乙肝疫苗接種-課件

1、乙肝疫苗接種特殊人群和有職業(yè)危險(xiǎn)人群接種北京地壇醫(yī)院成軍中國(guó)的乙肝流行病概況我國(guó)是乙肝高流行區(qū)乙肝是我國(guó)一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題 約有1.2億人長(zhǎng)期攜帶乙肝病毒乙肝感染率為57.6，乙肝病毒攜帶者為9.8有73慢性肝病患者、78肝硬化患者及71肝癌患者與HBV陽(yáng)性有關(guān)我國(guó)每年有28萬(wàn)人死于HBV感染引起的疾病，占全世界的1/3王曉軍, 等.疾病檢測(cè).2019;19(8):290-292 陳立章,莫顯昆. 中國(guó)醫(yī)師雜志 2019; 5(8):1141-1143 WHO建議高危人群接種乙肝疫苗WHO推薦接種疫苗的高危人群包括：嬰幼兒有職業(yè)危險(xiǎn)的人群血透患者使用某些血制品的患者如凝血功能異常的患者與攜

2、帶者有家庭內(nèi)接觸或性接觸者 乙肝高發(fā)區(qū)人群.Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance and response.2019;2:51-52乙肝的防治策略乙肝至今沒(méi)有根治的辦法接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最有效的方法莊輝. 國(guó)外醫(yī)學(xué)流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊(cè).2019;31(3):133-135 Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance a

3、nd response.2019;2:47 乙肝疫苗的免疫原性的評(píng)估 抗乙肝表面抗原抗體（抗HBs）血清轉(zhuǎn)換：血清轉(zhuǎn)換或血清陽(yáng)轉(zhuǎn)是指抗HBs從低于檢測(cè)水平上升至檢測(cè)水平以上；血清保護(hù)是指以放射免疫法測(cè)定；抗體幾何均數(shù)滴度（） 血清中抗HBs抗體的濃度超過(guò)10mIU/ml，達(dá)到這一抗體濃度，可保護(hù)機(jī)體免于臨床型感染。乙肝疫苗免疫應(yīng)答的類型高應(yīng)答：抗HBs從達(dá)到100mIU/ml低應(yīng)答：抗HBs 1099mIU/ML無(wú)應(yīng)答：抗HBs40歲的成人中獲得的保護(hù)率為84，60歲以上者中則獲得的抗體保護(hù)率僅為75；其他影響免疫原性及抗體滴度的因素吸煙肥胖（體重指數(shù)）性別（男性）造成免疫低下的基礎(chǔ)疾病影響免

4、疫應(yīng)答的因素對(duì)例接受免疫接種者的免疫原性分析 Factors Associated With Lacking Antibody to Hepatitis B Surface Antigen in Health Care Workers Following Vaccination REF：Wood RC, MacDonald KL, White KE, et al. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAM

5、A. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9. 影響人群對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 研究目的：評(píng)價(jià)接種不同劑量乙肝疫苗的療效和影響抗-HBs產(chǎn)生的因素入選人群：595例醫(yī)療工作者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：接種3劑后的6個(gè)月內(nèi)的血清學(xué)檢查低劑量組：426例接種10g的乙肝疫苗，0、1、6月高劑量組：169例接種20g的乙肝疫苗，0、1、6月接種不同劑量乙肝疫苗對(duì)免疫應(yīng)答的影響接種失敗的相對(duì)危險(xiǎn)度（） 35 45 55 65 25 30 35 40 45 吸煙 年齡（歲） 體重指數(shù)（B

6、MI） 老年人、肥胖、吸煙等人群對(duì)疫苗的應(yīng)答減弱（P0.05） 在這類人群中接種高劑量乙肝疫苗，免疫應(yīng)答的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低劑量疫苗（P0.001）Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 接種高劑量乙肝疫苗更易產(chǎn)生免疫應(yīng)答Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 研究結(jié)論：影響對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素包括：年齡、吸煙、體重指數(shù)等接種高劑量乙肝疫苗能提高該類人群的免疫應(yīng)答水平特殊人群接種乙肝疫苗的要求由于免疫系統(tǒng)受損，一些人群易感染HBV和或轉(zhuǎn)為攜帶者，如：長(zhǎng)期受血者血液透

7、析者HIV陽(yáng)性者器官移植及癌癥等使用免疫抑制劑患者合并慢性肝病的患者這部分特殊人群對(duì)接種的應(yīng)答率低于免疫正常者。長(zhǎng)期受血者感染乙肝的途徑目前通過(guò)對(duì)志愿獻(xiàn)血員進(jìn)行篩查，并在生產(chǎn)血制品時(shí)應(yīng)用病毒滅活程序后，因輸血或血制品而感染乙肝者已較罕見(jiàn) 由于無(wú)癥狀感染者的暫時(shí)病毒血癥或抗原水平太低以至于未能被發(fā)現(xiàn)，或由于現(xiàn)有的純化手段尚不足以清除血漿中的所有病原體。 因此，仍會(huì)導(dǎo)致受血者感染乙肝乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在血友病患者中的療效入選患者：41例血友病患者研究設(shè)計(jì)： 所有患者接種20g重組酵母乙肝疫苗3劑（0、1、6月）評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后的血清轉(zhuǎn)換、GMTMannu

8、cci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67血清轉(zhuǎn)換：抗-HBs滴度10IU/LGMT：抗-HBs幾何平均滴度乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用抗-HBs陽(yáng)性的患者比例（）研究結(jié)果：接種3劑后，98的患者體內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs滴度10IU/L，GMT為1096IU/L Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67高劑量乙肝疫苗可有效保護(hù)血

9、友病患者研究結(jié)論：血友病患者接種高劑量（20g）重組酵母乙肝疫苗，可產(chǎn)生有效保護(hù)血友病患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的患者比例、抗-Hbs滴度與血源性乙肝疫苗相當(dāng)Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在地中海貧血患者患者中的療效入選患者：41例依靠輸血治療的地中海貧血患者2例球形紅細(xì)胞增多癥患者研究設(shè)計(jì)： 所有患者接種20g酵母重組乙肝疫苗3劑（0、1、2月或0、1、6月）評(píng)價(jià)指標(biāo)：

10、每劑接種后1個(gè)月的血清轉(zhuǎn)換、抗-HBs滴度Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究結(jié)果：接種3劑后血清轉(zhuǎn)換達(dá)86，平均抗-HBs滴度為1800IU/L每劑接種后1個(gè)月血清轉(zhuǎn)換（）血清轉(zhuǎn)換：抗-HBs滴度10IU/LGiammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 地中海

11、患者接種高劑量乙肝疫苗可產(chǎn)生有效保護(hù)研究結(jié)論：地中?；颊呓臃N高劑量（20g）重組酵母乙肝疫苗，可產(chǎn)生有效保護(hù)地中?；颊呓臃N重組酵母乙肝疫苗后的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的患者比例、抗-Hbs滴度至少與血源性乙肝疫苗相似Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 血透患者乙肝感染概況在中國(guó)，血透患者的乙肝感染率高達(dá)3090血透患者感染乙肝的渠道多 長(zhǎng)期血管通路增加暴露時(shí)間血透患者共用的血透機(jī)及相關(guān)設(shè)備未進(jìn)行消毒 已經(jīng)感染乙肝的醫(yī)護(hù)人員受污染的醫(yī)用器械及輔助用品（如紗布

12、等）曹勵(lì)歐.等.診斷學(xué)理論與實(shí)踐. 2019; 3(5): 369 -370 MMWR Recomm Rep. 2019 Apr 27;50(RR-5):1-43. 血透患者按常規(guī)接種，保護(hù)率低下血透患者的免疫能力低下，按常規(guī)程序接種疫苗后, 僅50- 60的患者產(chǎn)生保護(hù)性抗體 曹勵(lì)歐.等.診斷學(xué)理論與實(shí)踐. 2019; 3(5): 369 -370 王靜艷. 腎移植雜志.2019;7(2):179-181 血清保護(hù)率（）兩組均接受10ug乙肝疫苗，接種時(shí)間為0、1、6月比較透析患者接種不同劑量和次數(shù)的乙肝疫苗el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):2

13、23-34研究目的：比較不同接種程序?qū)ν肝龌颊叩挠绊懠伴L(zhǎng)期療效入選患者：48例透析患者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后1個(gè)月和2年后的血清轉(zhuǎn)換第1組：24例患者接種40g重組酵母乙肝疫苗，0、1、6月第2組：24例患者接種40g重組酵母乙肝疫苗，0、1、2、6月RR：隨機(jī)分組比較血透患者接種不同劑量和次數(shù)的乙肝疫苗高劑量疫苗，效果更好，保護(hù)時(shí)間更長(zhǎng)接種4劑獲得的保護(hù)優(yōu)于3劑el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):223-34*:P6.0mg%研究目的：比較兩種接種程序?qū)p、中、重度腎衰患者的療效入選患者：117例輕、中、重腎衰患者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：最后

14、一劑接種后1個(gè)月的抗-HBs滴度，血清轉(zhuǎn)換R75例腎衰患者接種40g乙肝疫苗，0、1、6月42例腎衰患者接種40g乙肝疫苗，0、1、2、6月首劑接種后7個(gè)月比較不同程度腎衰患者接種兩種乙肝疫苗程序的效果不同程度的腎病患者接種3劑和4劑乙肝疫苗的療效比較血清陽(yáng)轉(zhuǎn)（） Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 2019;47(2):183-5 腎病患者接種乙肝疫苗越早，則獲得保護(hù)更好 接種4劑的療效優(yōu)于3劑接種越早，對(duì)腎衰患者保護(hù)越好 Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 2019;47(2):18

15、3-5 研究結(jié)論：腎衰患者越早接種乙肝疫苗，療效越好腎衰接種40 g乙肝疫苗的療效優(yōu)于3劑HIV陽(yáng)性患者感染乙肝的機(jī)會(huì)增加HBV的傳染性比HIV強(qiáng)100倍HBV與HIV具有相似的傳播方式，因此兩者常發(fā)生聯(lián)合感染HBV與HIV聯(lián)合感染者更易發(fā)展為乙肝慢性攜帶狀態(tài)和出現(xiàn)病毒的高復(fù)制，從而增加了疾病傳播的可能感染HBV的HIV患者預(yù)后較差，他們的存活率降低50 影響HIV陽(yáng)性患者對(duì)乙肝疫苗應(yīng)答的因素對(duì)乙肝疫苗的應(yīng)答率受HIV患者體內(nèi)CD4細(xì)胞的數(shù)量和病毒載量影響，因此，接受抗病毒治療的HIV患者接種乙肝疫苗可提高免疫應(yīng)答率由于HIV陽(yáng)性受試者的免疫應(yīng)答比健康受試者差，因此為獲得和維持保護(hù)性抗體水平增

16、加接種劑量或次數(shù)是安全的 Fonseca MO, et al.Vaccine.2019;23(22):2902-8.比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效研究目的：評(píng)價(jià)HIV陽(yáng)性患者接種加倍劑量乙肝疫苗的療效入選患者：220例HIV陽(yáng)性患者研究設(shè)計(jì)：結(jié)果評(píng)價(jià)：血清轉(zhuǎn)換Fonseca MO, et al.Vaccine.2019;23(22):2902-8.220例HIV患者110例HIV患者接20g乙肝疫苗，0、1、6月110例HIV患者接40g乙肝疫苗，0、1、6月比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量組患者的血清轉(zhuǎn)換分別為 34% 和4

17、7（P=0.07）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)350個(gè)細(xì)胞/mm3和病毒載量10,000拷貝/l的患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學(xué)應(yīng)答率高于接種標(biāo)準(zhǔn)劑量患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低、病毒載量多的患者對(duì)不同劑量乙肝疫苗的應(yīng)答率沒(méi)有明顯差異病毒載量10,000拷貝/mlCD4細(xì)胞計(jì)數(shù)350個(gè)細(xì)胞/mm3*Fonseca MO, et al.Vaccine.2019;23(22):2902-8.接受抗病毒治療后的HIV患者接種不同劑量乙肝疫苗的比較血清轉(zhuǎn)換（）*接種時(shí)間為0、1、6月*:p=0.01*:p=0.008經(jīng)過(guò)抗病毒治療的HIV陽(yáng)性患者接種乙肝疫苗更有效研究結(jié)論：CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)350個(gè)細(xì)胞/mm3和病毒載量1

18、0,000拷貝/l的HIV陽(yáng)性患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學(xué)應(yīng)答率高于標(biāo)準(zhǔn)劑量Fonseca MO, et al.Vaccine.2019;23(22):2902-8.器官移植及癌癥等應(yīng)用免疫抑制劑患者免疫應(yīng)答低下器官移植和癌癥患者 通常情況會(huì)存在免疫抑制 對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)較弱由于應(yīng)用免疫抑制劑，該類患者接種乙肝疫苗后應(yīng)答率很低，如肝移植患者，在肝移植前抗-HBs應(yīng)答率為16%；移植后為6.7% Chalasani N, et al; Liver transplant and surgery 2019;4(2): 128-132高劑量乙肝疫苗，提高免疫應(yīng)答率在接受骨髓移植的地中海貧血患者按

19、0、1和6個(gè)月程序接種20g乙肝疫苗后，獲得的血清保護(hù)率達(dá)到100%接受肝移植后的患者于0、1和6個(gè)月接種40g乙肝疫苗后，82%患者產(chǎn)生了保護(hù)性抗體，可以保證HBV相關(guān)疾病肝移植后停用HBV免疫球蛋白（HBIG）進(jìn)行預(yù)防達(dá)18個(gè)月。在這些患者中，疫苗接種可以避免終生注射HBIG Li Volti S, et al; Bone marrow transplantation 2019; 19:157-160Sanchez-Fueyo A, et al; Hepatology 2000; 31(2):496-501合并慢性肝病的患者感染乙肝的危害患其它肝病，如酒性肝病、脂肪肝、乙肝外的其他肝炎病毒

20、感染者等感染乙肝的危險(xiǎn)性較高，這些患者如重疊感染HBV,可加重肝臟損害，甚至出現(xiàn)病情惡化。因此，有其他肝病的患者應(yīng)接種乙肝疫苗 丙肝患者感染乙肝的危害據(jù)報(bào)告HBV/HCV同時(shí)感染增加暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性據(jù)估計(jì)慢性乙肝患者中10-15%有HCV感染。這些患者中HCV是肝臟病變的主要原因，但肝臟病變通常比單獨(dú)HBV感染時(shí)重HBV和HCV雙重感染的患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的比例高于單純感染任何一種病毒的患者Koziol DE, Henderson DK, Curr Opin infect Dis; 1993;6,506乙肝疫苗在慢性丙肝患者的使用研究目的：評(píng)價(jià)乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的安全性、免疫原性及治療

21、效果入選患者：56例慢性丙肝患者，35例健康人研究設(shè)計(jì)：結(jié)果評(píng)價(jià)：試驗(yàn)前和每劑接種后1個(gè)月的血清學(xué)指標(biāo)Lee SD, et al. J Med Virol. 2019;59(4):463-8. I組：26例慢性丙肝患者II組：35例健康人III組：30例慢性丙肝患者接種20g乙肝疫苗，0、1、6月隨機(jī)分組乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的應(yīng)用 首劑接種4個(gè)月后I組患者的血清保護(hù)率與健康人相似 接種3劑后I組患者的ALT 水平明顯降低血清保護(hù)率（）時(shí)間（月）健康人HCV患者Lee SD, et al. J Med Virol. 2019;59(4):463-8. 慢性丙肝患者接種乙肝疫苗安全、有效Ros

22、man AS, et al. Am J Med. 2019;103(3):217-22 研究結(jié)論：慢性丙肝患者接種乙肝疫苗是安全的慢性丙肝患者接種乙肝疫苗產(chǎn)生的保護(hù)與健康人相似接種后，慢性丙肝患者體內(nèi)ALT水平顯著降低酗酒患者接種加倍劑量與次數(shù)乙肝疫苗的療效研究目的：比較高劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙肝疫苗對(duì)酗酒患者的療效入選患者：110例酗酒患者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：首劑接種后12個(gè)月的抗-HBs滴度Rosman AS, et al. Am J Med. 2019;103(3):217-22 標(biāo)準(zhǔn)劑量組：接種重組酵母乙肝疫苗20g，0、1、6月高劑量組：接種重組酵母乙肝疫苗40g，0、1、2、6月隨機(jī)分組酗酒患者接種加倍劑量與次數(shù)乙肝疫苗的療效血清轉(zhuǎn)換（）*:p0.005*Rosman AS, et al. Am J Med. 2019;103(3):217-22 評(píng)價(jià)100例酗酒者接種不同劑量的乙肝疫苗的效果比較 高劑量組患者的血清轉(zhuǎn)換高于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（P 0.005） 標(biāo)準(zhǔn)劑量組和高劑量組患者的抗-HBs滴度分別為39.4 lU/L 和76.4 IU/L（P 0.01） 推薦酗酒患者接種加倍劑量與次數(shù)的乙肝疫苗研究結(jié)論：多劑（4劑）接種高劑量（40g）重組酵母乙肝疫苗能提高酗酒或