醫(yī)院評審工作推動與迎檢實務(wù)課件

1、南昌大學(xué)一附院評審辦 吳重洋 2015.8.22醫(yī)院評審工作推動與迎檢實務(wù)不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理 體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效持續(xù)改進理念深入人心（PDCA理論）完善的信息化管理系統(tǒng)掌握醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（品管圈、排列圖、追蹤方法學(xué)等） 認識評審細則 匯報題目公民逝世一附院評審工作介紹 條款解讀及實施要點組建醫(yī)院評審黨政組織架構(gòu)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組（迎評辦公室）迎評工作小組業(yè)務(wù)科室工作小組2.召開動員大會高度重視、統(tǒng)一思想3.分解評審細則，條款責(zé)任到人細則分解、責(zé)任到人4.迎評周例會調(diào)度例會調(diào)度、每周反饋5. 摸清家底，各科開展C標準自查自查梳理、找出差距6.全面核查C標準，

2、發(fā)現(xiàn)問題，督導(dǎo)整改發(fā)現(xiàn)問題，立足整改7.實行“月程表”與“周程表”管控精心策劃、有序推進8.加大新聞簡報宣傳，建立迎評專欄，資料共享加大宣傳、資料共享9. 培養(yǎng)中青年骨干，重點是科室迎評聯(lián)絡(luò)員、內(nèi)審員培訓(xùn)內(nèi)審培養(yǎng)、骨干當(dāng)先 協(xié)助科主任、與迎評辦的有效溝通。 及時傳遞醫(yī)院迎評工作有關(guān)信息。 規(guī)范化建章立制、督促本科室有關(guān)制度、規(guī)范、流程等培訓(xùn)和知曉。 關(guān)注本部門、科室迎評進度和問題解決情況。10.院、科兩級多層次、多形式培訓(xùn)學(xué)習(xí)院科兩級、全員培訓(xùn)11.修訂工作制度與崗位職責(zé)制度職責(zé)，統(tǒng)一修訂12.完善了481個診療規(guī)范、流程和應(yīng)急預(yù)案規(guī)范預(yù)案，不斷完善13. 督導(dǎo)、內(nèi)審聯(lián)合檢查雙軌核查,三級整改

3、14. 層層落實、重在整改成效雙軌核查,三級整改14. 層層落實、重在整改成效雙軌核查,三級整改15.規(guī)范病案首頁和疾病精準診療名稱規(guī)范診斷，統(tǒng)一編碼16.院科共商B、A標準達標條款鞏固C標準，打造B/A標準17.學(xué)習(xí)醫(yī)院現(xiàn)代管理工具轉(zhuǎn)變觀念，科學(xué)管理 18.召開第二階段總結(jié)暨第三階段推進會，獎懲情況通報階段總結(jié)，再次推進19.完成首輪突發(fā)事件的應(yīng)急演練 電梯被困 應(yīng)急演練 大規(guī)模外傷醫(yī)療救治應(yīng)急演練應(yīng)急演練，實戰(zhàn)總結(jié)20.圍繞臨床，編寫“應(yīng)知應(yīng)會”手冊培訓(xùn)考試，圍繞臨床21.全員多層次考核、考試培訓(xùn)考試，圍繞臨床22.建立13個模塊科室病區(qū)內(nèi) 科 呼吸內(nèi)科心 內(nèi) 科外 科神經(jīng)外科 骨 科模塊

4、科室，示范系列模塊科室23.打造4個管理示范系列護理部 搶救車管理示范系列，統(tǒng)一設(shè)置示范系列 監(jiān)護病床管理麻醉藥品管理院感科手衛(wèi)生管理統(tǒng)一規(guī)范了全院113個搶救車，搶救藥品、物品等做到了全院覆蓋、專人管理、定位放置、定量儲存、定期檢查24.明確重點督查5個科室新生兒五科五室，重點督查五室五科血透室重癥醫(yī)學(xué)科康復(fù)科病理科輸血科急診科供應(yīng)室手術(shù)室蘇醒室25.急診綠色通道案例質(zhì)量點評專項管理，樹立亮點專項管理，樹立亮點1. 涉及哪些核心制度，執(zhí)行是否到位？2. 整個處置過程是否恰當(dāng)？3. 您認為恰當(dāng)有效的處置方法和流程是什么？26.非計劃再次手術(shù)點評 專項管理，樹立亮點模擬檢查，查缺補漏27.研究所

5、（實驗室）、特殊檢查室、介入室 工作制度、流程 操作規(guī)程 技術(shù)管理規(guī)范 培訓(xùn)考核 資質(zhì)授權(quán) 設(shè)備維護與校驗 應(yīng)急預(yù)案 不良事件 生物分區(qū) 化學(xué)危險品管理 模擬檢查，查缺補漏28.環(huán)境整頓、5S管理總體要求： 1.不搞運動、不搞突擊、也不造假 2.將迎評和醫(yī)院日常工作緊密結(jié)合 3.全員高度重視、妥善安排本輪評審工作；最終目標、愿景： 申請自評、準備迎檢創(chuàng)建國家區(qū)域醫(yī)療中心，建成國內(nèi)一流、現(xiàn)代化研究型醫(yī)院 匯報題目公民逝世 一附院評審工作介紹條款解讀及實施要點1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)?！綜】1.支援基層醫(yī)

6、院工作納入院長目標責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“

7、達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責(zé)，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急

8、性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。1.4.3.1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。【B】符合“C”，并有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！続】符合“B”，并定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，

9、明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。4.4.1.1按照外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)

10、容之一，有協(xié)調(diào)機制?！綜】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與 分工，有多部門間和科室間的【A】符合“B”，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！綜】 1

11、.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。 2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。 3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。【B】符合“C”，并 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查 分析，及時反饋，改進?！続】符合“B”，并 1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。 3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。2.3.4.1實

12、施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。.【C】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”?！綛】符合“C”，并1.對急診病人數(shù)量大的、危急重搶救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院， 可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于1級和2級病人處臵，快速評估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處臵病人，當(dāng)出現(xiàn)病

13、情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)?！続】符合“B”，并醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱、腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢

14、查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。2.3.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診?！綜】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限 規(guī)定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？?/p>

15、會診（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！綛】符合“C”，并1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并1.有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。3.有病歷可證實，嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需

16、緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率70%。2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機制。2

17、.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.8.5.1執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?！綜】1.有執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標識。4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育?！綛】符合“C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！続】符合“B”，并達到無煙醫(yī)院標準。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】1

18、.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及

19、時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)送信息【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不

20、良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價?！綜.】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)

21、，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【C】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，

22、負責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄【B】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析?！続】符合“B”，并1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。【C】1.檢驗科主任為實驗室安全責(zé)任人。2.有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場

23、所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則。3.保存完整的安全記錄。4.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.各實驗室設(shè)臵安全員,負責(zé)各個場所的安全。2.保存完整的各項安全相關(guān)活動記錄?！続】符合“B”，并嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全，各項記錄完整。完善實驗室人員資質(zhì)文件設(shè)備三證、試劑三證開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評規(guī)范各項記錄健全并落實臨床實驗室廢棄物處理制度規(guī)范廢棄物處理4.15.6.6所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。【C】有規(guī)定對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室

24、間質(zhì)評?！綛】符合“C”，并1.定期對POCT結(jié)果進行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。2.對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準和糾正，有工作記錄?！続】符合“B”，并POCT項目比對95%。完成室內(nèi)、室間質(zhì)評的質(zhì)控建立統(tǒng)一床旁血糖監(jiān)測管理專用文件夾南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院POCT管理規(guī)程（程序）血糖儀標準化操作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控實施記錄表內(nèi)部比對試驗結(jié)果記錄及分析報告表設(shè)備檔案卡6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、