哮喘的急診處理課件

1、 四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 魏 薇哮喘的急診處理參考文獻(xiàn) Global Strategy For Asthma Management And Prevention (Updated 2008)GINABritish Guideline On The Management Of Asthma (Updated 2008)BTS支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組（2008年）哮喘的相關(guān)回顧現(xiàn) 狀Unfortunately哮喘是世界范圍內(nèi)最常見的慢性疾病之一，患病率在不斷增加尤其在青少年Fortunately哮喘能夠得到有效的治療，絕大多

2、數(shù)患者的疾病能夠取得良好控制： 沒有煩人的夜間和白天的癥狀 只使用很少的或完全不需要緩解性藥物 能夠享有富有活力的、建設(shè)性的生活 肺功能正常或接近正常 免于嚴(yán)重的哮喘發(fā)作哮喘的基本觀點(diǎn)哮喘除造成反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸部緊束感外，還可以造成特別是在夜間或清晨的咳嗽。哮喘是氣道的慢性炎癥 氣道的慢性炎癥是高反應(yīng)性的；當(dāng)氣道暴露在各種危險(xiǎn)因素的情況下，就會變成阻塞性，從而造成氣流受限（由于支氣管收縮，粘液栓和進(jìn)行性感染）哮喘的基本觀點(diǎn)普通的危險(xiǎn)因素包括暴露在過敏源下，如家庭粉塵（床、地毯和家庭陳設(shè)中的編織品）、動物毛發(fā)、蟑螂、花粉和模型等以及職業(yè)刺激物；吸煙；空氣污染；呼吸道感染（病毒性）；運(yùn)

3、動；強(qiáng)烈的情緒表達(dá)；化學(xué)刺激物和藥物（如阿司匹林和受體阻斷劑 )。這些都是哮喘在家庭中發(fā)生的很好的證據(jù)。哮喘的嚴(yán)重性可以是間歇性或者可以為輕、中、重度持續(xù)性。 哮喘的嚴(yán)重程度因個(gè)人而異，在同一患者會隨時(shí)間的變化而改變。治療的決策是依據(jù)嚴(yán)重程度而制定的。哮喘的基本觀點(diǎn)旨在取得和維持哮喘控制的藥物治療的降階梯方案應(yīng)當(dāng)考慮到治療的安全性、潛在的不良反應(yīng)和取得哮喘控制所需的費(fèi)用。哮喘急性發(fā)作(或急性加重)是發(fā)作性的，但氣道炎癥始終存在。對許多患者而言，必須每天使用控制性藥物以預(yù)防癥狀，改善肺功能，預(yù)防急性發(fā)作。可能需要偶爾使用緩解性藥物，以治療急性癥狀如喘息、胸悶和咳嗽。哮喘的基本觀點(diǎn)為了達(dá)到和維持哮

4、喘控制，需要建立哮喘患者與其醫(yī)療小組之間的伙伴關(guān)系。不應(yīng)該為哮喘感到羞恥。哮喘患者當(dāng)中包括奧林匹克運(yùn)動員、知名的領(lǐng)袖和其他杰出人士，普通人能夠和他們一樣擁有成功的生活。支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)排除其他肺部疾病支氣管哮喘陽性變異率 正常陰性陽性陰性COPD？峰流速儀峰流速儀的使用使用峰流速儀的步驟：站立拿著峰流速儀，不要防礙游標(biāo)移動。確信游標(biāo)在標(biāo)尺的基底部。深吸氣，將峰流速儀放入口中，用嘴唇包緊口器，盡可能快和用力地呼氣

5、，不要把舌頭放在口器中。記錄結(jié)果，將游標(biāo)撥回零。再重復(fù)兩次，選擇三次結(jié)果的最高值。利用PEF診斷哮喘PEF 變化率= (最高值 最低值) / 最高值 x 100%監(jiān)測兩周，每周有天以上，發(fā)現(xiàn)的PEF變化率大于20%以上,絕對值大于60l/min的改變，就高度提示哮喘。峰流速儀正常人峰流速預(yù)計(jì)值不同人群PEF的改變特征PEF(L/M)0時(shí)間60050040030020010004812162024夜間哮喘發(fā)作正常人COPD重癥哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.

6、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性:第一秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以 上，且FEV1增加絕對值200ml（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20% 符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。病情嚴(yán)重程度的分級 控制水平的分級 哮喘嚴(yán)重程度分級哮喘的急診處理流程分 診 臺測量SpO2、RR、HR臨床特征和呼吸循環(huán)征象：呼吸急促、心動過速、呼吸動度小、面色蒼白、虛脫主訴：喘息、呼吸變短、胸部緊束感、咳嗽初始評估輔助信息：哮喘或過敏（濕

7、疹，鼻炎）的個(gè)人或家族史分 診 臺普通診斷室搶救室1.略感氣促，無心悸、胸悶等2.患者安靜，說話連續(xù)成句3.SPO295%, R25次/分 HR25次/分 HR：110次/分1.不能講話，大汗，面色蒼白2.嗜睡、意識模糊，呼吸動度小3.SPO230次/分 HR120次/分普 通 診 斷 室 輕度1.吸入短效的受體激動劑 2.給予吸入激素200-800g/天(400g對許多患者都是合適的初始劑量)3.增加長效吸入性受體激動劑 4.口服茶堿或長效受體激動劑 中度轉(zhuǎn)入觀察室輸液治療明確診斷判定嚴(yán)重程度重度以上轉(zhuǎn)入搶救區(qū)治療觀 察 室PEF SpO2HR和RR癥狀和自我處理的效果二次評估及治療大劑量的

8、2受體激動劑，及霧化給予強(qiáng)的松龍40-80mg或靜脈氫化可的松100mg持續(xù)或開始長期治療如果首次霧化治療效果好（癥狀改善，呼吸或脈搏減慢，PEF最佳和預(yù)計(jì)的50%）持續(xù)或開始長期治療并長期使用激素 如果出現(xiàn)下列情況入院：威脅生命的特征初始治療后出現(xiàn)急性重癥哮喘的特征以前出現(xiàn)瀕臨死亡性哮喘如果出現(xiàn)下列情況，減低入院的標(biāo)準(zhǔn)：下午或晚上出現(xiàn)哮喘，最近出現(xiàn)夜間癥狀或住院，患者不能評估自我狀況或考慮社會因素哮 喘BECDA瀕臨死亡性哮喘：PaCO2升高和/或由于增加的通氣壓力而需要機(jī)械通氣中度哮喘惡化：癥狀加重PEF 最佳或預(yù)測值的50-75% 沒有急性重癥哮喘的特征急性重癥哮喘：下面任何一項(xiàng)PEF為

9、最佳或預(yù)測值的33-50% R 25/分HR110/分一次呼吸以內(nèi)不能完成一句話威脅生命的哮喘：患有重癥哮喘的患者同時(shí)具備下面任何一條：PEF 最佳或預(yù)測值的33%-心動過緩SpO292%-心律失常PaO250%的天數(shù)內(nèi)每日變化40%）2型:哮喘明顯控制良好的同時(shí)有突發(fā)的重癥哮喘搶 救 區(qū)搶 救 區(qū)測量PEF、SPO2、HR、R和臨床癥狀 PEF最佳和預(yù)計(jì)的75%輕度 PEF為最佳和預(yù)計(jì)的33%75%則為中度重度。重癥哮喘的特征：PEF25次/分脈搏110次/分不能完成句子 PEF最佳和預(yù)計(jì)的33或出現(xiàn)任何威脅生命的特征：SpO275% 沒有威脅生命的特征并且PEF在50-75% 威脅生命的特

10、征或PEF35mmHg）重度低氧血癥（PaO275% 沒有重癥哮喘的表現(xiàn)和PEF50%-75% 重癥哮喘的表現(xiàn)，或PEF50 不穩(wěn)定PEF50% 重癥哮喘表現(xiàn)或PEF92%如果出現(xiàn)以下情況，在開始治療后2小時(shí)內(nèi)測量血?dú)猓撼跏糚aO292%；或者初始PaO2正?；蛏撸换蛘呋颊叩那闆r惡化監(jiān) 護(hù) 室如果患者的情況在4-6小時(shí)內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)的話再次測量測量和記錄心率測量血鉀和血糖濃度如果持續(xù)使用24小時(shí)以上的氨茶堿，測量血清茶堿濃度（目標(biāo)是低于55-110mmol/l）哮喘的藥物治療治療目的減少晝夜癥狀減低對藥物的依賴不惡化對體力活動沒有限制肺功能正常（FEV1和或PEF80%）藥物分類控制藥物：需長期

11、每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制。其中包括吸入糖皮質(zhì)激素、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2-受體激動劑、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體等；緩解藥物：按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀。包括速效吸入2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2-受體激動劑等。 氧氣 患有急性重癥哮喘的患者都是缺氧的。應(yīng)該立即用高濃度吸入氧氣和高流量的面罩。高碳酸血癥表明了瀕臨死亡性哮喘的發(fā)生。氧濃度必須保證在92%。2受體激動劑可分為短效(作用維持46h) 和長效(維持12h)2受體激動劑。后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(半小

12、時(shí)起效)兩種。 2受體激動劑將吸入性2受體激動劑作為急性哮喘的一線用藥，并且盡早給予對沒有生命威脅的哮喘患者，2受體激動劑可以反復(fù)給予（每隔10-20分鐘給予4-6噴）或使用霧化 副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng) 抗膽堿藥物通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比2受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人 有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)溴化異丙托品氣霧劑,常用劑量為4080g,每天34次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50125g,每天34次 聯(lián)合使用異丙托溴銨溴化物和2受體激動劑的霧化治療已經(jīng)顯示了明顯的比單獨(dú)使用2受

13、體激動劑更好的支氣管擴(kuò)張作用，可以導(dǎo)致更快的康復(fù)和治療期的縮短。茶堿抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受體，具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 在支氣管舒展方面對比足量使用的快速2受體激動劑而言沒有任何優(yōu)勢短效茶堿不推薦給已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的病人使用，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。但本品與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí),易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。茶堿（1）口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一

14、般劑量為每天610mg/kg（2）靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為46mg/kg,維持劑量為0.60.8mgkg-1h-1。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在615mg/L 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等 （1）吸入性激素（ICS)多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘 在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。長期高劑量吸入糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的全身副作用包括皮膚瘀斑、腎上腺功能的抑制和骨密度降低等 糖皮質(zhì)激素常用吸入性激素的

15、每天劑量及互換關(guān)系糖皮質(zhì)激素（2）口服給藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對腦垂體腎上腺軸的抑制作用長期口服糖皮質(zhì)激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力、皰疹病毒等感染推薦劑量：潑尼松龍4050mg/d，510d。潑尼松的維持劑量最好每天10 mg糖皮質(zhì)激素（3）靜脈用藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(4001 000 mg/d)或甲基潑尼松龍(8

16、0160 mg/d) 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(35d) 內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可以減少死亡率，復(fù)發(fā)，繼發(fā)入院和對2受體激動劑治療的需求。在急性哮喘時(shí)，它們越早給予，結(jié)果越好。對所有的急性哮喘患者給予糖皮質(zhì)激素根據(jù)急性惡化的研究，如果給予吸入激素，激素片劑可以突然停止并且劑量不需要逐漸減量白三烯受體拮抗劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5脂氧化酶抑制劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其它細(xì)胞表面白三烯產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動等誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并有一定抗炎作用。適用于阿司匹林哮

17、喘、運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效，本品與ICS的聯(lián)用的療效比吸入LABA與ICS聯(lián)用的療效稍差扎魯司特20mg,每天2次；孟魯司特10mg,每天1次;異丁司特10mg,每天2次靜脈給予硫酸鎂對于以下患者考慮使用單劑量的靜脈硫酸鎂初始吸入支氣管擴(kuò)張治療反應(yīng)不佳的急性重癥哮喘患者威脅生命或?yàn)l臨死亡的哮喘患者靜脈硫酸鎂(1.2-2g靜滴超過20分鐘)反復(fù)劑量可以高鎂血癥和肌肉無力和呼吸衰竭抗生素 當(dāng)炎癥使哮喘的惡化急劇加重時(shí)，病毒性的可能性更大。細(xì)菌性感染的重要性被夸大。 對

18、急性哮喘，抗生素不應(yīng)作為常規(guī)處方其它治療哮喘藥物 抗IgE治療抗組胺藥物 變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)其它口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物:如曲尼司特 可能減少口服激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。 中醫(yī)中藥 哮喘治療方案的調(diào)整哮喘治療方案的調(diào)整妊娠期哮喘的處理 在英國一項(xiàng)330名哮喘孕婦的研究中，有35%都有哮喘的惡化。美國的報(bào)道是11%18%的哮喘孕婦在妊娠期間都會有至少一次在急診就診，其中62%都入院治療。哮喘常常在妊娠的到周惡化，在最后周癥狀會逐漸減少，在分娩時(shí)沒有癥狀，也很少有患者需要支氣管擴(kuò)張劑。在妊娠的最后一個(gè)月是最

19、不可能發(fā)生哮喘惡化的時(shí)期。 妊娠期間的哮喘的急診處理應(yīng)該給予吸氧，是血氧飽和度大 于，防止孕婦和胎兒缺氧。當(dāng)哮喘不能控制或者非常嚴(yán)重 時(shí)，應(yīng)使用持續(xù)的胎監(jiān)。藥物的使用受體激動劑：沒有明確的關(guān)于受體激動劑導(dǎo)致先天畸形或圍產(chǎn)期不良反應(yīng)的報(bào)道。在妊娠期間按照平時(shí)一樣使用受體激動劑。吸入性激素: 沒有明確的關(guān)于吸入性激素導(dǎo)致先天畸形或圍產(chǎn)期不良反應(yīng)的報(bào)道。吸入性抗炎治療顯示可以減小懷孕期間致命性哮喘的發(fā)生和哮喘惡化后的再次入院的危險(xiǎn)。在妊娠期間按照平時(shí)一樣使用吸入性激素藥物的使用口服激素 證據(jù)表明口服激素不會導(dǎo)致畸胎。 某些研究發(fā)現(xiàn)，使用口服激素與孕高癥、先兆子癇以及早產(chǎn)之間有聯(lián)系，不過也可能是重癥哮喘引起的。 在妊娠期間出現(xiàn)重癥哮喘時(shí)，按照平時(shí)一樣使用口服激素?？诜に夭荒芤?yàn)閼言卸Ｖ故褂?。藥物的使用茶堿：沒有明確的關(guān)于茶堿導(dǎo)致先天畸形或圍產(chǎn)期不良反應(yīng)的報(bào)道。妊娠期間，蛋白載體減少，游