急性胸痛的處理課件(PPT 56頁)

1、急性胸痛的診斷與處理山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科楊志明第1頁，共56頁。2要高度重視急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥三級(jí)醫(yī)院約 2030約占急診內(nèi)科病人 520第2頁，共56頁。3要高度重視急性胸痛急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后；急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命。國外報(bào)道3在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。第3頁，共56頁。4如何避免漏診時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；第4頁，共56頁。5急性胸痛的原因急性胸痛的原因第5頁，共56頁。6胸

2、痛的來源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，心包炎，動(dòng)脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因第6頁，共56頁。7疼痛的部位并非疾病所在有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺急性胸痛的原因第7頁，共56頁。8急性胸痛的分類冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心血管系統(tǒng)疾?。杭毙孕赝吹脑虻?頁

3、，共56頁。急性胸痛的原因心血管系統(tǒng)疾?。旱?頁，共56頁。急性胸痛的原因心血管系統(tǒng)疾病：第10頁，共56頁。急性胸痛的原因心血管系統(tǒng)疾病：第11頁，共56頁。急性胸痛的原因心血管系統(tǒng)疾?。褐鲃?dòng)脈夾層形成第12頁，共56頁。13肺 臟 疾 ?。?自發(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分類急性胸痛的原因第13頁，共56頁。急性胸痛的原因自發(fā)性氣胸肺 臟 疾 病： 第14頁，共56頁。急性胸痛的原因肺 臟 疾 ?。?肺栓塞第15頁，共56頁。16急性胸痛的分類胸 膜 疾 病：胸膜炎肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變急性胸痛的原因第16頁，共56頁。17急性胸痛的分類胸 壁 疾 ?。豪哕浌茄仔乇谏窠?jīng)病變急性胸痛的原因

4、第17頁，共56頁。18急性胸痛的分類消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑兪车兰∪獐d攣急性胸痛的原因第18頁，共56頁。19胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會(huì)造成疼痛。急性胸痛的分類肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因第19頁，共56頁。20急性胸痛的分類精神原因：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的原因第20頁，共56頁。21診斷思維的程序診斷思維的程序第21頁，共56頁。22胸痛詢問的清單 疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；診斷思維的程序第22頁，共56

5、頁。23發(fā) 病 年 齡 青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝础⑿募⊙?；青壯年發(fā)病：多見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性 氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟　⒎伟⒅鲃?dòng)脈 夾層、胸膜間皮瘤等。 診斷思維的程序第23頁，共56頁。24心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、縱 隔疾病等；疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序第24頁，共56頁。25一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、 膈下膿腫；后背痛：見于脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層 動(dòng)脈瘤。 疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序第2

6、5頁，共56頁。26持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼 痛 性 質(zhì)診斷思維的程序第26頁，共56頁。27發(fā) 病 緩 急突然起?。?見于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起?。?見于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。 驟然起?。?見于夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序第27頁，共56頁。28疼痛的時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；診斷思維的程序第28頁，共56頁。29發(fā)病誘因及緩解因素 勞累

7、、飲食、情緒激動(dòng)誘發(fā)： -多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)： -多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾?。辉\斷思維的程序第29頁，共56頁。30發(fā)病誘因及緩解因素 吞咽誘發(fā)： -多見于食管及縱隔疾??；運(yùn)動(dòng)后減輕： -多見于心臟神經(jīng)癥；診斷思維的程序第30頁，共56頁。31發(fā)病誘因及緩解因素 休息和含服硝酸甘油減輕： -見于心絞痛；轉(zhuǎn)動(dòng)身體疼痛加?。?-見于脊神經(jīng)后根疾病所致。 診斷思維的程序第31頁，共56頁。32伴 隨 癥 狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克： -見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血： -見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱： -見于肺炎、胸膜炎、

8、心包炎；診斷思維的程序第32頁，共56頁。33伴 隨 癥 狀胸痛伴呼吸困難： -提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、 大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難： -見于食道疾病；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁： -功能性胸痛。診斷思維的程序 第33頁，共56頁。34體格檢查要點(diǎn) 生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序第34頁，共56頁。35必要的輔助檢查血常規(guī)；大便潛血；CK-MB；肌鈣蛋白；D-二聚體；動(dòng)脈血?dú)飧共緽超；ECG、X-ray；主動(dòng)脈螺旋CT；心臟超聲；冠狀動(dòng)脈造影；診斷思維的程序第35頁，共56頁。36心 電 圖心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等診

9、斷思維的程序第36頁，共56頁。37X線檢查（常規(guī)、CT、MR）肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動(dòng)脈夾層；心影大小及心臟搏動(dòng)；等診斷思維的程序第37頁，共56頁。38二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動(dòng)脈夾層；等診斷思維的程序第38頁，共56頁。39化 驗(yàn) 檢 查血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer；其他：血?dú)夥治?、電?質(zhì)、血糖、肝腎功能等；診斷思維的程序第39頁，共56頁。40胸痛急診處理原則快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾病；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h 以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離 院后猝死。診斷思維的程序第40頁

10、，共56頁。41急性胸痛輔助檢查的順序心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血?dú)夥治?、電解質(zhì)；放射檢查二維超聲及彩色多普勒診斷思維的程序第41頁，共56頁。42心電圖的重要性診斷思維的程序第42頁，共56頁。43胸 痛幾種致命的幾種致命的胸痛第43頁，共56頁。44不穩(wěn)定心絞痛 癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨 感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或 更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；幾種致命的胸痛第44頁，共56頁。45不穩(wěn)定心絞痛 處理：-供氧開通靜脈通道監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心 律、癥狀變化；-“MONA

11、(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；幾種致命的胸痛第45頁，共56頁。46急性心肌梗死 癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無 名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓 榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛第46頁，共56頁。47急性心肌梗死 病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性 的演變；處理：冠脈再通治療(PCI 、溶栓)，基礎(chǔ)治療。幾種致命的胸痛第47頁，共56頁。48主動(dòng)脈夾層 癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部， 常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即

12、到極 點(diǎn)，可有暈厥；病史：多見于40歲以上男性，90以上有高血壓或 Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛第48頁，共56頁。49主動(dòng)脈夾層 體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征 象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏 動(dòng)，新發(fā)雜音；輔助檢查： -UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；幾種致命的胸痛第49頁，共56頁。50主動(dòng)脈夾層 處理：- 降壓：ACEI、CCB；- 抑制心肌收縮：受體阻滯劑、 恬爾心、維拉帕米； 止痛鎮(zhèn)靜； 幾種致命的胸痛第50頁，共56頁。51張力性氣胸 癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸 加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；幾種致命的胸痛第51頁，共56頁。52張力性氣胸 輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。 幾種致命的胸痛第52頁，共56頁。53肺 栓 塞 癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈 厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；幾種致命的胸痛第53頁，共56頁。54肺 栓 塞 輔助檢查：約26的病人ECG出現(xiàn)SIQT； 血?dú)夥治鯬a02降低； D-二聚體 胸部X