PICC的使用和維護(hù)課件

1、23 七月 2022PICC的使用和維護(hù)主要內(nèi)容 什么叫PICC？ PICC適應(yīng)癥和禁忌癥了解PICC置管的操作流程掌握PICC規(guī)范化維護(hù)流程看視頻化療藥液外滲嬰兒頭部乳液外滲（高滲溶液）多巴胺外滲導(dǎo)致肌肉損傷甲胺碟呤表阿霉素滲漏輸注5-FU后藥物外滲的表現(xiàn)輸液部位疼痛逐漸加重局部腫脹紅斑水皰硬結(jié)潰瘍新的醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定 局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。INS建議使用中心靜脈道管（2006） PH值低于5或高于9 滲透壓高于500mosm/l 持續(xù)性輸注發(fā)泡性藥物因此 在病人體內(nèi)留置一種可靠的靜脈通路器材是十分必要的！什么是PIC

2、C? 開口于上/下腔靜脈的外周插入中心靜脈導(dǎo)管理想位置上腔靜脈中下1/3處，接近與右心房交界區(qū)以上PICC適應(yīng)癥 需要間斷的、不規(guī)則的液體治療需要中長期保持靜脈通道的病人，如化 療、持續(xù)輸液等多種藥物同時(shí)輸入治療的病人PICC適應(yīng)癥 有缺乏血管通道的傾向五天以上的 靜脈治療或間斷的、不規(guī)則的輸液體治 療； 需長期輸注刺激性藥物（如化療）或高 滲性或粘稠性液體（如TPN）; 需反復(fù)輸血（血制品）或反復(fù)采血的.PICC 絕對禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合征（導(dǎo)致靜脈管腔完全壓迫 者）PICC 相對禁忌癥1、上腔靜脈壓迫綜合征（導(dǎo)致靜脈管腔部分壓迫者）2、血液粘稠度增高；血小板300*109/L,FIB(纖

3、維蛋 白原)升高1倍以上。3、腫瘤患者。4、有血栓史。有以上5項(xiàng)任何一項(xiàng)者需遵醫(yī)囑預(yù)防 性使用抗凝劑。5、穿刺部位有感染或損傷經(jīng)外周置管的中心靜脈導(dǎo)管請遵守操作規(guī)則置 管 操 作 步 驟評估（一） 了解患者用藥 給藥方式 療程以往的手術(shù) 放療 病人的個(gè)體狀況胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治術(shù)后是否手臂 肩部 胸部有外傷史上腔靜脈壓迫綜合癥病人對PICC導(dǎo)管的接受程度評估（二） 靜脈評估：柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣有無化學(xué)性的靜脈炎步驟：具體標(biāo)準(zhǔn)參照INS中操作流程患者準(zhǔn)備： 置管前患者知情宣教 血管評估：用物準(zhǔn)備： 消毒物品、PICC穿刺包、PICC導(dǎo)管操作者準(zhǔn)備X

4、光定位置管前患者知情宣教物品準(zhǔn)備清單常規(guī)輸液車、一次性治療巾、無菌手套、無菌生理鹽水、20ml注射器，1ml注射器、2%利多卡因（根據(jù)需要） PICC穿刺包（無菌治療巾、孔巾、鑷子、直剪、紗布、大棉球、彎盤）PICC導(dǎo)管、皮尺、止血帶、彈力繃帶（根據(jù)需要）置管步驟1、確定靜脈和置管穿刺點(diǎn)于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管- 推薦選用肘上的血管貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈松開止血帶置管步驟2 、測量置管長度臂外展90度角測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間測臂圍注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致第三肋間示意置管步驟3、消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑20厘米消毒方式：

5、螺旋式消毒、順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替進(jìn)行消毒劑順序：先三遍75%酒精，再三遍碘伏病人臂下鋪墊無菌治療巾4、建立無菌區(qū)戴第二副無粉的無菌手套(沖洗擦拭）鋪手術(shù)巾（最大化），建立無菌區(qū)，暴露預(yù)定穿刺部位將導(dǎo)管等無菌物品放入無菌區(qū)（合理擺放）在注射器中抽足量生理鹽水置管步驟5、預(yù)沖導(dǎo)管將注射器連接到導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲的路厄式接頭，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管并輕揉導(dǎo)管開口部位預(yù)沖連接器、肝素帽6、扎止血帶置管步驟7、靜脈穿刺2030度進(jìn)針穿刺靜脈，觀察回血保持鋼針的位置，向前推進(jìn)外套管，使之進(jìn)入血管建議皮下隧道法：勿直刺血管，先進(jìn)皮下，移行1CM左右再入血管置管步驟8、撤出穿刺鋼針固定外套管的位置，防止滑脫松開止血帶

6、輕壓穿刺血管的上方止血從外套管內(nèi)撤出穿刺鋼針置管步驟9、置入并推送導(dǎo)管將導(dǎo)管插入外套管緩慢勻速送入導(dǎo)管勿暴力、快速送管置管步驟繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)病人肩部時(shí)（約置入 15cm左右），囑病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量向下 壓，耳朵貼近肩部防止誤插至頸靜脈，直至完成將導(dǎo)管 推進(jìn)到目的位置置管步驟11、回撤外套管在外套管的遠(yuǎn)端靜脈上方加壓，以固定導(dǎo)管的位置從靜脈內(nèi)撤出外套管，并離開穿刺點(diǎn)置管步驟12、緩慢撤出支撐導(dǎo)絲保持導(dǎo)管的穩(wěn)定，防止滑脫置管步驟13、撤出外套管從導(dǎo)管近端撤出外套管，妥善棄置置管步驟14、修正導(dǎo)管長度用無菌剪刀，小心地垂直剪斷導(dǎo)管。 保留體外導(dǎo)管5厘米以安裝連接器檢視切面，確

7、認(rèn)無斜面、無毛碴置管步驟15、安裝連接器置管步驟置管步驟-安裝連接器16、抽回血抽吸回血，抽吸到延長管即可，確保通暢。置管步驟如不能抽回血，可能是導(dǎo)管末端緊貼于血管壁。 應(yīng)先沖入少量生理鹽水使導(dǎo)管飄浮在血液中， 即可抽到回血。17、沖管封管20ml生理鹽水脈沖沖管接輸液接頭 正壓封管18、導(dǎo)管固定安裝輸液接頭 撤孔巾，清潔穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的血漬 固定導(dǎo)管，標(biāo)明置管日期 整理用物 拍片確定導(dǎo)管尖端定位 給予患者教育19、確認(rèn)定位在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置數(shù)胸椎法：T4 _T7(沿后肋數(shù))觀察心影法：不超過心影最 澎出水平看肺門：平肺門水平 右上肺靜脈 和右下肺動(dòng)脈 右肺門角建議：先貼膜預(yù)固定，

8、拍片后固定思樂扣置管步驟 使用PICC置管?？谱o(hù)理單 填寫長期護(hù)理手冊使用記錄PICC規(guī)范維護(hù)更換輸液接頭(肝素帽正壓接頭)沖封管更換敷料1、碘伏、75%酒精，一次性治療巾，20ml/10ml注射 器各一個(gè)，無菌生理鹽水，無菌手套一副，透明敷貼10*12cm一塊，無菌膠帶，肝素帽或正壓接頭。2、PICC換藥包：無菌手套一副，紗塊、彎盆一個(gè)，無菌鑷2把建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣物品準(zhǔn)備用流動(dòng)水六步洗手法建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣洗手、戴口罩觀察內(nèi)容：穿刺肢有無腫脹，穿刺 部位有無滲血滲液，有 無疼痛。評估： 局部皮膚清潔度測臂圍方法：置管側(cè)肢肘窩上10cm處 測量建議：先貼膜

9、預(yù)固定，拍片后固定思樂扣觀察、測臂圍建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次輸液接頭疑有污染或輸液產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性遭到破壞時(shí)不管什么原因取下輸液接頭后輸注TPN、血液、乳制品輸液接頭內(nèi)有血液殘留建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣一、更換輸液接頭用生理鹽水預(yù)沖輸液接頭把原來的輸液接頭去掉消毒路厄氏接頭:酒精擦拭35秒并待干連接新的輸液接頭建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣更換輸液接頭前段開口導(dǎo)管通過抽回血評估導(dǎo)管功能三向瓣膜導(dǎo)管無需每次抽回血，只要順利推注即可建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣二、導(dǎo)管評估建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣導(dǎo)管評估警告使用1

10、0ml以上注射器建議使用20ml注射器目的：保持導(dǎo)管通暢沖管頻率：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣三、沖洗導(dǎo)管操作步驟（間歇期）：消毒輸液接頭用20ml注射器抽好生理鹽水用脈沖方式?jīng)_管正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊拔針建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣沖洗導(dǎo)管建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管生理鹽水用量:20ml特別限制生理鹽水用量的病人

11、減半建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣沖洗導(dǎo)管如果治療中： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣沖洗導(dǎo)管一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管！建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣沖洗導(dǎo)管輸液前：用1020ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣四、更 換 敷 料目的：預(yù)防感染更換頻率: 根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)

12、內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定,但至多放置 7天 -INS, 2006更換原則： 更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。 所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣更 換 敷 料自下向上拆除原有敷料（遵循敷料廠家的建議）檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏消毒三次（等待消毒區(qū)域自然風(fēng)干）貼好新的貼膜建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣更 換 敷 料用膠帶粘起敷料的一邊0

13、度角或180度角去除手法由下往上的方向撕除建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣撕掉敷料以穿刺點(diǎn)為中央環(huán)形消毒范圍：15*15cm原則:消毒范圍必須大于敷料的面積酒精消毒三遍，碘伏消毒三遍：順逆時(shí)針法原則:消毒范圍必須大于敷料的面積注：酒精不能消毒道管建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣皮膚消毒用碘伏正反消毒道管建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣消毒道管用膠帶交叉固定透明延長管其上在用一條膠帶橫向固定最后將延長管合理擺放肝素帽用敷貼固定好建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣用膠帶交叉固定透明延長管無張力的粘帖敷料的缺口對準(zhǔn)導(dǎo)管敷料中央始終對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸揭除框紙的同時(shí)按壓敷料邊緣記錄更換時(shí)間建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣貼透明敷料固定道管注意: 消毒過程要嚴(yán)格無菌操作 不要將膠布直接貼到導(dǎo)管 體上建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣更 換 敷 料住院患者填寫PICC護(hù)理單出院患者填寫PICC長期護(hù)理手冊建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣五、記錄四禁三不禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液