醫(yī)學(xué)專題新生兒肺損傷

1、1新生兒急性肺損傷 如何認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì) ?2021/7/20 星期二2急性肺損傷的現(xiàn)狀從圍產(chǎn)兒死亡順位看肺損傷從新生兒死亡順位看肺損傷 ALIARDS(Acute RDS)ARDS(Adult RDS）NRDS（Neonate RDS)近足月兒RDS惡性濕肺2021/7/20 星期二3新生兒急性肺損傷現(xiàn)狀常見(jiàn)認(rèn)識(shí)不足危重高花費(fèi)病死率高2021/7/20 星期二4新生兒急性肺損傷現(xiàn)狀尚無(wú)新生兒發(fā)病率資料PICU中7.4%，病死率62.9%，占同期死亡率的13.9%，是死亡平均水平的9倍（2004年，24家單位）病死率44.8%（2005-2006，25家單位）病死率低于成人ARDS歐美病死率8-30

2、%2021/7/20 星期二5新生兒急性肺損傷（ALI）的定義 * 各種病因（感染、窒息、敗血癥、高濃度氧、休克等） * 急性炎癥反應(yīng) * 進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)2021/7/20 星期二6ALI病理肺局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控彌漫性改變肺泡上皮損傷和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷。病生特點(diǎn)為肺微血管通透性增高導(dǎo)致的滲出性肺水腫和肺透明膜形成。2021/7/20 星期二72021/7/20 星期二8ALI病因直接肺損傷： 肺炎 : 細(xì)菌,病毒 誤吸：吸入胃內(nèi)容物，毒性氣體，毒性 液體。間接肺損傷： 敗血癥，休克，SIRS，創(chuàng)傷,外科手術(shù)。2021/7/20 星期二9新生兒急性肺損傷的危險(xiǎn)

3、因素早產(chǎn)肺發(fā)育圍產(chǎn)期因素基因多態(tài)性2021/7/20 星期二10新生兒期ALI的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)新生兒尤其是早產(chǎn)兒易發(fā)生ALI，繼而出現(xiàn)ARDS，嚴(yán)重可造成支氣管肺發(fā)育不良。ALI最初可以發(fā)生于宮內(nèi)，出生后持續(xù)發(fā)展。2021/7/20 星期二11新生兒期ALI危險(xiǎn)因素肺發(fā)育因素新生兒的肺處于囊腔期與肺泡期，發(fā)育尚不成熟。PS生成始于28周后。2021/7/20 星期二122021/7/20 星期二13新生兒期ALI的危險(xiǎn)因素圍產(chǎn)期因素宮內(nèi)感染： 50%-80%早產(chǎn)兒母親存在絨毛膜羊膜炎，可能累及胎兒，呼吸系統(tǒng)更易受到損傷。環(huán)境因素的作用：吸入高濃度氧、機(jī)械通氣、新生兒感染(新生兒肺炎、新生兒敗血癥

4、等）、胎糞吸入綜合征、休克等2021/7/20 星期二14出生和PS治療后2h 羔羊的細(xì)胞因子表達(dá)2021/7/20 星期二15新生兒期ALI的危險(xiǎn)因素圍產(chǎn)期因素母親膽汁淤積性肝炎所致高膽酸可致肺損傷直接肺損傷、PS減少、膽酸的累積損害2021/7/20 星期二16新生兒期ALI危險(xiǎn)因素基因多態(tài)性不同的患兒同樣的刺激同樣的治療不同的結(jié)局 基因遺傳多態(tài)性？2021/7/20 星期二17新生兒期ALI危險(xiǎn)因素基因多態(tài)性男性多于女性非裔美籍多于其他種族美籍我國(guó)尚無(wú)ALI 性別、種族、地區(qū)分布的報(bào)告2021/7/20 星期二18新生兒期ALI的危險(xiǎn)因素基因多態(tài)性內(nèi)皮損傷相關(guān)基因上皮細(xì)胞相關(guān)基因驗(yàn)證應(yīng)答

5、相關(guān)基因氧化抗氧化相關(guān)基因細(xì)胞因子基因、先天免疫應(yīng)答、血液凝固相關(guān)因子等 易感因子2021/7/20 星期二19ALI的診斷 1994年美歐專題研討會(huì)提出ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：急性起病，呼吸困難和青紫。X線胸片顯示雙肺有彌漫浸潤(rùn)影。PaO2 /FiO2比值 40kPa(300mmHg)。肺動(dòng)脈楔壓（Paw)2.4kPa(18mmHg)或無(wú)左房壓升高的臨床依據(jù)。2021/7/20 星期二20ALI/ARDS的診斷ARDS的診斷PaO2 /FiO2比值26.7kPa(200mmHg)，其它同ALI。ARDS是一臨床診斷名詞，其特點(diǎn)為進(jìn)行性呼吸困難，頑固性低氧血癥，雙肺順應(yīng)性降低，胸片表現(xiàn)彌漫性浸潤(rùn)

6、影ARDS的病理生理基礎(chǔ)是ALI。2021/7/20 星期二21新生兒ARDS的臨床診斷足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后72小時(shí)后發(fā)病，并有明確病因。有嚴(yán)重原發(fā)病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸入等，數(shù)小時(shí)至12天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和青紫。檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，PaO2 /FiO2比值小于200mmHg。胸片改變符合ARDS診斷。除外心功能不良和肺部其他疾病。2021/7/20 星期二22ALI與ARDS臨床醫(yī)生先認(rèn)識(shí)ARDS（成人型呼吸窘迫綜合征）。ALI與ARDS同屬一個(gè)病理過(guò)程，ARDS是ALI最后、最嚴(yán)重階段（1994年）。將成人型呼吸窘迫綜合征（Adult RDS)改名為急性呼吸窘迫綜合征（ Ac

7、ute RDS)。2021/7/20 星期二23ALI 與SIRS （systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 肺部是最易受損的靶器官，ALI易致嚴(yán)重低氧血癥，進(jìn)而引起其他臟器功能不全。ALI是SIRS整個(gè)病理過(guò)程的起始階段，構(gòu)成了SIRS-臟器功能障礙-多臟器功能衰竭的過(guò)程。2021/7/20 星期二24ALI/ARDS與新生兒臨床吸入： 羊水，胎糞，血液，奶汁、重癥胎糞吸 入合并ALI/ARDS死亡率 高達(dá)40%。 母親產(chǎn)前大流血胎兒吸入血性羊水導(dǎo)致生后發(fā)生嚴(yán)重ALI/ARDS. 剖宮產(chǎn)嬰兒肺內(nèi)液體偏多，生后出現(xiàn)呼吸困難，胸片表現(xiàn)白肺，稱為

8、剖宮產(chǎn) 后ARDS.2021/7/20 星期二25ALI/ARDS與新生兒臨床肺內(nèi)感染： 無(wú)論哪種病原體引起的肺炎，均可并發(fā) ALI/ARDS,表現(xiàn)嚴(yán)重的頑固性呼吸困難。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷： 壓力/容量 過(guò)高，由物理?yè)p傷轉(zhuǎn)化為生物性 損傷，小早產(chǎn)兒最易發(fā)生，持續(xù)28天以上形 成 慢性肺部疾病(CLD)。 2021/7/20 星期二26ALI/ARDS與新生兒臨床敗血癥、休克、重度黃疸等周身疾病危重 階 段，均可并發(fā)ALI/ARDS.各種原發(fā)病如低體溫、窒息、休克等并發(fā)的肺出血，其病理變化也是ALI/ARDS.心衰肺水腫病重時(shí)發(fā)生出血性肺水腫，濾出液變成滲出液，也與ALI 有關(guān)。2021/7/2

9、0 星期二27新生兒ARDS的臨床特點(diǎn) 病情進(jìn)展快 低氧血癥嚴(yán)重 早期很少合并多器官功能損害 病程中常發(fā)生肺出血 及時(shí)治療預(yù)后較成人好2021/7/20 星期二28新生兒ARDS與肺出血的關(guān)系動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 大鼠腹腔內(nèi)注入大腸桿菌內(nèi)毒素,制成 肺損傷動(dòng)物模型 成年大鼠表現(xiàn)肺水腫 新生大鼠表現(xiàn)肺出血結(jié)論: 肺出血可能是ALI/ARDS在新生兒 期的特殊 表現(xiàn)2021/7/20 星期二292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二31新生兒ARDS胸片表現(xiàn)(4期) 1，早期僅肺紋理增多、增粗、模糊，可見(jiàn)彌漫 小片狀浸潤(rùn)影伴代償性肺氣腫為最早表現(xiàn)。 2，雙肺大片狀、不對(duì)稱邊緣模糊浸潤(rùn)影， 以

10、肺門部最為濃密。 3，雙肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃樣，伴支氣 管充氣征。 4，雙肺野普遍密度增高，心輪廓不清，呈“白 肺”，為最重表現(xiàn)。2021/7/20 星期二32新生兒ARDS與早產(chǎn)兒HMD 胸片表現(xiàn)不同處 1，早期看不到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，表現(xiàn) 為肺紋理增粗模糊和小斑片狀浸潤(rùn)影。 2，出現(xiàn)肺透亮度普遍降低同時(shí)，某些部位 可見(jiàn)代償性肺氣腫。 3，支氣管充氣征較HMD所見(jiàn)粗大。 4，病變極期可呈“白肺”，但肺容積不減 少，肋間不變窄，右膈肌在第8、9后肋 水平。2021/7/20 星期二33 急性肺損傷2021/7/20 星期二342021/7/20 星期二352021/7/20 星期二36202

11、1/7/20 星期二372021/7/20 星期二38 NRDS 原發(fā)性呼吸窘迫綜合征2021/7/20 星期二39早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征：肺透亮度明顯降低、細(xì)顆粒、網(wǎng)狀陰影、支氣管充氣正常判斷：IIIII度呼吸窘迫綜合征2021/7/20 星期二40 “ 白肺”（呼吸窘迫綜合征IV度）2021/7/20 星期二41 P S 治 療2021/7/20 星期二42治 療采用以機(jī)械通氣為主的綜合治療。積極治療原發(fā)病和其他器官損害。嚴(yán)格限制液體入量80ml/kg.d。靜脈注射人血丙種球蛋白。外源性肺表面活性物質(zhì)。皮質(zhì)激素。2021/7/20 星期二43機(jī)械通氣策略早期診斷，早期治療，在肺出血發(fā)生前用。

12、肺保護(hù)性通氣策略，盡可能用較低呼吸機(jī)參數(shù)。注意氣體分布不均勻易發(fā)生氣胸。肺功能監(jiān)測(cè)和容量控制的壓力型嬰兒呼吸 機(jī)，注意監(jiān)護(hù): V T (潮氣量），R（阻力）， C（順應(yīng)性）。2021/7/20 星期二44機(jī)械通氣策略合適PEEP前提下，盡可能低的潮氣量和吸氧濃度肺泡萎陷和低氧血癥肺復(fù)張：間斷高于常規(guī)氣道壓力：持續(xù)通氣、周期性嘆氣、高水平PEEP、CPAP、雙水平正壓通氣部分液體通氣、俯臥位通氣、體外膜肺2021/7/20 星期二452021/7/20 星期二46Representative lung histopathology in (a) term baboons, (b) preterm

13、baboons treated with a low tidal volume, low positive end-expiratorypressure strategy, and (c) preterm baboons treated withhigh-frequency oscillatory ventilation. Hematoxylin and eosin; 100.2021/7/20 星期二47機(jī)械通氣策略* 經(jīng)鼻間歇正壓通氣NIPPV nCPAP + 間歇正壓增加通氣量，提高平均氣道壓初始應(yīng)用和拔管撤機(jī)已寫入新版歐洲指南2021/7/20 星期二48機(jī)械通氣治療注意事項(xiàng)早期應(yīng)用。

14、及時(shí)處理心功能損害。低氧血癥并非一定由肺泡萎陷引起，注意肺內(nèi)液體過(guò)多、通氣/灌流比例失調(diào)。肺內(nèi)各部分病變不一致，氣體分布不均勻，易發(fā)生氣胸。肺肝界不應(yīng)超過(guò)89肋間，作為壓力是否合適標(biāo)志之一。及時(shí)拍胸片，動(dòng)態(tài)觀察, 根據(jù)胸片調(diào)整PIP。2021/7/20 星期二49外源性PS的應(yīng)用 新生兒ARDS患兒PS缺乏是疾病的結(jié) 果而非病因。 PS缺乏加重癥狀，使治療困難。 應(yīng)用PS效果不如NRDS那么明顯。劑量：50100mg/kg.每次，重復(fù)12次。2021/7/20 星期二50皮質(zhì)激素的應(yīng)用新生兒應(yīng)用皮質(zhì)激素持慎重態(tài)度，必須有明確的指證和適應(yīng)癥。不用激素難以存活的病例。必須征得患兒家屬的同意。小量、

15、短期應(yīng)用激素,早期應(yīng)用效果好.多做隨訪觀察。2021/7/20 星期二51病例男嬰，G1P1,胎齡34+6周，羊水、臍帶、胎盤正常，胎心正常。APGAR 評(píng)分1、5、10分鐘正常。0.5小時(shí)開(kāi)始呼吸困難，進(jìn)行性加重。1小時(shí)胸片2小時(shí)PS氣管內(nèi)注入2021/7/20 星期二52 PS治療前PS治療后2021/7/20 星期二53治療PS高頻通氣：CV RR 10/min RR 600/min PEEP 8- 10 -12 -15 -18 -20mmHg 振幅 2.5 -3 - 3.5 FiO2 0.6 -0.8 -0.9 -1.0 維持PA 18mmHg 時(shí) SPO2 86% 其他 液體， 支持等2021/7/20 星期二54病情變化第3天夜里病情變化：PCO2 70 SAO2 30 手動(dòng)通氣復(fù)查胸片2021/7/20 星期二55第3天夜里病情變化：PCO2 70 SAO2 30 手動(dòng)通氣復(fù)查胸片PA 70mmHg 西地那非 0.6mg/kg q6h第3天夜里病情變化：PCO2 70 SAO2 30手動(dòng)通氣復(fù)查胸片2021/7/20 星期二564day Bp 改變 SaO2 改變2021/7/20