牙醫(yī)門診總額支付制度ppt課件

1、牙醫(yī)門診總額支付制度醫(yī)療品質執(zhí)行成果評核報告 報告人：陳時中委員1第一章 專案計畫目標達成率及效果第二章 保險對象就醫(yī)權益之確保第三章 專業(yè)醫(yī)療服務品質之確保及 提升(專案計畫除外)第四章 總額受託單位其他執(zhí)行績效第五章 結論與建議2第一章 專案計畫目標達成率及效果第一節(jié) 九十二年度專案計畫執(zhí)行情形及效果第二節(jié) 九十三年度專案計畫之協(xié)定承諾、 執(zhí)行進度及預期效果3第一章 專案計畫目標達成率及效果 第一節(jié) 九十二年度專案計畫執(zhí)行情形及效果 一、品質保證保管款實施方案 二、牙醫(yī)師至無牙醫(yī)鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)及巡迴服 務醫(yī)療給付試辦計畫 三、牙醫(yī)門診醫(yī)療給付費用總額特殊 服務項目醫(yī)療服務試辦計畫4一、品質保證保管

2、款實施方案備註：輔導之統(tǒng)計資料來源為中央安康保險局。5二、牙醫(yī)師至無牙醫(yī)鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)及巡迴服務醫(yī)療給付試辦計畫一執(zhí)業(yè)備註：1.預算金額係以91年約282億、92年約290億按佔率估算 2.91年度實際產生金額係以點值低於一以一計算加點值高於一之地區(qū)以高於 一計算之總和。92年度實際金額係以92年第一季點值估算。 3.92年減少無牙醫(yī)鄉(xiāng)數10個，併同91年共計減少28個無牙醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)內含4個無 牙醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)退出無牙醫(yī)鄉(xiāng)計畫，但仍繼續(xù)留在該鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)。 4.92年有3個無牙醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)退出無牙醫(yī)鄉(xiāng)計畫，亦撤出該執(zhí)業(yè)點。 6備註：1.預算金額係以91年約282億、92年約290億按佔率估算。 2.91年度實際產生金額係以9

3、1年度各區(qū)平均點值乘以申請點數再加2成預估。92年度實際金 額係以92年第一季各區(qū)點值估算。二、牙醫(yī)師至無牙醫(yī)鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)及巡迴服務醫(yī)療給付試辦計畫續(xù)二巡迴7二巡迴 訪視計畫重要結論 填補率：79.83 相符度：94.45 九十三年填補率假設達80將作為九十四年度論次 論量計酬的依據。 二、牙醫(yī)師至無牙醫(yī)鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)及巡迴服務醫(yī)療給付試辦計畫續(xù)8三、牙醫(yī)門診醫(yī)療給付費用總額特殊服務項目醫(yī)療服務試辦計畫備註：1.91年度重度以上身鄉(xiāng)障礙及三歲以下齲齒運用金額係依該年度申請點數1.3做估算。 2.預算金額係依各年度總額預算金額乘以佔率做估算。 9第二節(jié) 九十三年度專案計畫之協(xié)定承諾、執(zhí)行進度及預期效果 一、品

4、質保證保管款實施方案 二、資源缺乏地區(qū)改善方案 三、牙醫(yī)特殊服務計畫 四、加強感染控制實施方案 五、兒童預防保健實施方案 六、支付標準增修訂情形(含新醫(yī)療科技 實施及監(jiān)控方案)10一、品質保證保管款實施方案(一)修訂不予核發(fā)對象: 1.特約醫(yī)療院所違規(guī)情事屬可歸因於牙醫(yī)相 關部門者 2.針對違約記點、停頓特約、終止特約者， 明列違約事項內容(二)召開品質保證保管款檢討會11二、醫(yī)療資源缺乏地區(qū)改善方案(一)資源缺乏地區(qū)國小學童填補計劃： 1.預計完成 450 校， 54,543 人 2.預期目標：70%之填補率12三、牙醫(yī)特殊服務計畫(一)七月召開記者會 加強重度身心障礙者利用率(二)建立醫(yī)院

5、窗口 本會發(fā)函各相關團體宣導(三)增列重度身心障礙診察費(四)全身麻醉納入支付13四、加強感染控制方案(一)牙醫(yī)院所加強感染控制造業(yè)細則(二)牙醫(yī)門診加強感染控制實施方案(三)牙醫(yī)院所感染控制造業(yè)宣導手冊(四)納入支付標準14五、兒童預防保健實施方案(一)塗氟(5歲)納入支付(二)一年兩次(三)預期5年def 4.7815六、支付標準增修訂情形(含新醫(yī)療科技實施及監(jiān)控方案)(一)新增項目 1.初診診察 2.重度身心障礙診察費 3.塗氟 4.轉診轉出費 5.感控診察費16六、支付標準增修訂情形(含新醫(yī)療科技實施及監(jiān)控方案)續(xù)(二)調降X-ray費(三)部分X-ray 、麻醉納入處置費(四)重度身

6、心障礙、電、化療患者 解除再填補限制(五)多項全身疾病拔牙，以複雜拔牙申報(六)新增六項外科處置17第二章 保險對象就醫(yī)權益之確保第一節(jié) 確保保險對象就醫(yī)權益之具體措施第二節(jié) 醫(yī)療品質滿意度18第二章 保險對象就醫(yī)權益之確保第一節(jié) 確保保險對象就醫(yī)權益之具體措施 一、提升就醫(yī)可近性方案 說明：除專款計畫外，對促進醫(yī)療資源合理 分配之計畫與效果，以及對資源豐富 與較缺乏分區(qū) 之處理方案及改善情形。 二、因應支付制度改革之確保措施 三、民眾諮詢及埋怨處理 說明：含民眾諮詢、申訴檢舉與其他反映案件 數，以其處理機制運作與宣導情形等。19一、提昇就醫(yī)可近性方案(一)分區(qū)間擴大點值差異(二)區(qū)內分級審查

7、(三)口腔檢查(四)定點巡迴(五)建議資源豐富地區(qū)限制援助醫(yī)師進入20一、提昇就醫(yī)可近性方案續(xù)21二、因應支付制度改革之確保措施(一)政策 1.病人優(yōu)先 2.品質優(yōu)先 3.弱勢優(yōu)先22二、因應支付制度改革之確保措施續(xù)(二)方向 1.理性檢討，貫徹決策 2.確立方向，兼顧可行性 3.沒有特效藥。專業(yè)審查、檔案分析、 輔導、 移送訪查，步步為營。合法合理，執(zhí)行以 公平為準則。 4.降低重覆率 5.合理門診點數 6.爭取限制醫(yī)療資源密集區(qū)之援助23(三)措施： 高額管理、異常管理、高額折付、合理門診點數(四)監(jiān)控： 1.監(jiān)控就醫(yī)率及就醫(yī)人口數 2.監(jiān)控牙醫(yī)師開診平均日數 3.監(jiān)控每就醫(yī)人之申報點數

8、4.監(jiān)控每就醫(yī)人之就醫(yī)主要醫(yī)令平均數 5.點值穩(wěn)定二、因應支付制度改革之確保措施續(xù)24三、民眾諮詢及埋怨處理 (一)91年：258件 92年：230件 (二)1.記者會 2.就診須知 3.分區(qū)處理 4.訪視申訴者25第二節(jié) 醫(yī)療品質滿意度醫(yī)療品質滿意度趨勢圖26第三章 專業(yè)醫(yī)療服務品質之確保及 提升(專案計畫除外)第一節(jié) 醫(yī)療服務品質之改善第二節(jié) 臨床治療指引之修訂及執(zhí)行情形第三節(jié) 持續(xù)性醫(yī)療服務品質改善方案之規(guī)劃第四節(jié) 品質確保方案相關執(zhí)行報告依規(guī)定 時程提報情形第五節(jié) 其他自我要求提升醫(yī)療服務品質27第一節(jié) 醫(yī)療服務品質之改善項目監(jiān)測值本會成果自家一年內牙體復形再補率3.131.97自家兩

9、年內牙體復形再補率7.455.62根管治療未完成率34.0913.7928第二節(jié) 臨床治療指引之修訂及 執(zhí)行情形一、目前已訂定完成臨床治療指引第二版二、納入支付標準表之通則執(zhí)行29一、降低牙體復形重覆率二、提昇根管治療完好性三、增進牙周治療之利用率四、全面感染控制五、轉診分工六、初複診之指引七、合理門診點數八、支付完好治療 第三節(jié) 持續(xù)性醫(yī)療服務品質改善 方案之規(guī)劃30第四節(jié) 品質確保方案相關執(zhí)行報告 依歸定時程提報情形一、各區(qū)依審查手冊執(zhí)行醫(yī)療服務專業(yè) 審查檢討報告每半年二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控 情形每季31一、各區(qū)依審查手冊執(zhí)行醫(yī)療服務 專業(yè)審查檢討報告每半年爭審:32一、各區(qū)依

10、審查手冊執(zhí)行醫(yī)療服務 專業(yè)審查檢討報告每半年抽審:抽審月份 93019301930293029303930393049304分區(qū)別 高屏北區(qū)中區(qū)南區(qū)臺北東區(qū)高屏北區(qū)案件數73966413891018466910036321319同意原審意見件數 7296621349100646569946231292不同意原審意見件數 1024012139927不同意原審意見佔案件總數比率 1.35%0.3%2.88%1.18%0.28%0.9%1.42%2.05%33二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)十八項指標：(1)醫(yī)事機構內醫(yī)師之月最高總點數。 當季，某月最高申報金額之醫(yī)師之月最高總點數(2

11、)平均每位患者之醫(yī)療耗用點數。醫(yī)療耗用值 醫(yī)事機構季之總點數 醫(yī)事機構季之就醫(yī)人數(3)O.D.點數佔總點數之百分比。 醫(yī)事機構季之OD總點數 季總點數(4)有O.D.患者之O.D.耗用點數。O.D.耗用值 醫(yī)事機構季之OD總點數 醫(yī)事機構季之有OD患者人數34二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)十八項指標：(5)就醫(yī)患者之平均O.D.顆數。 該季之OD總顆數該季之就醫(yī)患者人數(6)有O.D.患者之平均填補顆數。 該季之OD總顆數該季之有OD患者人數(7)O.D.之平均面數。 該季之OD面數該季之OD總顆數(8)自家二年內O.D.再補率。 醫(yī)事機構該季二年內之自家再補數100該季之O

12、D總顆數35二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)十八項指標：(9)他家二年內O.D.再補率。 醫(yī)事機構該季二年內之他家再補數100該季之OD總顆數(10)二年內O.D.總再補率。 醫(yī)事機構該季二年內之總重補數100該季之OD總顆數(11)非根管治療點數佔總點數之百分比。 【當季申報總點數當季ENDO項目總點數】當季申報總點數(12)根管未完成率。 醫(yī)事機構該季之【90015C-(90001C+90002C+90003C+900016C)】 總顆數100醫(yī)事機構該季之90015C總顆數36二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)十八項指標：(13)平均耗格數。 醫(yī)事機構該季之蓋格

13、總數 醫(yī)事機構該季之就醫(yī)人數 (14)半年內自家與他家醫(yī)事機構再洗牙(牙結石去除)的比率。 (15)半年內自家根管治療之再治療率。 (16)半年內他家醫(yī)事機構根管治療之再治療率。 (17)牙醫(yī)門診特約醫(yī)療院所拔牙前半年耗用值。 (18)複合樹脂占O.D.比例。37二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)管理面平均每位患者之醫(yī)療耗用點數38二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)管理面O.D.點數佔總點數之百分比39二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)管理面自家二年內O.D.再補率40管理面他家二年內O.D.再補率二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)41管理

14、面二年內O.D.總再補率二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)42管理面複合樹脂佔O.D.比率二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)43管理面O.D.之平均面數二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)44管理面就醫(yī)者之之平均O.D.顆數二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)45管理面(半年內自家與他家醫(yī)事機構再洗牙的比率二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)46管理面(牙醫(yī)門診特約醫(yī)療院所拔牙前半年耗用值二、牙醫(yī)醫(yī)療服務專業(yè)品質規(guī)範之監(jiān)控情形(每季)續(xù)47第五節(jié) 其他字我要求提昇醫(yī)療服務 品質之計畫與執(zhí)行情形一、增修品質確保方案醫(yī)療服務品質指標項

15、目 及監(jiān)測值二、九十二年至自訂之各項計畫內容及執(zhí)行成果三、九十三年度自訂之各項計畫內容及預期成果48一、增修品質確保方案醫(yī)療服務品質 指標項目及監(jiān)測值(一)建議檢討品質保證保管款相關醫(yī)療服務指標 檢討後納入品質確保指標。 (二)建議將重覆洗牙率納入監(jiān)控指標。 (三)建議三至五歲塗氟人數比率納入監(jiān)控。 49二、九十二年至自訂之各項計畫內容 及執(zhí)行成果(一)修訂臨床治療指引及支付標準表的調整 (二)加強專業(yè)審查以確保提昇醫(yī)療服務品質 (三)檔案分析計畫 1.建立病人檔 2.訂定檔案分析十八項指標，並開始做監(jiān)測 (四)因應SARS疫情牙醫(yī)門診總額預算重分配方案(五)牙醫(yī)師至無牙醫(yī)鄉(xiāng)巡迴訪視計畫 50

16、(四-1)SARS疫情對牙科件數影響-按分局別51(四-2)SARS疫情對牙科件數影響-按層級別52(四-3)SARS疫情對牙科醫(yī)療點數、件數及 就醫(yī)人數影響53(四-4)SARS疫情對牙科每就醫(yī)者就醫(yī)次數、每就醫(yī)者平均點數及每案件平均點數影響54三、九十三年度自訂之各項計畫內容 及預期成果(一)成人牙及乳牙分別建檔進行品質控管：成人牙及乳牙治療勝利率不一，應分別建立指標，以使各項品質指標更精確。 (二)行政院衛(wèi)生署九十三年研討發(fā)展計畫牙醫(yī)門診總額支付制度醫(yī)療服務品質專業(yè)之研討，以根管治療品質為研討對象：檢視根管治療後存活率，及充填完好性作為修訂臨床治療指引及支付標準表之參考。 55三、九十三

17、年度自訂之各項計畫內容 及預期成果(三)牙體復形三年重覆率納入監(jiān)控： 提昇牙體復形品質，防止浪費。 (四)運用檔案分析將繼續(xù)教育列入輔導措施之重點 (五)六分區(qū)業(yè)務研討會： 加強醫(yī)療品質提昇之宣導， 添加醫(yī)療利用可近性及審查一致性。56第四章 總額受託單位其他執(zhí)行績效第一節(jié) 醫(yī)療費用管控情形 (含每點支付金額之管控)第二節(jié) 支付標準修訂第三節(jié) 專業(yè)審查管理57第一節(jié) 醫(yī)療費用控管情形一、醫(yī)療費用管控措施及執(zhí)行情形二、各分區(qū)點值超出變動容許範圍每季 負10或連續(xù)二季正10之情形與 檢討58一、醫(yī)療費用管控措施及執(zhí)行情形59一、醫(yī)療費用管控措施及執(zhí)行情形(續(xù))60二、各分區(qū)點值超出容許範圍之情形與

18、檢討61二、各分區(qū)點值超出容許範圍之情形與檢討 (續(xù))62九十二年各分區(qū)十八項指標平均值：二、各分區(qū)點值超出容許範圍之情形與檢討 (續(xù))63第二節(jié)支付標準修訂一、支付標準修訂情形(九十一年及九十二年度)二、支付標準修訂對支付公平性、費用控制及財務影響64一、支付標準修訂情形(九十一年及九十二年) 九十一年修訂(牙體復形之部份)同顆牙申報前牙複合樹脂充填，乳牙一年、恆牙一年半內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補，皆不得再申報充填(89001C89005C，89008C89011C)費用。 九十二年未修改65二、支付標準修訂對支付公平性、費用控制及財務影響66第三節(jié) 專業(yè)審查管理一

19、、審查手冊及審查指標之建立與執(zhí)行二、診療型態(tài)及服務品質分析和輔導執(zhí)行形三、其他專業(yè)審查制度之建立與執(zhí)行情形四、牙醫(yī)醫(yī)療機構輔導系統(tǒng)運作情形67第三節(jié) 專業(yè)審查管理一、審查手冊及審查指標之建立與執(zhí)行 (一)年底前公佈第二版審查手冊 (二)檔案分析指標(共61項) 1.利用指標 -19項 2.品質指標-19項 3.醫(yī)管指標-23項 (三)六區(qū)免審指標 (四)全國十八項指標68二、診療型態(tài)及服務品質分析和輔導執(zhí)行每牙醫(yī)師每年供給量69二、診療型態(tài)及服務品質分析和輔導執(zhí)行每就醫(yī)者主要處置醫(yī)令平均數70三、其他專業(yè)審查制度之建立與執(zhí)行情形(一)檔案分析(二)病人檔(三)實地審查71四、牙醫(yī)醫(yī)療機構輔導系統(tǒng)運作情形異常院所之檔案分析流程 加重審查檔案分析2.不予支付支付標準、藥價基準. 程序指標3.輔導(1)教育訓練 專業(yè)指標(2)保險相談 價量指標(3)檢附資料改善未改善立意審查全部審查實地審查移送稽核 健保局 醫(yī)療團體協(xié)商衛(wèi)生署公告專業(yè)審查核