G-CSF與GM-CSF序貫聯(lián)合治療骨髓抑制課件

1、 化療致骨髓抑制重慶市腫瘤醫(yī)院化療后骨髓抑制定 義機 制表 現(xiàn)診 斷防 治定 義化療所致骨髓中的血細胞前體的活性下降化療副反應(yīng)中最常見和最嚴重的一種主要表現(xiàn)為白細胞和血小板的減少，對紅細胞的影響較小血細胞分化血細胞壽命 粒細胞血小板紅細胞 平均生存時間最短，約為6-8小時 平均生存時間為120天 平均生存時間約為5-7天 機制化療生長活躍 細 胞腫瘤細胞骨髓造血干細胞消化道粘膜皮膚及附屬器子宮內(nèi)膜卵巢抑制拓泊替康紫杉類鉑類烷化劑環(huán)磷酰胺氮芥VP16紫杉醇多西紫杉醇順鉑卡鉑順鉑稍弱卡鉑強，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，拓泊替康堪稱王。鬼臼毒素藥物常見藥物不同藥物的骨髓抑制各不相同藥物抑制最重d

2、恢復時間dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Carboplatin21-28臨床表現(xiàn)粒細胞減少血小板減少紅細胞減少感染出血貧血分 度采用的是世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標準01234血紅蛋白（g/L）110109-9594-8079-6565白細胞（109/L） 4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒細胞（109/L） 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L） 10099-757

3、4-5049-2525特 點粒細胞化療停藥后一周，至停藥10-14日達到最低點，在低水平維持2-3天后緩慢回升，至第21-28天恢復正常，呈U型 血小板 紅細胞比粒細胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，呈V型出現(xiàn)的時間更晚意 義 限定化療療程的間隔時間涉及對2度骨髓抑制的處理 3度和4度骨髓抑制必須給予干預(yù)已經(jīng)成為共識有助于及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制危害致命化療間隔延長抗癌藥物用量減少免疫力更低下誘發(fā)耐藥治 療處理方法隔離紫外線消毒抗生素集落刺激因子少量多次輸新鮮血營養(yǎng)支持粒細胞減少 抗生素的使用對于粒細胞減少伴有發(fā)熱的患者，均使用抗生素III度時，若無發(fā)

4、熱，不需要應(yīng)用抗生素IV度時，無論是否有發(fā)熱，均應(yīng)該應(yīng)用抗生素經(jīng)驗性用藥如果患者有發(fā)熱，應(yīng)在發(fā)熱消退至少48小時后停如果患者為4度粒細胞減少但無發(fā)熱，待粒細胞上升至正常后可停用集落刺激因子colony stimulating factor,CSF 刺激不同造血細胞系或不同分化階段的細胞形成細胞集落CSF的人工合成被認為是惡性腫瘤化療的重要里程碑分類：粒細胞CSF（G-CSF）、巨噬細胞CSF（M-CSF）、粒細胞和巨噬細胞CSF（GM-CSF）、多重集落刺激因子（multi-CSF,又稱IL-3）、干細胞因子（SCF）、紅細胞生成素（EPO） 生物學功能刺激骨髓造血干細胞向粒系轉(zhuǎn)化促進粒系祖細

5、胞增殖、分化和活化促進中性粒細胞釋放入血促進外周貯存池釋放粒細胞入血促進中性粒細胞(ANC)成熟，延長成熟中性粒細胞的存活時間CSF在腫瘤化療中的作用有效地防治化療導致的中性粒細胞減少減輕化療后粒細胞減少的嚴重程度縮短化療后中性粒細胞減少的持續(xù)時間降低由于中性粒細胞減少引起的感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率使化療可以按計劃如期進行，提高了化療的安全性，并且使患者可以接受足量化療rhGM-CSF與rhG-CSF的比較rhG-CSFrhGM-CSF主要作用刺激骨髓CFU-G向成熟粒細胞分化、增殖促進骨髓成熟粒細胞向外周血釋放 激活成熟粒細胞的功能，延長其壽命 刺激骨髓造血干細胞向外周血釋放促進骨髓造血細胞較

6、早階段的CFU-GM增殖、分化。 促進粒系統(tǒng)和單核巨噬細胞的增殖，使外周血粒細胞和單核巨噬細胞明顯增加激活成熟粒細胞和單核巨噬細胞的功能，提高抗感染和免疫功能作用位點中性粒細胞粒細胞，單核細胞，血小板治療骨髓抑制起效快，作用不持久起效慢，作用持久穩(wěn)定促進粘膜愈合作用弱作用強G-CSF與GM-CSF序貫聯(lián)合治療骨髓抑制rhG-CSF能快速升高白細胞水平，但僅對粒系有促進作用rhGM-CSF從干細胞水平刺激粒系增殖，對rhG-CSF起補充作用，兩者聯(lián)用可以使白細胞計數(shù)更持久更穩(wěn)定 原 則對于I度粒細胞減少，一般不需要處理，多可自行恢復對于2度粒細胞減少：查歷史，觀現(xiàn)狀對于3和4度粒細胞減少，必須使

7、用目的:最大限度減少化療引起的骨髓抑制適應(yīng)癥:曾發(fā)生過骨髓抑制,特別是IV度骨髓抑制歷史；化療劑量密度增加時 特殊情況：年齡大于65歲,全身營養(yǎng)狀況差 大范圍放療 骨髓受侵 開放性傷口或活動性感染時間:化療后24小時立即給予CSF用法：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d安全度過白細胞最低點而開始回升后預(yù)防性用藥治療性用藥無發(fā)熱：不建議常規(guī)使用CSF發(fā)熱 使用CSF但不建議常規(guī)聯(lián)合抗生素 合并感染或有其它預(yù)后不良因素，可聯(lián)合抗生素5-7ug/kg/d，如果按體重平均50kg計算，一般用300ug/d預(yù)防性使用，應(yīng)在下次化療前48小時停用治療性使用，應(yīng)在白細胞數(shù)連續(xù)兩次大于10*109/L

8、后停藥CSF與抗癌藥間隔24小時以上化療結(jié)束后2472小時開始用藥，直到ANC計數(shù)經(jīng)過最低值后恢復到接近正常時停藥應(yīng)盡可能不要靜脈用藥化療前和化療期間不能同時用藥應(yīng)用CSF后，白細胞變化會出現(xiàn)兩個峰釋放峰標志著骨髓有一定的儲備，第二個峰才代表骨髓的恢復應(yīng)用CSF并不能阻止白細胞繼續(xù)下降，但應(yīng)用后最低點白細胞比不用時高，更容易度過危險注意事項血小板減少處理原則I度和II度的血小板抑制不需要處理III度和IV度需積極處理處理方法TPO白介素血小板 血小板生成因子(TPO)TPO是巨核細胞及干細胞主要的基本調(diào)節(jié)因子特異性地作用于巨核細胞血小板系 ，使其分化和成減少單采血小板的輸入量和夠縮短血小板降低

9、持續(xù)的時間用法為300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天為一療程 白細胞介素-11IL-11是唯一被FDA批準可以用于臨床提高血小板的細胞因子用于實體瘤、非髓系白血病化療后、度血小板減少癥的治療50g/kg/d，化療結(jié)束后24-48小時開始或發(fā)生血小板減少癥后皮下注射，每天一次，療程一般7-14天，血小板計數(shù)恢復后應(yīng)及時停藥單采血小板輸注單采血小板能迅速提升血小板數(shù)量，從而防止在血小板最低階段出血的發(fā)生如果患者有3度血小板減少而且有出血傾向，則應(yīng)輸注單采血小板如果患者為4度血小板減少，無論有無出血傾向，均應(yīng)使用新鮮冰凍血漿：補充凝血因子血小板減少患者的護理 減少活動，防止受傷，必要時絕對臥床避免增加腹壓的動作，注意通便和鎮(zhèn)咳減少粘膜損傷的機會：進軟食 禁止掏鼻挖耳等行為 禁止刷牙，用口腔護理代替注意觀察患者神志、感覺和運動的變化及呼吸節(jié)律的改變重組人促紅細胞生成素（促紅素，EPO）由肝臟和腎臟合成的激素調(diào)節(jié)紅細胞的生成尤其適用腎功能有損害的患者，或?qū)斞嚓P(guān)風險顧慮過多的患者用法：促紅素150u/kg 皮下注射，每周三次濃縮紅