)立即處理危機(jī)。

27、在確定ADHD治療計(jì)劃前首先需確定有無未治療的物質(zhì)使用障礙。是否符合DSM-IV的ADHD診斷？ADHD合并疾病的處理原則有無合并疾?。渴窃u(píng)估對(duì)治療計(jì)劃的影響需要時(shí)進(jìn)一步評(píng)估/轉(zhuǎn)診是針對(duì)患兒及其家庭的教育否合并疾病是否超出全科管理？否隨訪，制定協(xié)同管理計(jì)劃是ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Sup

28、plemental Appendix. Published online October 16, 2011.是否符合DSM-IV的ADHD診斷？是否有其他疾?。棵黠@典型的或發(fā)育的差異？否ADHD的鑒別診斷ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Publish

29、ed online October 16, 2011.如果癥狀發(fā)生突然，無既往病史，應(yīng)考慮其他疾病：ADHD的鑒別診斷ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.頭部創(chuàng)傷身體或性虐待神經(jīng)系統(tǒng)退化

30、性疾病心境和焦慮障礙物質(zhì)濫用家庭或?qū)W校的重大心理應(yīng)激，如恐嚇欺負(fù)是否符合DSM-IV的ADHD診斷？ADHD的鑒別診斷及處理原則是否有其他疾??？明顯典型的或發(fā)育的差異？否否退出此指南流程合適時(shí)評(píng)估或轉(zhuǎn)診必要時(shí)確定該患兒有精神疾病問題針對(duì)擔(dān)心進(jìn)行教育（如把對(duì)注意力的期望作為該年齡段的功能）加強(qiáng)監(jiān)管是是注意力不集中或（和）多動(dòng)/沖動(dòng)問題未達(dá)到DSM-IV診斷為患兒及其家庭提供關(guān)于所關(guān)注問題的教育如關(guān)注（注意力不集中或多動(dòng)的誘因）行為管理策略或在校策略。加強(qiáng)監(jiān)管否ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and

31、Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.兒童ADHD的診斷與評(píng)價(jià)推薦1：6-12歲兒童，若有注意力缺陷、多動(dòng)、易沖動(dòng)、學(xué)習(xí)成績較差或行為異常，則醫(yī)生應(yīng)該考慮進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)：好； 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦全科醫(yī)生對(duì)兒童的評(píng)價(jià)包括： 標(biāo)準(zhǔn)病史和體格檢查 神經(jīng)檢查 家庭評(píng)價(jià)（通過交談或使用ADHD特異性量表） 學(xué)校評(píng)價(jià)（使用教師

32、用ADHD特異性量表）在臨床診室需注意：缺乏家庭和學(xué)校環(huán)境壓力干擾的臨床診室，患兒的癥狀可能并不明顯一些問題有助于強(qiáng)化對(duì)ADHD的重視，并作為篩查的手段您的孩子在學(xué)校表現(xiàn)怎么樣？您或老師發(fā)現(xiàn)孩子在學(xué)習(xí)上有任何困難嗎？您的孩子在學(xué)?？鞓穯?？您對(duì)孩子在學(xué)校、家庭或與朋友玩耍時(shí)的行為感到擔(dān)憂嗎？您的孩子完成課堂或家庭作業(yè)有困難嗎？推薦2：對(duì)兒童ADHD的診斷要求滿足DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)定義了ADHD的3個(gè)亞型注意力缺陷為主型ADHD（ADHD/I，滿足9項(xiàng)注意力缺陷型行為中的至少6項(xiàng)）多動(dòng)-沖動(dòng)為主型ADHD（ADHD/HI，滿足9項(xiàng)多動(dòng)-沖動(dòng)型行為中至少

33、6項(xiàng)）混合型ADHD（ADHD/C，9項(xiàng)注意力缺陷型及多動(dòng)-沖動(dòng)型行為中均至少滿足6項(xiàng)）滿足ADHD行為癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)但證實(shí)沒有功能缺陷的兒童不符合ADHD診斷患者7歲之前即產(chǎn)生多動(dòng)-沖動(dòng)或注意缺陷癥狀。ADHD的某些癥狀應(yīng)該在兩個(gè)或更多環(huán)境中（如家庭和學(xué)校）均有出現(xiàn)，且持續(xù)至少6個(gè)月。必須有明確證據(jù)證明，相關(guān)行為對(duì)社會(huì)、學(xué)校或職業(yè)功能產(chǎn)生有臨床意義的損害。除外廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病的癥狀，且不能被另一種精神疾病更好解釋（如情緒障礙、焦慮癥或人格障礙）。當(dāng)遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力等兒童行為問題時(shí)老師、家長和兒童健康專家常常會(huì)遇到并不能完全滿足D

34、SM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力等兒童行為問題。全科醫(yī)師診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-PC）兒童和青少年分冊為更常見的兒童行為問題提供了相關(guān)指導(dǎo)建議。推薦3：對(duì)ADHD的評(píng)價(jià)要求有來自家長或監(jiān)護(hù)人的直接證據(jù)，包括各種環(huán)境下ADHD的核心癥狀、發(fā)病年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間和功能損害程度證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦醫(yī)生通過與家長交談或采用家長ADHD特異性量表獲得信息。研究顯示，在對(duì)ADHD兒童與年齡匹配的正常兒童進(jìn)行鑒別時(shí)ADHD特異性調(diào)查問卷和量表的優(yōu)勢比大于3、0（靈敏度和特異性大于94%）可以準(zhǔn)確鑒別兒童是否可診斷ADHD。推薦3A、3B推薦3A：當(dāng)對(duì)兒童進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)時(shí)，量表的使用根據(jù)臨

35、床情況進(jìn)行選擇（證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）與ADHD特異性量表不同，非特異性綜合問卷無法良好鑒別兒童是否有ADHD。推薦3B：在診斷兒童ADHD時(shí)不推薦使用一般性量表，盡管其可能有其他方面的應(yīng)用價(jià)值，（證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）為了對(duì)ADHD兒童與其他具有不同行為或?qū)W校問題的兒童進(jìn)行鑒別，還需要對(duì)ADHD特異性和綜合量表的兒科應(yīng)用進(jìn)行更多研究。 推薦4：評(píng)價(jià)ADHD要求有直接來自老師（或?qū)W校的其他職業(yè)人員）的證據(jù)證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 醫(yī)生通過與教師交談或采用教師ADHD特異性量表獲得信息。研究顯示：教師用ADHD特異性量表可以準(zhǔn)確鑒別兒童是否可診斷ADHD（靈敏度和

36、特異度大于94%）。診斷兒童ADHD時(shí)不推薦使用教師用綜合問卷和量表，這些寬泛的量表無法鑒別兒童是否有ADHD。推薦5：評(píng)價(jià)兒童ADHD應(yīng)該包括對(duì)共患病的評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦接受ADHD評(píng)價(jià)的兒童常常伴隨多種其他心理和發(fā)育疾病。1/3 ADHD兒童有至少1種合并疾病。 共患疾病 估計(jì)患病率的可信區(qū)間%對(duì)立違抗障礙 27、243、8品行障礙 12、841、3焦慮癥 17、635、3抑郁癥 11、226、6學(xué)習(xí)困難 12、060、0推薦6：其他診斷試驗(yàn)不適于常規(guī)用于ADHD的診斷證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦其他診斷試驗(yàn)對(duì)確診ADHD意義不大定期對(duì)兒童進(jìn)行高血鉛水平監(jiān)測對(duì)診斷ADHD沒有意義甲狀腺水平異常與發(fā)生ADHD沒有顯著關(guān)系目前文獻(xiàn)不支持在診斷ADHD時(shí)常規(guī)應(yīng)用腦電圖檢查目前證據(jù)不支持在診斷ADHD時(shí)采用目前的任何連續(xù)操作檢驗(yàn)將來研究的領(lǐng)域進(jìn)一步研究DSMIV分型的有效性診斷過程結(jié)論：指南強(qiáng)調(diào)：1）利用DSM-IV標(biāo)