DIC的救治與護(hù)理課件(PPT 25頁(yè))

1、DIC的救治與護(hù)理 第1頁(yè)，共25頁(yè)。一、DIC的診斷、治療 定義:DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血) 是指微循環(huán)內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解(簡(jiǎn)稱纖溶)亢進(jìn)的一種獲得性全身性血栓-出血綜合征,它本身并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,而是許多疾病發(fā)展中的一種中間病理過程。第2頁(yè)，共25頁(yè)。常見病因 感染性疾病惡性腫瘤病理產(chǎn)科手術(shù)和創(chuàng)傷 第3頁(yè)，共25頁(yè)。臨床表現(xiàn) 1.出血傾向：自發(fā)性，多部位廣泛出血是最主要的臨床表現(xiàn)。部位可遍及全身各部位，多見于皮膚，黏膜，創(chuàng)面或穿刺部位滲血不止以及內(nèi)臟出血。嚴(yán)重者可有腦出血。 2.微循環(huán)栓塞：栓塞部位也可遍及全身。體表淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚、黏膜發(fā)紺

2、、瘀斑、壞死、脫落等。發(fā)生于內(nèi)臟者以腎、肺、腦、肝和消化道為常見?？沙霈F(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、黃疸及腹痛等癥狀。第4頁(yè)，共25頁(yè)。臨床表現(xiàn)3. 微循環(huán)障礙多見于急性型：輕者可僅有一過性低血壓，重者發(fā)展為不可逆性休克。 4 .DIC時(shí)由于纖維蛋白沉積于微循環(huán)，形成纖維蛋白網(wǎng)或血管內(nèi)皮受損所致血管內(nèi)面不光滑，以及某些血管活性物質(zhì)釋放使微血管管徑變窄，使紅細(xì)胞通過時(shí)受到機(jī)械性損傷，變形破裂而引起溶血。第5頁(yè)，共25頁(yè)。輔助檢查 常規(guī)檢查 ：血小板計(jì)數(shù)：血小板數(shù)量急劇減少往往是DIC較早的突出表現(xiàn)，尤其是進(jìn)行性降低更有診斷價(jià)值。第6頁(yè)，共25頁(yè)。輔助檢查2反映凝血因子消耗的檢查凝血時(shí)間（CT

3、）：是反映內(nèi)源性凝血途徑的指標(biāo)。參考值412分鐘（試管法）。凝血酶原時(shí)間（PT）：是反映外源性凝血途徑的指標(biāo)。參考值1113秒，超過正常對(duì)照3秒以上為異常。活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：是反映內(nèi)源性凝血途徑的指標(biāo)。參考值3545秒，超過正常對(duì)照10秒以上為異常。纖維蛋白原定量測(cè)定：參考值2.04.0g/L。急性型DIC常下降至1.5 g/L以下，纖維蛋白原降低的程度決定于DIC的病情/原有水平和代償功能，因此纖維蛋白原進(jìn)行性下降更有診斷意義。在感染/妊娠等情況下，纖維蛋白原常代償性增加，更需動(dòng)態(tài)觀察。第7頁(yè)，共25頁(yè)。輔助檢查3 反映凝血酶生成的檢查：纖維蛋白肽A。4 反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的

4、檢查 D-二聚體測(cè)定：它是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，也是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的關(guān)鍵性指標(biāo)。 FDP測(cè)定：FDP是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。DIC時(shí)由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，F(xiàn)DP顯著增加，是臨床診斷DIC的重要指標(biāo)之一。常用的是血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))。 TT：TT延長(zhǎng)主要見于纖維蛋白明顯減少、FDP增多或體內(nèi)存在肝素及肝素樣物質(zhì)。第8頁(yè)，共25頁(yè)。二、治療措施1.去除病因和誘因：及時(shí)去除引起DIC的病因和誘因，是治療DIC的基本措施和治療成功的關(guān)鍵。2抗凝治療a肝素b抗凝血酶c 血小板聚集抑制劑：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹參或復(fù)方丹參3替代治療：FFP、冷沉淀物、血小板

5、濃縮劑、纖維蛋白原制劑4.纖溶抑制劑5.溶栓治療6.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用第9頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施1.病情觀察 1.1生命體征觀察：入院后派專人護(hù)理，用生命體征監(jiān)護(hù)儀持續(xù)觀察心電圖、呼吸、血壓、體溫的變化，1次/15min，必要時(shí)手工測(cè)量心率、血壓、體溫，以便與儀器測(cè)量值相對(duì)比。用精密接尿器準(zhǔn)確記錄24h尿量，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)則記錄每小時(shí)尿量，并注意尿液的顏色、PH值。測(cè)量CVP，1次/4h，根據(jù)CVP檢測(cè)結(jié)果并結(jié)合尿量來指導(dǎo)調(diào)節(jié)輸液的量及速度。第10頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施1.2 出血傾向的觀察：嚴(yán)密觀察皮膚黏膜下出血的情況，盡早發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)出血、消化系統(tǒng)出血、泌尿系統(tǒng)出血等。1.3

6、微循環(huán)障礙的觀察：患者因DIC形成的大量微小栓子，栓塞雙下肢微血管，導(dǎo)致雙下肢組織缺血、缺氧和壞死。觀察患者雙下肢肢端溫度、感覺、血液循環(huán)及運(yùn)動(dòng)情況，每日床邊復(fù)查雙下肢血管彩超。第11頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施1.4 高凝狀態(tài)和栓塞的觀察： 靜脈采血發(fā)現(xiàn)血液凝固 高凝狀態(tài) 腰痛、血尿、少尿 腎栓塞 胸悶、發(fā)紺、呼吸困難 肺栓塞 頭痛、昏迷、抽搐 腦栓塞1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查的檢測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板、血紅蛋白濃度、血紅細(xì)胞比容、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)、血尿素氮、肌酐以及功能參數(shù)。第12頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施2出血護(hù)理2.1皮膚：皮膚布滿瘀點(diǎn)、瘀斑并融合成片，應(yīng)用懸浮床，保持皮膚清潔、干

7、燥，勿搔抓，每12h翻身1次。2.2 操作：盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開瘀點(diǎn)、瘀斑，止血帶不宜結(jié)扎過緊，血管不充盈時(shí)禁止拍打擠壓。操作后壓迫穿刺部位5min，肌內(nèi)注射必須深入深部肌層，注射后應(yīng)壓迫12min或更長(zhǎng)時(shí)間。第13頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施2.3治療： 復(fù)方薄荷油滴鼻，防止鼻粘膜干燥再出血。 一旦鼻出血，指壓鼻部510min，無效局部冷敷或0.1%腎上腺素棉球填塞止血，嚴(yán)重加用凡士林紗布條堵塞，但不得超過24h，防止鼻腔粘膜壞死、潰瘍形成。第14頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施2.4 血尿時(shí)囑其多飲水，小蘇打堿化尿液嘔血時(shí)保持鎮(zhèn)靜，臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物嗆入氣管引起窒息

8、。嘔吐后及時(shí)用白開水漱口，清除口腔異味。記錄出血量，如出血量多應(yīng)立即配血準(zhǔn)備輸血。暫禁食，出血停止給予流質(zhì)、半流質(zhì)無渣飲食。便血時(shí)記錄大便次數(shù)、量、顏色。眼底出血時(shí)囑患者臥床休息，勿擦拭眼球以防止加重出血。白血病患者若出現(xiàn)煩躁不安，劇烈頭痛，惡心嘔吐，常預(yù)示顱內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生，將患者平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧，保持呼吸道通暢，密切觀察神智、瞳孔、血壓、脈搏及呼吸頻率。第15頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施3.輸血的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，嚴(yán)格遵守輸血操作規(guī)程。血及血液制品從冰箱內(nèi)取出后應(yīng)注意在復(fù)溫后輸入。血小板制品應(yīng)以患者耐受的速度立即快速輸入，輸入前應(yīng)輕輕搖動(dòng)血袋，使血小板懸起，防止血小板

9、聚集，切忌粗魯搖動(dòng)，以防止血小板破壞，搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格。冷沉淀應(yīng)用37水隔袋溶解后快速輸入，水溫切忌過高，以防止血液中蛋白質(zhì)成分變性。第16頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施4.低分子肝素鈣的護(hù)理4.1 用藥前全面評(píng)估 詳細(xì)詢問患者家屬其過敏史和疾病史，了解患者是否合并胃十二指腸潰瘍、血小板減少癥和血小板缺陷、嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病、視網(wǎng)膜血管病等病變。 注意藥物配伍，低分子肝素與乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥、抗血小板藥、維生素K拮抗劑、葡萄糖等藥物同時(shí)使用時(shí)，通過藥物交互作用使抗凝作用增強(qiáng)，增加出血的危險(xiǎn)性，應(yīng)避免同時(shí)使用上述藥物。第17頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施4.2 注射部位的選擇 以臍為圓心、半

10、徑約5cm的圓內(nèi)為注射部位（除外臍周1cm處），每次按順序輪流間隔注射，左右交替，2次注射點(diǎn)間距2cm以上，注射時(shí)避開皮膚破損處、手術(shù)瘢痕及有瘀斑或痣的部位。4.3 注射器排氣方法：注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣。第18頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施4.4 注射方法：常規(guī)消毒后，捏起患者注射部位的皮膚及皮下組織，呈一皮摺，高度12mm，右手以握筆式持針，在皮摺頂部垂直進(jìn)針，以保證針頭位于皮下組織內(nèi)，不易傷及毛細(xì)血管，使得發(fā)生局部皮下淤血的概率減少。4.5 按壓時(shí)間及方法 注射完畢后，拔針以3個(gè)手指取無菌棉球按于針眼

11、3min，并避免揉搓，力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)。第19頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施4.6 觀察肝素應(yīng)用后出血征象有無改善：肝素應(yīng)用期間，若原發(fā)癥狀改善，高凝狀態(tài)及出血癥狀得到糾正，說明肝素劑量合適，出血癥狀加重或自發(fā)性出血，應(yīng)考慮肝素過量，報(bào)告醫(yī)生。4.7 熟悉檢測(cè)指標(biāo)，掌握對(duì)抗藥物：肝素滴注過程中，應(yīng)定時(shí)測(cè)定凝血時(shí)間，以指導(dǎo)用藥，如有出血癥狀加重，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，并用1:1比例魚精蛋白對(duì)抗。第20頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施5.休克的護(hù)理：DIC時(shí)由于微血管內(nèi)大量微血栓形成，使回心血量減少；廣泛出血可使血容量減少；受累心肌損傷，使心輸血量減少。故DIC常伴有休克，DIC和休克互為因果，形成惡性循環(huán)。

12、第21頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施5.2 測(cè)定CVP CVP正常值50120mmH20,150mmH2O則提示心功能不全、經(jīng)脈血管床過度收縮或者肺循環(huán)阻力增高，200mmH2O則表示存在充血性心力衰竭。5.3 觀察尿量 尿量時(shí)反映腎血液灌注的重要指標(biāo)，尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。5.4 保證患者安全 患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，應(yīng)注意約束保護(hù)，保持患者安靜和情緒穩(wěn)定，避免搬動(dòng)，以免加重休克。5.5 采取合適體位：采取平臥位與頭和腳抬高30相交替的體位。5.6 保暖第22頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理措施6.呼吸衰竭的護(hù)理：吸氧、吸痰、霧化吸入（痰液粘稠不易吸出時(shí)）。 7.預(yù)防控制感染： 7.1 保持病室環(huán)境安靜清潔，定期做空氣消毒。指導(dǎo)患者戴口罩作自我保護(hù)，預(yù)防呼吸道感染。 7.2 患者白細(xì)胞低下時(shí)可采取保護(hù)性隔離措施，限制陪伴及探視人員，防止交叉感染。 7.3 預(yù)防口腔感染，用4%碳酸氫鈉及0.5%甲硝唑交替漱口，每日4次；真菌感染時(shí)可用制霉菌素片溶液漱口，每日