從指南看ascvd管理新理念課件

1、從最新指南看ASCVD管理新理念陸國平上海交通大學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院2022/7/22“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯㏒tone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.對ASCVD的探索從未止步以Atherosclerotic Cardiovascular disease為關(guān)鍵詞，在Pubmed中檢索到十萬余篇文章文章數(shù)量逐年增長，領(lǐng)域關(guān)注度持

2、續(xù)升溫3ASCVD由來已久：世界上最早的一份ASCVD死亡診斷“ASCVD”1958-3-3ASCVD 可能成為一個新的診斷標(biāo)準(zhǔn)Clin Cardiol.2014Apr;37(4):195-203ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline2013 全球血脂異常診治建議的發(fā)表，首先引發(fā)對ASCV

3、D的關(guān)注2013年7月國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）發(fā)布“全球血脂異常診治建議”（簡稱IAS建議）實際上是對世界范圍內(nèi)血脂異常管理指南的更新與統(tǒng)一IAS建議緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）這一主題成為當(dāng)前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領(lǐng)性文件J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 IAS建議制定的核心目的：降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險一級預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）。這些疾病包括冠心?。–HD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al

4、. 2002）; 隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險。J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.82013 IAS建議的重要更新致動脈粥樣硬化膽固醇定義為LDL-C 或non-HDL-C；提出non-HDL-C為致動脈粥樣硬化膽固醇的主要形式；定義了一級預(yù)防和二級預(yù)防時致動脈粥樣硬化膽固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平；仍堅持危險分層，但強(qiáng)調(diào)長

5、期風(fēng)險分層優(yōu)于短期風(fēng)險分層；建議根據(jù)不同國家和地區(qū)的基線風(fēng)險調(diào)整風(fēng)險評估；生活方式干預(yù)為首要措施，其次為藥物治療J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 ACC/AHA指南針對ASCVD進(jìn)行了重新定義ASCVD 首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標(biāo)題中2013降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險膽固醇管理指南臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）Stone NJ, et al. JACC. 20

6、13, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2. 原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL者1. 臨床存在ASCVD者指南的重要更新之一：明確了4類他汀治療的獲益人群Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3. 臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDLC 70-189mg/dL 者4. 臨床無ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險7.5% 者指南的重要更新之二：指南推薦了不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度高強(qiáng)度他汀療法中等強(qiáng)度他汀療法低強(qiáng)度他汀

7、療法LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)且禁用于亞裔人群Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.生活方式

8、調(diào)整是基礎(chǔ)否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75歲年齡 75歲啟動高強(qiáng)度他汀年齡75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動中強(qiáng)度他汀啟動高強(qiáng)度他汀啟動中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險7.5%，啟動高強(qiáng)度他汀10年風(fēng)險7.5%和40-75歲啟動中或高強(qiáng)度他汀4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦是IAIAIBIAIIaBIA一旦確診ASCVD，即可立即啟動他汀治療Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南的重要更新之三：不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件

9、是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療， 無RCTs證實:逐步滴定藥物,致LDL-C或非HDL-C特定目標(biāo)值,可改善ASCVD臨床結(jié)果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LD

10、LCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2，目前的臨床研究沒有提示,或表明,或顯示:目標(biāo)值是多少, 不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險降低的 幅度大小。Treat to goal: this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the

11、target should be.Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another. 3，為實現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug th

12、erapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of these data, this approach is less useful than it appears (Section 3). It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016

13、/j.jacc.2013.11.002.2014 年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等由于該指南草案是在2013 年ACC/AHA 膽固醇管理指南頒發(fā)后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關(guān)注相比ACC/AHA指南，NLA指南與其在以下方面達(dá)成共識1繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的2強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)34強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段5強(qiáng)調(diào)臨床決

14、策應(yīng)以患者為中心NLA：繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVDNLA：強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)致動脈粥樣硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，而動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.NLA：強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1919含載脂蛋白B的脂蛋白顆粒所攜帶的膽固醇（non

15、-HDL-C和LDL-C）是致動脈粥樣硬化膽固醇，這些膽固醇水平的升高與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展有著因果關(guān)系，動脈粥樣硬化這一關(guān)鍵病理過程促使大多數(shù)動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）臨床事件的發(fā)生。降低升高的致動脈粥樣硬化性膽固醇水平可降低ASCVD的發(fā)病風(fēng)險，并與致動脈粥樣硬化膽固醇降低的程度呈比例。認(rèn)為這種獲益來源于通過多種治療手段（包括生活方式治療和藥物治療）降低了致動脈粥樣硬化性膽固醇2014年NICE血脂管理指南（7月18日公布）針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險評估CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)

16、化研究所（NICE）公布了新的心血管疾?。–VD）風(fēng)險評估及一、二級預(yù)防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356NICE指南的更新要點(diǎn)血脂檢測及參考值CVD預(yù)防之他汀管理CVD治療隨訪不良反應(yīng)建議及監(jiān)測他汀治療不耐受CVD風(fēng)險評估非他汀類藥物應(yīng)用CVD風(fēng)險評估CVD預(yù)防之他汀管理BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級預(yù)防(總體人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病阿托伐他汀 20mg二級預(yù)防阿托伐他汀 80mg(可根據(jù)

17、患者情況選用較低劑量)慢性腎臟疾病(CKD)阿托伐他汀 20mgBMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 LDL-C: 主要治療靶點(diǎn)綜觀指南的ASCVD管理：具體推薦不同，但核心理念一致共同理念降低ASCVD事件，他汀是首選核心目標(biāo)：降低ASCVD事件24從最新指南看ASCVD管理新理念A(yù)SCVD定義新指南各有亮點(diǎn),但目的明確,一致:減少或降低ASCVDASCVD一級: LDL-C 目標(biāo)值A(chǔ)SCVD二級: LDL-C 目標(biāo)值非HDL-C價值2022/7/22新指南的目標(biāo)：聚焦ASCVD，關(guān)注膽固醇心血管風(fēng)險評估指南制定副主席Donald Lloyd-J

18、ones博士表示：雖然新指南放棄了膽固醇治療目標(biāo)，但并不意味無需重復(fù)測定LDL-C，原因在于膽固醇水平仍為患者能否從耐受劑量的他汀藥物中實現(xiàn)最大獲益的最佳標(biāo)志物，并且是患者依從性的重要標(biāo)志物。指南制定專家組主席Neil Stone博士指出：既往指南設(shè)定的膽固醇治療目標(biāo)目前存在一些臨床應(yīng)用問題，并且在已接近但尚未達(dá)到目標(biāo)的患者中尤為顯著。此外，LDL-C目標(biāo)的應(yīng)用可能導(dǎo)致非他汀類藥物過度治療的情況出現(xiàn)，而這些藥物尚未被證明能降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險。 ACC/AHA指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-

19、C目標(biāo)正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級預(yù)防二級預(yù)防生活方式管理是基石健康飲食 & 常規(guī)體力活動& 管理體重 & 戒煙 是否他汀治療？（依據(jù)危險分層）強(qiáng)化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)）無ASCVD者LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C70mg/dl (1.8mmol/L)致動脈粥樣硬化膽固醇的理想目標(biāo)和治療目標(biāo)當(dāng)使用藥物治療時，“理想目標(biāo)”通常代表了 “治療目標(biāo)”理想目標(biāo)為了將個人發(fā)生心血管病的風(fēng)險降到最低所需要維持的LDL-C或non-HDL-C水平，強(qiáng)調(diào)的是個人終其一生持續(xù)維持的管理策略。

20、治療目標(biāo)指個人已經(jīng)有一定的心血管病發(fā)病風(fēng)險時，為降低風(fēng)險而須達(dá)到的LDL-C或non-HDL-C值。“目標(biāo)水平”推論自臨床RCT研究針對一級預(yù)防人群，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，TC水平低至約150mg/dl，CHD風(fēng)險大大降低Stamler et al. 1986CHD死亡率（/1000）MRFIT 6年隨訪在人群中，150mg/dl總膽固醇相當(dāng)于LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L)或non-HDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L)遺傳學(xué)研究顯示，終生LDL-C水平保持在約100mg/dl(2.6mmo/L）時，CHD發(fā)生率極低Cohen et al. N Engl J Me

21、d 2006;354:1264-72. PCSK9突變伴或不伴PCSK9突變的患者中，終生低LDL-C水平的獲益冠心病發(fā)生率（%）調(diào)整了其他風(fēng)險因素吸煙高血壓低HDL糖尿病PCSK9突變者（+）LDL-C水平較低（100mg/dl)，幾乎無CHD發(fā)?。粺oPCSK9突變者（-）LDL-C水平較高（138mg/dl），發(fā)生CHD風(fēng)險顯著升高他汀一級預(yù)防研究顯示，LDL-C降至100mg/dl左右顯著降低CHD事件在一級預(yù)防人群中，與100mg/dl水平相比，將LDL-C水平降至70mg/dl 左右可降低患者風(fēng)險；但與前者相比，將LDL-C降至70mg/dl 所帶來的絕對獲益并無顯著增加治療后平均L

22、DL-C水平（mg/dl）CHD事件發(fā)生率（%）一級預(yù)防研究中，LDL-C降低與CHD風(fēng)險降低的關(guān)系abstracted from primary prevention trials 新建議同時指出，人群風(fēng)險相對較低的國家或其他危險因素的個體，可采用較寬松的理想目標(biāo)較寬松的干預(yù)目標(biāo)，即接近理想目標(biāo)（near optimal leve），LDL-C100-129mg/dL（2.6-3.3mmol/L）或non-HDL-C130-159mg/dL(3.4-4.1mmol/L）長期風(fēng)險分層長期風(fēng)險分層是將風(fēng)險的評估推算到個人80歲時發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。強(qiáng)調(diào)終身預(yù)防的觀念，對于年紀(jì)較輕卻已經(jīng)有心血管

23、病危險因素的人非常重要，因為這些人的長期風(fēng)險往往被低估。IAS建議推薦的長期危險分層: 一級預(yù)防人群的干預(yù)對策ASCVD長期風(fēng)險水平低危（45%)治療推薦公共健康指南（生活方式干預(yù)）MLT+CLD（必要時）MLT+CLD（可考慮）MLT+CLD（同時）MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干預(yù)；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降膽固醇藥物生活方式干預(yù)為首要策略（一級預(yù)防）當(dāng)決定啟動降LDL-C藥物治療時，他汀是一線治療J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):2

24、9-60.NLA指南強(qiáng)調(diào)ASCVD危險分層方案低危中危高危10 年冠心病風(fēng)險性10糖尿病伴0-1 個ASCVD 主要危險因素CKD3 或4 期LDL-C190mg/dL同時存在3 個主要ASCVD 危險因素10 年冠心病風(fēng)險性10極高危確診ASCVD糖尿病伴2 個ASCVD 主要危險因素或靶器官損害伴0-1個ASCVD 危險因素，無其他更高風(fēng)險因素NLA: 繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險分層治療目標(biāo)考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130 (100

25、)190 (160)中危130 (100)160 (130)高危130 (100)130 (100)極高危100 (70)100 (70)基線膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達(dá)到前述目標(biāo)值，此時可將非HDL-C 或LDL-C 降低之50作為替代目標(biāo)36從最新指南看ASCVD管理新理念A(yù)SCVD定義新指南各有亮點(diǎn),但目的明確,一致:減少或降低ASCVDASCVD一級: LDL-C 目標(biāo)值A(chǔ)SCVD二級: LDL-C 目標(biāo)值非HDL-C價值2022/7/22依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標(biāo)正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級預(yù)防二級預(yù)防生活方式管理是基

26、石健康飲食 & 常規(guī)體力活動& 管理體重 & 戒煙 是否他汀治療？（依據(jù)危險分層）強(qiáng)化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)）無ASCVD者LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C70mg/dl (1.8mmol/L)他汀二級預(yù)防研究顯示:ASCVD風(fēng)險與LDL-C水平呈持續(xù)相關(guān)性治療后平均LDL-C水平（mg/dl）CHD事件發(fā)生率（%）二級預(yù)防研究中，LDL-C降低與CHD風(fēng)險降低的關(guān)系LDL-C水平與CHD事件率呈持續(xù)相關(guān)性，即使LDL-C80mg/dl，這一相關(guān)性依然存在。該結(jié)果支持二級預(yù)防中理想的LDL-C水平是接近或小于70

27、mg/dl.abstracted from secondary prevention trials TNT亞組分析顯示，LDL-C達(dá)到70mg/dl時事件率最低TNT不同LDL-C水平的亞組分析治療后LDL-C水平（mg/dl）主要CVD事件發(fā)生率（%）From LaRosa et al. 2007不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療， 無RCTs證實:逐步滴定藥物,致LDL-C或非HDL-C特定目標(biāo)值,可改善ASCVD臨床結(jié)果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events

28、 are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2，目前的臨床研究沒有提示,或表明,或顯示:目標(biāo)值是多少, 不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險降低

29、的 幅度大小。Treat to goal: this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved

30、 withone target lower than another. 3，為實現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of these data, this approach is les

31、s useful than it appears (Section 3). It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2022/7/220LDL-C (mg/dL)冠心病事件 (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-P

32、AFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰劑; PR=普伐他汀LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件 (%)y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT 80mgAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰劑;

33、PR=普伐他汀510152025300一級預(yù)防二級預(yù)防他汀獲益: LDL-C水平與CHD事件率呈持續(xù)相關(guān)性 OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療， 無RCTs證實:逐步滴定藥物,致LDL-C或非HDL-C特定目標(biāo)值,可改善ASCVD臨床結(jié)果the RCT evidenc

34、e clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2，目前的臨床研究沒有提示,或表明,或顯示:目標(biāo)值是多少, 不清楚

35、更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險降低的 幅度大小。Treat to goal: this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk

36、reduction that would be achieved withone target lower than another. 3，為實現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of

37、these data, this approach is less useful than it appears (Section 3). It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2022/7/22Clin Ther. 2009;31:236-244每降低1.0 mmol/L LDL-C，則心血管

38、風(fēng)險降低： 主要血管事件風(fēng)險降低20% 主要冠脈事件風(fēng)險降低23%他汀的總體獲益-2009他汀薈萃分析 涵括25個他汀研究，155,613名患者。此次分析的25個他汀研究既有安慰劑對照研究，又有活性藥物對照不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療， 無RCTs證實:逐步滴定藥物,致LDL-C或非HDL-C特定目標(biāo)值,可改善ASCVD臨床結(jié)果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated sta

39、tin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2，目前的臨床研究沒有提示,或表明,或顯示:目標(biāo)值是多少, 不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險降低的 幅度大小。Treat to goal: this strategy has been th

40、e most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another. 3，為實現(xiàn)特定的目標(biāo)，

41、可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of these data, this approach is less useful than it appears (Section 3). It is pos

42、sible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.45指南演變整體趨勢：分層管理，LDL-C目標(biāo)值A(chǔ)ngiographic trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)Meta-analyses(Holme, Rossouw)NCEP ATP I1988NCEP ATP II

43、1993NCEP ATP III2001HPSPROVE-ITASCOT-LLAPROSPERALLHAT-LLTUpdated NCEP ATP III2004FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronaryDrug ProjectHelsinki HeartCLAS4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS/ TexCAPSTNTIDEALAHA/ACC Update2006更低的 LDL-C 目標(biāo)；更廣泛的目標(biāo)群體；更大的治療強(qiáng)度著眼于LDL-C水平，未區(qū)分CHD患者CHD患者，LDL-C100mg/dLCHD患者或其等危癥，如基線LDL-C 100 mg/dL，可選

44、擇使LDL-C70 mg/dLESC/EAS 2011NCEP ATPII, JAMA. 1993, 269:3015-3023; NCEP ATPIII, JAMA.2001,285:2486-2497; NCEP ATPIII, Circulation. 2004, 110:227-239; Smith SC, et al. Circulation, 2006; 113:23632372；European Heart Journal 2011;32:17691818.IAS GRMD ESC SCAD2013一級預(yù)防LDL-C100 mg/dL；二級預(yù)防LDL-C70mg/d中國分層觀念也

45、已建立2007年指南對不同危險人群確立LDL-C目標(biāo)值危險程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性5%10%作為啟動他汀治療的節(jié)點(diǎn)阿托伐他汀在總體人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一級和二級預(yù)防中，均被作為一線推薦BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g43562014 NICE guidelineASCVD 管理成為新

46、指南關(guān)注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2013 IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.針對二級預(yù)防人群，ISA建議推薦致動脈粥樣硬化膽固醇要達(dá)到理想水平

47、理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用強(qiáng)化他汀治療以達(dá)到理想目標(biāo)水平當(dāng)使用最大劑量他汀無法達(dá)到LDL-C理想目標(biāo)水平時或他汀不耐受時，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2014 NICE guidelineASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2014 NLA DYS management recommendatio

48、n(draft)2013 IAS positioning paper2013 ACC/AHA cholesterol guideline2013 ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件2013 ACC/AHA膽固醇管理指南指南的制定基于循證證據(jù)：循證證據(jù)包括：評估動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析排除：觀察性研究、隨訪時間18個月或12個月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.制定指南的目的直指ASCVD風(fēng)險降低關(guān)鍵問題1: 在ASCVD二級預(yù)防中LD

49、L-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？Who should get which therapy at what intensity誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療？關(guān)鍵問題2:在ASCVD一級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？關(guān)鍵問題3: 在ASCVD一級/二級預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的療效及安全性？Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)71降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol g

50、uideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline重視CVD一級預(yù)防的風(fēng)險評估應(yīng)用QRISK2風(fēng)險評估工具評估84歲以下總體人群（包括T2DM）的CVD一級預(yù)防風(fēng)險結(jié)合臨床決策來解釋CVD風(fēng)險評分，因為CVD風(fēng)險評估工具僅僅能提供風(fēng)險的近似值QRISK2不適用于以下人群T1DMeGFR40）BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356以患者為中心，進(jìn)行他汀治療以預(yù)防CVD在決定啟動他汀治療以預(yù)防CVD時，藥物的選

51、擇應(yīng)：醫(yī)生及患者共同討論，進(jìn)行決策考慮他汀治療的獲益與風(fēng)險，包括生活方式干預(yù)可能帶來的獲益，患者意愿，并發(fā)癥，同服藥物和預(yù)期壽命等啟動他汀治療時，先行基線血脂水平檢測及臨床評估，治療共存病及血脂異常的次要因素，包括：吸煙情況飲酒情況血壓BMI或其他肥胖檢測因素TC、non-HDL-C、HDL-C、TGHbA1c腎功能、eGFR轉(zhuǎn)氨酶水平（ALT、AST）促甲狀腺激素（TSH）BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356CVD一級預(yù)防中的他汀治療BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356啟動他汀治療用于CVD一級預(yù)防的

52、前提：生活方式干預(yù)無效或不足10年CVD風(fēng)險超過10%（QRISK2 評估）的患者采用阿托伐他汀20mg治療作為一級預(yù)防10年CVD風(fēng)險超過10%（QRISK2 評估）T2DM40歲，糖尿病史10年，確診的腎病，或存在CVD其他風(fēng)險因素T1DM阿托伐他汀20mgCVD二級預(yù)防中的他汀治療推薦阿托伐他汀強(qiáng)化治療用于CVD患者的二級預(yù)防如果有潛在的藥物相互作用、不良反應(yīng)風(fēng)險高或者患者偏好，可以使用較低劑量的阿托伐他汀不要延遲危險因素干預(yù)治療BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356CKD患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防推薦阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一級預(yù)防和

53、二級預(yù)防如果CKD患者非HDL-C降幅未達(dá)40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀劑量CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高劑量他汀治療需醫(yī)生同意降幅未達(dá)40%eGFR30降幅未達(dá)40%eGFR30BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356不推薦非他汀類降脂藥物用于CVD一級預(yù)防貝特類、煙酸、膽汁酸和- 3脂肪酸化合物由于缺乏證據(jù)證實獲益不推薦持續(xù)使用貝特類、不推薦使用煙酸、膽汁酸或- 3脂肪酸化合物，單獨(dú)或與他汀聯(lián)合用于CVD患者一級預(yù)防。BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4

54、3562014 NICE guidelineASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2013 IAS positioning paper2014 NLA DYS management recommendation(draft)要點(diǎn)3：強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.生活方式干預(yù)是降低ASCVD風(fēng)險的基石，無論是否進(jìn)行藥物治療要點(diǎn)4：強(qiáng)調(diào)藥物治療中他汀的重要作用

55、對于需要接受調(diào)脂藥物治療的患者，他汀類藥物治療是降低ASCVD風(fēng)險最重要的干預(yù)手段在接受最大耐受強(qiáng)度他汀治療后，他汀療效仍未達(dá)到預(yù)期或他汀完全不耐受的患者，可考慮非他汀藥物治療Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.要點(diǎn)5：強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.Patient-centered therapy治療目標(biāo)潛在ASCVD風(fēng)險的降低可能的副作用藥物相互作用患者偏好相比ACC/AHA指南，NLA指南與其

56、最顯著的爭議之處風(fēng)險評估工具不同ASCVD危險分層保留血脂目標(biāo)值治療流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南生活方式調(diào)整流程Visit 1Visit 2Visit 3Visit N開始生活方式治療評估致動粥膽固醇反應(yīng)若未達(dá)標(biāo)，可強(qiáng)化生活方式治療評估致動粥膽固醇的反應(yīng)若未達(dá)標(biāo)，可考慮增加藥物治療監(jiān)測生活方式治療的依從性6周每4-6周6周強(qiáng)化體重管理和體力活動考慮咨詢營養(yǎng)師強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪和膽固醇攝入鼓勵中等體力活動若超重或肥胖鼓勵減重考慮咨詢營養(yǎng)師加強(qiáng)第一次就診的推薦考慮增加植物固醇增加粘稠纖維考慮咨詢營養(yǎng)師對于具有藥物治療指征的高?；驑O高?；颊撸幬镏委熀蜕罘绞礁纳菩柰瑫r開展藥物治療流程起始降低致動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療（若無禁忌癥，選他汀）若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)降低致動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療或求助血脂專家監(jiān)測療效，依從治療6周每4-6周6周若無禁忌，應(yīng)采用中或高強(qiáng)度他汀*作為起始治療合理的方法是：起始治療選擇中等強(qiáng)度他汀