兒童急癥的處理課件

1、兒童急癥的處理 小兒因?yàn)樽陨砀鱾€系統(tǒng)還未發(fā)育完全，對各種疾病的抵御力較小，且自我保護(hù)意識較差，很容易出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的急癥疾病，如高熱、意外創(chuàng)傷等。如果處理不及時病死率很高。 小兒發(fā)熱 = 難題發(fā)熱的定義臨床上通常將肛溫38 C或腋溫37.5 C定義為發(fā)熱發(fā)熱的定義生物鐘晝夜節(jié)律，日差1 C ，最高點(diǎn)6PM，最低點(diǎn)6AM。6am 6pm 6am發(fā)熱的定義準(zhǔn)確體溫建立在核心體溫的準(zhǔn)確測量上經(jīng)直腸測定：最精確，可作權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)食道測定：精確，但不實(shí)用經(jīng)耳測定：快速，3歲以下不準(zhǔn)確經(jīng)體表或腋下：不準(zhǔn)確，受環(huán)境溫度影響發(fā)熱：朋友還是敵人？機(jī)體炎癥反應(yīng)中的組成部分，在抗感染方面起一定作用在體溫38-40C

2、時，白細(xì)胞吞噬功能最強(qiáng)，并殺滅大部分細(xì)菌。中性粒細(xì)胞制造更多的過氧化離子，更具活性的干擾素。細(xì)菌和病毒的復(fù)制直接受到抑制。發(fā)熱：朋友還是敵人？發(fā)熱的不利代謝率增加氧耗增加二氧化碳產(chǎn)生增加對心血管和呼吸系統(tǒng)需求增加（由其對休克或心肺異常的兒童則是個問題）加重腦損害使病人不舒服易致高熱抽搐如何處理發(fā)熱小兒兒童發(fā)熱的處理肛溫38 C或腋溫37.5 C定義為發(fā)熱處理的關(guān)鍵是掌握退熱藥的用藥指征和使用方法、輔助檢查的合理選擇根據(jù)2016年4月最新發(fā)布的中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南及兒童發(fā)熱家庭護(hù)理指南（2016版）等資料整理兒童發(fā)熱的處理：退熱藥的使用 退熱藥的用藥指征是什

3、么？1、無需使用退熱藥：小孩精神狀態(tài)好，無明顯哭鬧等不適表現(xiàn)，即使體溫比較高也可以不用退熱藥。2、需使用退熱藥：目的是增加小孩的舒適感，當(dāng)小孩精神狀態(tài)不好或不舒適時使用。兒童發(fā)熱的處理：退熱藥的使用 退熱藥的用法用量是怎樣的？ 世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界各國權(quán)威機(jī)構(gòu)對全球兒童推薦的退熱藥只有兩種： 對乙酰氨基酚（泰諾/泰諾林） 布洛芬（美林） 間隔4-6小時以上方可重復(fù)使用，24小時不超4次。兒童發(fā)熱的處理：退熱藥的使用1、2月齡-6月齡內(nèi)的嬰兒推薦使用對乙酰氨基酚（泰諾/泰諾林），劑量為每次15mg/kg，2次用藥的最短間隔時間為6小時。2、6月齡-3歲的小兒，建議使用乙酰氨基酚或布洛芬（

4、美林） ，布洛芬劑量為每次10mg/kg,2次用藥最短間隔時間為6-8小時。布洛芬和乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似兒童發(fā)熱的處理：物理降溫？最新指南基本否定了物理降溫的作用因?yàn)槊黠@增加小兒不適感不推薦使用溫水擦浴來退熱不推薦冰敷或酒精擦浴來退熱兒童發(fā)熱的處理：就醫(yī) 發(fā)生以下幾條中的一條需要密切觀察并及時就醫(yī)1、3月齡以下的嬰兒，肛溫38，或未滿1個月的新生兒，肛溫低于36.1；2、3-6月齡的嬰兒，肛溫38.9；3、6-24月齡，體溫38.9并持續(xù)24h以上；4、2歲或以上，持續(xù)3天以上；5、精神狀態(tài)很差或易激惹，反復(fù)嘔吐，嚴(yán)重頭痛或腹痛，或有其他癥狀。兒童發(fā)熱的處理：輔助檢查 1、血常規(guī)和

5、C-反應(yīng)蛋白:2、降鈣素原：3、尿常規(guī)4、超過5天的發(fā)熱：肺炎支原體、EB病毒等5、胸部X光：發(fā)熱超過3天，咳嗽增多兒童發(fā)熱的處理：需注意的問題 1、很多退熱藥都不適用于兒童，如尼美舒利只適應(yīng)于12周歲以上的青少年。2、謹(jǐn)慎選用靜脈輸液的方式退熱，絕大多數(shù)急性發(fā)熱口服退熱藥即可。3、如同時使用兩種或以上藥物，要注意各種藥物是否有相同成分，如有的感冒藥同時含有乙酰氨基酚和布洛芬。兒童發(fā)熱的處理：需注意的問題 4、注意糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合理補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)（補(bǔ)充水分：水、果汁、湯、碳酸飲料） 5、退熱貼不能有效降溫，作用有限，部分患兒不舒服程度增加甚至過敏，不推薦使用。6、衣物的多少應(yīng)該以小

6、兒感覺舒適為準(zhǔn)，對嬰兒捂汗可能會造成危及生命的捂熱綜合征。小兒驚厥 小兒驚厥的定義是指大腦神經(jīng)元突然大量的異常放電而使全身或局部骨骼肌的不自主收縮，伴或不伴意識障礙。為小兒常見的急癥癥狀之一。發(fā)病機(jī)理小兒驚厥發(fā)生率是成人的1015倍，與嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能未完善，抑制差，興奮易擴(kuò)散，神經(jīng)髓鞘未完全形成，沖動易泛化，血腦屏障不良，毒物易滲入腦組織及水電解質(zhì)代謝不穩(wěn)定等因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)理驚厥可引起暫時性腦功能障礙，對小兒發(fā)育中的腦影響更大，1次驚厥對近記憶的一過性影響與腦震蕩所致的損傷相當(dāng)，而驚厥持續(xù)狀態(tài)可產(chǎn)生嚴(yán)重不可逆腦損害。小兒驚厥30分鐘以上就可以產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變，成人驚厥超過6小時才發(fā)生此

7、改變。驚厥時腦代謝加快，大腦耗氧量增加，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，神經(jīng)介質(zhì)釋放和腦組織高能磷酸化合物（ATP等）產(chǎn)生減少。驚厥病因分類驚厥病因分類 按驚厥及伴隨癥狀分類臨床表現(xiàn)典型者為意識喪失，兩眼凝視、斜視或上翻，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰。面部、四肢肌肉呈陣發(fā)性或強(qiáng)直性抽動。喉肌痙攣，氣道不暢，故可有屏氣甚至青紫。部分小兒有大小便失禁現(xiàn)象。一般抽搐經(jīng)數(shù)秒或數(shù)分鐘而自止，然后進(jìn)入昏睡狀態(tài)。少數(shù)病人出現(xiàn)局限性抽搐后神志未清醒又出現(xiàn)再次抽搐，提示病情嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)新生兒驚厥表現(xiàn)全身性抽搐者不多，往往僅一側(cè)肢體跳動、強(qiáng)直、下頜抖動，頻繁閃眼，兩眼凝視，屏氣發(fā)作。1、高熱驚厥2、CNS感染化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦

8、膜炎真菌性腦膜炎 表現(xiàn)：意識障礙、驚厥、局灶性NS體征、腦膜刺激征（+）、病理征（+）、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查3、維生素D缺乏性手足搐搦癥1、多見于4月-3歲小兒2、病史： VitD缺乏癥之初，血清Ca降低，此時甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍血P正常，血Ca下降驚厥或手足搐搦 春夏季或用VitD 治療之初，此時未鈣化的骨加速鈣化血鈣大量沉積于骨，而骨脫鈣減少，腸道吸收鈣相對不足血鈣下降 感染、饑餓、發(fā)熱使組織分解 P從細(xì)胞內(nèi)釋出血P升高血鈣下降3、癥狀：嬰兒以全身驚厥及喉痙攣為主，2歲以上小兒可出現(xiàn)手足痙攣（搐搦）4、體征：不發(fā)作時，體查可見以下神經(jīng)肌肉興奮性增高體征 4、癲癇定義：是多種病因引起的慢性腦疾

9、病，特點(diǎn)是大腦神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)發(fā)作性癥狀。臨床特點(diǎn)：無發(fā)熱驚厥，反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止，發(fā)作形式固定或類似，發(fā)作時間短，有發(fā)作后狀態(tài)。 、發(fā)病高峰年齡：月，男多于女倍 、典型發(fā)作形式：突然意識喪失，頭及軀干急驟前屈，上肢前伸或上舉，后肢體屈曲內(nèi)收，下肢屈曲，偶或伸直。少數(shù)病例表現(xiàn)為角弓反張體位，表現(xiàn)為連續(xù)或有節(jié)律性成串發(fā)作（每次持續(xù)秒，然后間歇 4秒又接連出現(xiàn)下一次抽搐）多者每天數(shù)百次以上。 、：典型的高峰節(jié)律紊亂，常于醒后發(fā)作。左右患兒會出現(xiàn)智力低下。 、治療：、丙戊酸鈉 、氯硝安定。驚厥病因與發(fā)病年齡的關(guān)系 3、發(fā)病季節(jié) 有熱驚厥： 夏秋季：以乙腦及胃腸道傳染病如細(xì)菌性痢 疾多見

10、冬春季：以呼吸道傳染病如流腦多見 無熱驚厥： 夏季：低血糖多見 冬春季：VitD缺乏性手足抽搐癥多見 食物中毒：與食物上市的季節(jié)有關(guān) 驚厥為急診癥狀，須立即緊急處理，治療原則：1.及時控制驚厥發(fā)作，防止腦損害，減少后遺癥2.維持生命功能3.積極尋找病因，針對病因治療4.防止復(fù)發(fā)小兒驚厥：一般處理側(cè)臥位，以防窒息及誤吸，防舌咬傷保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物如青紫或驚厥時間較長者及時吸氧體溫升高應(yīng)退熱：藥物口服或肌注或靜推；物理降溫：冰敷。小兒驚厥：抗驚厥藥的應(yīng)用安定劑量：0.25-0.5mg/Kg次或1mg/歲（10歲以內(nèi)），總量不超過10mg。 用法：靜推，速度1mg/min，脂溶性高，

11、易入腦，注射后1-3分鐘即可起效，療程短，必要時20分鐘后可重復(fù)使用1次，24小時內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2-4次。氯硝基安定用法：0.02-0.1mg/kg 次，總量不超過10mg，IV或IM，靜推注射時可用原液或溶于0.9%NS中靜推，注射速度0.1mg/s副作用：肌弛緩、嗜睡，對心臟及呼吸的抑制作用較安定強(qiáng)。 苯巴比妥用法：5-10mg/kg次，im，注入后20-60分鐘才能達(dá)到藥物濃度高峰，所以不能立即使發(fā)作停止，但在安定等控制發(fā)作以后，作為長效藥物使用仍是一種較好的抗驚厥藥物 苯妥英鈉用法：負(fù)荷量為15-20mg/kg ，首次10mg/kg，隔15分鐘可再重復(fù)2次， 5mg/kg iv，速度1m

12、g/kg min，用NS稀釋，24小時后按5mg/kgd維持，此藥脂溶性較強(qiáng)，靜脈給藥后15分鐘即可在腦內(nèi)達(dá)高峰濃度，對意識無影響，作用廣泛，用于安定緩解維持用藥和難治性EP維持狀態(tài)。 水合氯醛用法：應(yīng)用10%溶液，每次50mg/kg胃管給藥，或3%溶液保留灌腸。本藥刺激性強(qiáng)，口服易致惡心，灌腸刺激腸黏膜，有時灌腸后查大便鏡下有腸黏膜細(xì)胞或血細(xì)胞，勿誤診為痢疾3、病因處理密切監(jiān)測驚厥發(fā)生持續(xù)時間，意識改變，生命體征變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征，動態(tài)觀察血清電解質(zhì)，血糖的變化。無熱驚厥的新生兒可首先給予50%葡萄糖1-2g/kg次，VitB625-200mg/次，10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg次，25%

13、硫酸鎂（稀釋成2.5%）每次0.2-0.4ml/kg。持續(xù)驚厥伴高熱、昏迷，循環(huán)、呼吸功能障礙者，應(yīng)考慮CNS病變和全身性病變，給予脫水降顱壓、抗感染、抗休克等處理，原發(fā)性EP者應(yīng)長期予抗EP治療小兒腹痛腹痛是小兒疾病中較常見的一種癥狀，但和成人不一樣的是，兒童腹痛的病因相對復(fù)雜， 且由于兒童不能對腹痛的部位與性質(zhì)做出準(zhǔn)確的描述，在進(jìn)行體格檢查時，兒童不易配合，這給兒童腹痛的診斷與治療增加了難度。（一）兒童腹痛常見疾?。ㄈ┬焊雇吹谋憩F(xiàn)方式判定患兒的腹痛部位及性質(zhì)離不開患兒的語言表達(dá)，怎樣對新生兒及嬰兒的表述腹痛進(jìn)行判定成為了當(dāng)前臨床上的一大難題。新生兒與嬰兒腹痛時，其哭鬧的頻率、音調(diào)都會和

14、平時的哭聲不大相同。 幼兒盡管已初步具有了表達(dá)能力, 但表達(dá)的準(zhǔn)確性仍不高。 （四）腹痛起病急緩與診斷的關(guān)系外科性疾病患者多表現(xiàn)為驟然發(fā)病或者是陣發(fā)性加劇, 常見的如胃腸道穿孔、急性闌尾炎等；內(nèi)科性疾病患者則多表現(xiàn)為起病較緩慢但疼痛持續(xù)存在, 常見的如病毒性肝炎、腸蛔蟲癥等。急性腹痛與慢性腹痛的病因有時會相同, 常見的如潰瘍，但在合并穿孔時就成為了急腹癥；此外, 兒童由于年齡較小, 在對病情進(jìn)行表述時仍缺乏準(zhǔn)確性, 且腹肌仍不夠發(fā)達(dá), 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也不夠健全, 其急腹癥表現(xiàn)一般不是很典型, 因此極易出現(xiàn)誤診。（五）腹痛部位與疾?。└雇吹牟∫蚺c特點(diǎn)（七）診斷患兒腹痛的注意事項(xiàng) 小兒腹痛時, 必須對其大便情況進(jìn)行密切觀察，注意查看患兒是否大便、是否進(jìn)食及沒有解便的時間。若是出現(xiàn)連續(xù)幾天沒有大便且伴有腹脹的情況，考慮是否為