腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣修復(fù)脛前軟組織缺損8例報告

1、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣修復(fù)脛前軟組織缺損8 例報告 作者：張功林，章鳴，張金福，郭翱，王干生，凌愛軍，彭俊洋【摘要】 目的 總結(jié)腓腸內(nèi)側(cè)動脈為蒂肌瓣修復(fù)脛前軟組織缺損的臨床應(yīng)用結(jié)果。方法 用這種方法修復(fù)8 例脛前區(qū)軟組織缺損，其中，脛骨上1/3軟組織缺損5 例，中1/3缺損3 例，供區(qū)均選用同側(cè)小腿。肌瓣切取大小3.5cm4.5cm5.5cm8cm。結(jié)果 1 例術(shù)后發(fā)生表淺感染，經(jīng)交換敷料逐漸愈合，肌瓣和其上植皮全部成活，所有病人隨訪10個月2.8a(平均1年9個月)，供區(qū)僅有一線性疤痕，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的供區(qū)功能障礙。受區(qū)的外形較好，取得了較滿意的效果。結(jié)論 該肌瓣以腓腸內(nèi)側(cè)動脈為血供，具有血供豐富，

2、血管解剖恒定，血管蒂長，以及肌瓣較薄的優(yōu)點(diǎn)，帶蒂移植適宜修復(fù)脛前軟組織缺損。 【關(guān)鍵詞】 肌瓣 2002年5月2005年9月，應(yīng)用以腓腸內(nèi)側(cè)動脈血管為蒂的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移，修復(fù)脛前軟組織缺損伴骨與肌腱外露創(chuàng)面，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組8 例，男6 例，女2 例，年齡2071 歲，平均42 歲。均為外傷性脛前軟組織缺損，伴有骨或肌腱外露的創(chuàng)面。7 例伴有同側(cè)脛腓骨骨折，1 例合并其它部位骨折。損傷原因：交通事故傷5 例，機(jī)械性損傷2 例，重物砸傷1 例。缺損部位：小腿上1/3 5 例，中1/3 3 例。左側(cè)2 例，右側(cè)6 例。手術(shù)時機(jī)：6 例為急性創(chuàng)傷所

3、致，5 例急癥手術(shù)修復(fù)，1 例因局部污染較重，于清創(chuàng)術(shù)后8天，待創(chuàng)面干凈后擇期手術(shù)，另2 例為陳舊性創(chuàng)面也行擇期手術(shù)修復(fù)。軟組織缺損面積：3cm4cm57cm。均取同側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣，最大5.5cm8cm，最小3.5cm4.5cm。1.2 手術(shù)方法 取平臥位，膝與髖關(guān)節(jié)稍屈曲并外旋。也可先取俯臥位切取肌瓣，然后再改為側(cè)位或平臥位修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。術(shù)前先用Doppler在距胭皺折以遠(yuǎn)10cm17cm，距后正中線2cm5cm范圍內(nèi)探測腓腸內(nèi)側(cè)動脈的肌皮穿支，多數(shù)為14支，選擇最遠(yuǎn)端的一支做一標(biāo)記。在充氣止血帶下手術(shù)，但不驅(qū)血，有利于術(shù)中辨認(rèn)血管穿支，先在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭縱軸線上，縱行切開皮膚皮下至內(nèi)側(cè)頭

4、肌膜下，提起皮瓣創(chuàng)緣，很容易發(fā)現(xiàn)穿支血管經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭垂直進(jìn)入深筋膜至皮膚。將此穿支血管結(jié)扎切斷，近端帶一牽引線，輕輕牽拉牽引線，順穿支血管縱行分開肌肉，向腓腸內(nèi)側(cè)動脈解剖，用雙極電凝處理沿途至肌肉的細(xì)小分支，為防止在解剖中誤傷血管蒂，可連帶少許肌肉在血管蒂上。一旦游離出的血管蒂長度達(dá)到受區(qū)要求后，切取比受區(qū)稍大的內(nèi)側(cè)頭肌瓣。為增加血管蒂的有效長度，應(yīng)將肌瓣稍向遠(yuǎn)側(cè)設(shè)計。放松止血帶，觀察肌瓣血運(yùn)良好后經(jīng)隧道將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)直接縫合，將肌瓣充填受區(qū)死腔并覆蓋創(chuàng)面，然后，從同側(cè)股部取中厚游離皮片，網(wǎng)狀植在肌瓣之上。2 結(jié) 果本組肌瓣移植術(shù)后過程順利，沒有發(fā)生血管危象。肌瓣和其上植皮全部成活，7

5、 例傷口一期愈合，1 例發(fā)生小的創(chuàng)緣表淺感染，經(jīng)交換敷料逐漸愈合。隨訪10個月2.8a，平均1年9個月。供區(qū)愈合良好，未見明顯的功能障礙，僅有一縱行手術(shù)切口痕跡。脛腓骨骨折均在1618周愈合，肌瓣質(zhì)地、厚薄及顏色均較好，功能恢復(fù)較滿意，取得了較滿意的治療效果。3 討 論近年來，以穿支為基礎(chǔ)的皮瓣在臨床應(yīng)用與解剖學(xué)研究發(fā)展較快，其定義是皮瓣由肌皮穿支供養(yǎng)，切取時不連帶其下肌肉，這是由傳統(tǒng)的肌皮瓣逐漸發(fā)展而來的1，典型的穿支皮瓣有：a)以腹壁下動脈肌皮穿支為血供的皮瓣；b)以臀上動脈肌皮穿支血供的皮瓣，c)以胸背動脈肌皮穿支為血供的皮瓣等25。根據(jù)同樣原理，應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈的1個肌皮穿支為血供切耳

6、義皮瓣，可行帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植1，6。我們曾用于帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)脛前軟組織缺損取得了滿意效果。但是，當(dāng)局部軟組織缺損創(chuàng)面有死腔需組織充填，或局部創(chuàng)面有炎癥時，選用肌瓣則優(yōu)于皮瓣，因為，肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔，而且，肌肉移植后在局部的抗感染作用也優(yōu)于皮瓣7，Erdirlger等7應(yīng)用背闊肌肌骨瓣治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎取得滿意效果，充分說明肌瓣的抗感染作用。處于這種考慮，我們對有死腔或有炎癥的創(chuàng)面，選用肌瓣或肌皮瓣。本文介紹的手術(shù)方法是我們在臨床應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈肌皮穿支皮瓣的基礎(chǔ)上開展的，是對傳統(tǒng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣的一種改進(jìn)。其不同點(diǎn)或優(yōu)點(diǎn)是：a)改進(jìn)的術(shù)式是以腓腸內(nèi)側(cè)血

7、管為蒂，而后者是以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為蒂；b)供區(qū)需要多少肌肉就切取多少，而不是切取整個或大部分內(nèi)側(cè)頭；c)由于切取的肌肉量減少，局部損傷和創(chuàng)傷較輕；d)由于術(shù)中未損傷供給肌肉的運(yùn)動神經(jīng)，因而保存了部分內(nèi)側(cè)頭的運(yùn)動功能；e)腓腸內(nèi)側(cè)血管的蒂較長，適于修復(fù)小腿中、近段和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損；f)由于創(chuàng)傷小，修復(fù)后的外形明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭局部轉(zhuǎn)移的術(shù)式，在選擇術(shù)式時，優(yōu)先考慮該術(shù)式。我們體會：該手術(shù)雖然減輕了局部創(chuàng)傷，但對腓腸內(nèi)側(cè)血管的解剖與游離要求較高，要從肌肉內(nèi)將腓腸內(nèi)側(cè)血管細(xì)心地完全游離出來，因而要注意：a)用雙極電凝處理腓腸內(nèi)側(cè)血管沿途細(xì)小分支；b)保留少許肌纖維在血管蒂上，有利于保護(hù)和

8、防止血管蒂損傷；c)應(yīng)在止血帶下操作，但不驅(qū)血，更有利于觀察血管蒂的位置；從肌肉中解剖血管蒂雖有困難，但細(xì)心操作，都能較順利地完成血管蒂解剖。本組在操作過程中，沒有發(fā)生損傷血管蒂而中止手術(shù)者；d)除上述介紹利用腓腸內(nèi)側(cè)血管的肌皮穿支做為引導(dǎo)，游離腓腸內(nèi)側(cè)血管的方法外，還可直接縱行分開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，就可找到腓腸內(nèi)側(cè)血管，然后再順行與逆行解剖，也可順利游離出血管蒂；e)血管蒂所經(jīng)過的隧道要夠?qū)?，勿受壓與銳性成角對皮瓣的成活也是重要因素。腓腸內(nèi)側(cè)血管蒂能游離多長，從理論上講，因人而異，從胭皺折至腓腸內(nèi)側(cè)血管發(fā)出分支成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時為血管蒂的總長度，因為分成網(wǎng)狀血管就難以再向遠(yuǎn)游離了，應(yīng)以受區(qū)需要確定血管

9、蒂的長度，為增加血管蒂的有效長度，應(yīng)將肌瓣稍向遠(yuǎn)側(cè)設(shè)計，將穿支血管置于在肌瓣的近端。本組腓腸內(nèi)側(cè)血管蒂最長為18cm，因而，由于血管蒂的長度有限，不適宜修復(fù)小腿遠(yuǎn)側(cè)1/3軟組織缺損。但其血運(yùn)豐富，血管恒定以及修復(fù)后的外形較好，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍或小腿中、上段軟組織缺損是一種理想方法8。關(guān)于手術(shù)體位：取平臥位，膝與髖關(guān)節(jié)稍屈曲并外旋。多能順利完成手術(shù)操作。但若病人膝與髖關(guān)節(jié)屈曲外旋受限時，也可先取俯臥位切取肌瓣，然后再改為側(cè)位或平臥位修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。Hallock和Sano等9認(rèn)為，俯臥位更有利于手術(shù)操作，特別是血管蒂要求更長一些時，膝與髖關(guān)節(jié)屈曲外旋受限時，血管蒂部的解剖會有困難。該術(shù)式的缺

10、點(diǎn)：a)對腓腸內(nèi)側(cè)血管蒂解剖游離的技術(shù)要求高；b)由于要在肌瓣上植皮，不能恢復(fù)感覺功能，不宜用于修復(fù)負(fù)重區(qū)創(chuàng)面；c)腓腸內(nèi)側(cè)血管蒂的長度有限，不適宜修復(fù)小腿遠(yuǎn)側(cè)面1/3的軟組織缺損創(chuàng)面?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Cavadas PC，ScanzGimenezrico JR，Gutierrezde la Camara A，et al.The medial sural artery perforator free flapJ.Plast Reconstr Surg，2001，108：16091615.12 Kim Jr，Koo BS，Kim SK.The thin latissimus dorsi per

11、foratorbased free flap for resurfacingJ.Plast Reconstr Surg，2001，107：374382.13 Wei FC，Jain V，Celik N，et al.Have we found an ideal soft tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flapsJ.Plast Reconstr Surg，2002，109：22192230.14 Shieh SJ，Chiu HY，Yu FC，et al.Free anteropateral thigh flap fo

12、r reconstruction of head and neck defects following cancer ablationJ.Plast Reconstr Surg，2000，105：23492360.15 Ichioka S，Okabe K，Tsuji S，et al.Distal perforatorbased fasciocutaneous VY flap for treatment of sacral pressure ulcersJ.Plast Reconstre Surg，2004，114：906910.16 Chen SL，Chen TM，Lee CH，et al.F

13、ree medial sural artery perforator flap for resurfacing di stal limb defectJ.Trarma，2005，58：323327.17 Erdinger K，Windhefer C，Papp C.Osteomuscular latissimu dorsi scapula flap to repair chroniC，PosttraumatiC osteomyelitiS of the lower legJ.Plast Reconstr Surg，2001，107：14301435.18 Chen SL，Chuang CJ，Chou TD，et al.Free medial sural artery perforator flap f