老年人、高血壓與糖尿病患者管理和服務(wù)規(guī)范要求

1、老年人、高血壓與糖尿病患者管理和服務(wù)規(guī)范要求居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的內(nèi)容個人基本情況健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的建立 接受服務(wù)時；入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式；為個人建立居民電子健康檔案；統(tǒng)一存放。服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的使用 復(fù)診時，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應(yīng)同時更新電子健康檔案

2、。 對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。 所有服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的終止和保存 居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況、檔案交接記錄等。 紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。工作指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。 注：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其中06歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填

3、寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。 電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。 健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)100 注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。老年健康管理服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民加強宣傳落實 惠及更多的老年人每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù) 生活方式、健康狀態(tài)評估、體格體檢、輔助檢查和健康指導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容健康管理概念每個人都會經(jīng)歷從健康到疾病的發(fā)展過程。一般來說，是從健康到低危險狀態(tài)，再高危險狀態(tài)，然后發(fā)生早期病變，出現(xiàn)臨床癥狀，最后形成疾病。健康管理通過系

4、統(tǒng)檢測和評估可能發(fā)生疾病的危險因素，幫助人們在疾病形成之前進(jìn)行有針對性的預(yù)防性干預(yù)，可以成功地阻斷、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，實現(xiàn)維護(hù)健康的目的。健康健康疾病亞健康出現(xiàn)臨床癥狀疾病不同的干預(yù)方案生活方式管理疾病管理高危健康管理基本過程老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）問診生活方式 健康狀態(tài)自評 生活自理能力 慢性疾病常見癥狀既往所患疾病治療及目前用藥和等情況健康風(fēng)險 功能 心理 疾病既往史狀況信息體格檢查血壓 體重 口腔 視力 聽力 認(rèn)知 運動功能等進(jìn)行粗測判斷軀體情況信息輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢測（肝腎功能 血糖血脂）、心電圖、B超檢測器官功能 形態(tài) 健康風(fēng)險信息工作要求全面 健康檔

5、案項目 不遺漏準(zhǔn)確 數(shù)據(jù)真實 數(shù)據(jù)真實健康管理的基礎(chǔ) 做好服務(wù)的第一步健康評估工作內(nèi)容 問診可獲得信息基本健康狀況健康自評生活方式鍛煉 飲食 吸煙 飲酒慢病常見癥狀24種癥狀+其他既往病史 6大類疾病+其他目前用藥近一年主要用藥生活自理能力 按評估表打分 體檢信息體重 血壓 視力 聽力 運動評估是健康指導(dǎo)依據(jù)輔助檢查信息血常規(guī) 血色素 白血球 血小板尿常規(guī) 蛋白 糖 酮體血生化 肝腎功能 糖脂代謝心電圖B超健康指導(dǎo)工作內(nèi)容慢病管理病種高血壓 糖尿病進(jìn)行管理體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常定期復(fù)查或轉(zhuǎn)院診療健康風(fēng)險健康生活方式、跌倒傷害 心理指導(dǎo)下次管理服務(wù)時間健康管理案例一：女，66歲發(fā)現(xiàn)問題體重 60k

6、g 身高155cm BMI25.9 kg/m2腰圍 90cm 血壓 150 / 90 mmHg體格檢查 (-)平時無規(guī)律運動習(xí)慣血糖 5.9 mmole/l膽固醇 6.2 mmole/l甘油三酯 2.1 mmole/l有無功能障礙 未發(fā)現(xiàn)心肺肝腎認(rèn)知運動造血聽視口腔心理營養(yǎng)生活全部自理有無疾病既往疾?。?）（二）健康評估生活方式 ：無規(guī)律鍛煉習(xí)慣體檢異常發(fā)現(xiàn)：超重 中心性肥胖 血壓高輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)：高脂血既往疾病史（-）生活可自理健康指導(dǎo)高血壓？ 定期健康風(fēng)險 健康生活方式指導(dǎo)預(yù)約下次管理服務(wù)時間服務(wù)要求具備基本設(shè)施與條件加強宣傳落實 惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人及時記錄體格檢查信息 積極應(yīng)用中醫(yī)藥

7、方法進(jìn)行健康指導(dǎo)工作指標(biāo)老年健康管理率 （%） 管理率= 年內(nèi)接受健康管理的人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù) x100% 滿足4方面條件者為接受管理者:1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案2）接受了體格檢查3）接受了健康指導(dǎo)4）體檢表填寫完整老年人健康管理服務(wù)（7分）指標(biāo)內(nèi)容得分評分細(xì)則老年人健康管理率達(dá)到國家下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)（老年人數(shù)=按下?lián)芙?jīng)費人數(shù)10%）（注：健康管理人數(shù)指有健康檔案、輔助檢查、體格檢查、健康指導(dǎo)的4項指標(biāo)人群）縣級衛(wèi)生行政部門未下達(dá)任務(wù)文件者此項不得分 3老年人健康管理率=年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)*100%得分=老年人健康管理率/67%3分

8、。67%得滿分，40%不得分 考核的每個機構(gòu)隨機抽查10份65歲及以上老年人健康管理檔案，核查2017年度的健康管理記錄是否符合國家規(guī)范要求。（注：本機構(gòu)無全血生化分析儀、血常規(guī)分析儀、B超儀、心電圖、尿常規(guī)分析儀,缺1項扣0.5分，扣完為止）4機構(gòu)得分=（健康管理人數(shù)完整率/70%）4分。70%得滿分，35%不得分有一份不真實檔案，此項不得分，并在縣級組織管理中扣2分。 誤差率 =（老年人健康管理報表人數(shù)-實際管理人數(shù)）/老年人健康管理報表人數(shù)-2扣分=-2+（5%/誤差率絕對值）誤差5%復(fù)核不扣分 老年人健康體檢記錄核查核查要點：談話記錄去年一年中，本地社區(qū)給你做過體檢嗎？您還記得體檢的時

9、候給您做了下列哪幾項檢查？您的體檢結(jié)果通知您了嗎？真實性提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實不符的信息、冒充被訪談?wù)叩那闆r訪談記錄與體檢結(jié)果一致性訪談記錄與健康檔案不符現(xiàn)場測量身高、腰圍規(guī)范性健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目：癥狀、血壓、空腹血糖、身高、體重、老年人生活自理能力評估、生活方式 、視力、聽力、運動功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂心電圖、 B超、主要用藥情況（無健康問題，可空項）、健康評價、危險因素控制、體檢反饋單高血壓患者健康管理主要變化強調(diào)服務(wù)對象為“常住”居民；強調(diào)“非同日三次測量血壓”；增加描述高血壓的6項高危因素；增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意

10、標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；強調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。填表說明：若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。用藥情況：。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容篩查每年免費測量一次血壓（非同日三次測量）每半年免費測量一次血壓血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（

11、每日飲白酒100ml）；年齡55歲。對于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容篩查高血壓診斷對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓診斷步驟初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。服務(wù)內(nèi)容篩查診斷高血壓時注意事項在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時

12、期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。服務(wù)內(nèi)容篩查以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。服務(wù)內(nèi)容隨訪評估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。測量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診收縮壓180mmHg和（或）舒張壓

13、110mmHg；意識改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容隨訪評估對不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測量血壓。詢問癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。評估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/

14、90 mmHg以下；65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)分類情況處理原則血壓控制滿意無藥物不良反應(yīng)無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重預(yù)約下一次隨訪時間。對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意藥物不良反應(yīng)難以控制出現(xiàn)新的并發(fā)癥原有并發(fā)癥加重的患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。服務(wù)內(nèi)容健康體檢原

15、發(fā)性高血壓患者；每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行判斷。評估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。服務(wù)要求由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。有條件的地區(qū)，參考中國高血壓防治指

16、南進(jìn)行管理。工作指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。在實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。高血壓患者健康管理服務(wù)（8分）指標(biāo)內(nèi)容得分評分細(xì)則根據(jù)國家下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)完成管理，核查電子錄入的高血壓患者管理率。 任務(wù)率=實際管理人數(shù)/國家下

17、達(dá)任務(wù)數(shù) 縣級衛(wèi)生行政部門未下達(dá)任務(wù)文件者此項不得分 2加分項：2分得分=完成任務(wù)率/100%2分，低于90%不得分加分項：得分=超額完成率2分超額完成率=超額完成數(shù)/任務(wù)數(shù)考核2017年度所提供的服務(wù)是否符合規(guī)范要求。上門訪視，核對抽查檔案的真實性和規(guī)范性。 3得分=規(guī)范管理率/60%3分。60%按60%計算；低于30%此項不得分。有一份檔案不真實，此項不得分，并在縣級組織管理中扣2分。誤差率=（報表人數(shù)-實際管理人數(shù)）/高血壓患者健康管理報表人數(shù)-2扣分=-2+（5%/誤差率絕對值）誤差5%復(fù)核不扣分不能提供自查考核結(jié)果，復(fù)核扣-1分。血壓控制率達(dá)到40%以上3得分=抽查的患者血壓控制率/

18、40%3分；血壓控制達(dá)標(biāo)值為140/90mmHg。65歲及以上患者（52年及以前出生者）達(dá)標(biāo)值為150mmHg/90mmHg高血壓患者健康管理核查核查要點：真實性規(guī)范性最后1次隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目：隨訪日期、癥狀、血壓、生活方式指導(dǎo)、服藥依從、此次隨訪分類、用藥情況（入戶時核對）、隨訪醫(yī)生簽名。 對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診2型糖尿病患者健康管理主要變化強調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選項以及填表說明服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容血

19、漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測患者血糖水平口服葡萄糖耐量試驗（OGTT)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者空腹血糖糖尿病最常用的檢測指標(biāo)餐后2小時血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水平服務(wù)內(nèi)容篩查服務(wù)內(nèi)容高危人群篩查年齡40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI24）或肥胖（BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90，女性腰圍85）男性腰圍90CM 女性85CM靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女高血壓收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或正在接受降壓治療血脂異常高密度脂

20、蛋白膽固醇（HDL-）L、甘油三酯2.22 mmolL，或正在接受調(diào)脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者服務(wù)內(nèi)容診斷糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項）： 糖尿病癥狀任意時間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平。糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負(fù)荷后2小時血糖。

21、糖化血紅蛋白服務(wù)內(nèi)容隨訪評估測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 了解患者服藥情況。服務(wù)內(nèi)容隨訪管理目的評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)服務(wù)內(nèi)容隨訪管理原則個體化根據(jù)病情確定分類管

22、理水平，兼顧個人需求因素制定。綜合性藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理以等綜合性措施。參與性開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。及時性定期評估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險因素，及時調(diào)整治療措施。連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。服務(wù)內(nèi)容隨訪管理方式門診隨訪患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表家庭隨訪 醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表電話隨訪醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表集體隨訪社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時，填寫糖

23、尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查。服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值），無藥物不良反應(yīng)無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診

24、。服務(wù)內(nèi)容健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容包括： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖 身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、 并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行判斷。服務(wù)要求由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的

25、患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。工作指標(biāo)2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖7mmol/L。糖尿病綜合治療 五駕馬車飲食控制運動治療血糖監(jiān)測健康教育藥物治療相關(guān)提示糖尿病飲食治療-作用有效控制血糖、血脂和血壓預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營養(yǎng)素，保證患者身心健康糖尿病飲食

26、治療-基本原則 控制總能量達(dá)到或維持合理體重平衡膳食合理安排各種營養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅持少量多餐，定時定量保持飲食攝入和身體活動的平衡不同能量糖尿病飲食內(nèi)容 能量Kcal主食葉菜瘦肉+豆腐雞蛋奶類油脂14004兩1斤2兩1個250g2湯匙16005兩1斤2兩1個250g2湯匙18006兩1斤2兩1個250g2湯匙20007兩1斤2兩1個250g2湯匙可供食譜安排的食物糧薯類：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類：雞蛋、牛奶海產(chǎn)品（蝦、魚、海參）禽（去皮的雞肉、鴨肉）畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類水果類：低糖型油脂類：烹調(diào)油，硬果主食的選擇大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥蔬菜的選擇大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜：每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩胡蘿卜