【臨床醫(yī)學(xué)】高血壓性腦出血課件

1、概述 高血壓性腦出血（HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見于5060歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī)會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。 docin/sundae_meng病因docin/sundae_meng 高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈硬化和形成微型動(dòng)脈瘤。血壓升高時(shí)，小動(dòng)脈的長期加壓作用，使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動(dòng)脈硬化。這種小的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)穿透動(dòng)脈，在長期高血壓的作用下，常有微型動(dòng)脈瘤形成。主要分布于基底神經(jīng)節(jié)和橋腦。微型動(dòng)脈瘤壁較薄弱，當(dāng)血壓驟然上升時(shí)，動(dòng)脈

2、瘤易破裂產(chǎn)生腦出血。docin/sundae_meng 由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動(dòng)脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進(jìn)了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進(jìn)入內(nèi)膜，使動(dòng)脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當(dāng)情緒激動(dòng)、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進(jìn)一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。 docin/sundae_meng病理生理docin/sundae_meng 局部腦損傷受壓 神經(jīng)功能障礙 細(xì)胞毒作用 早期 凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 凝血酶產(chǎn)生 腦水腫 BBB破壞 晚期 血紅素 RBC破壞 HB分解 神經(jīng)毒作用腦出血 血腫分解 鐵離子 炎性細(xì)胞侵潤 WBC活化 血腫周邊區(qū)CBF 神經(jīng)缺血性損

3、傷 誘發(fā)細(xì)胞凋亡 ICP CBF CPP 腦水腫 占位效應(yīng) 腦移位 腦疝 死亡 MOF(心肺胃腸腎) 加重病情docin/sundae_mengHICH的部位 docin/sundae_meng 大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦 橋腦出血：占10% 腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā) 小腦出血 ：小于10腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 docin/sundae_meng臨床表現(xiàn)docin/sundae_meng 以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。 多在清醒、活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有情緒激動(dòng)、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)

4、病例病前有頭痛、動(dòng)作不便，講話不清等癥狀。 通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān)。docin/sundae_meng常見部位腦出血臨床表現(xiàn) docin/sundae_meng 基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。 腦葉 意識(shí)障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對(duì)側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對(duì)側(cè)輕癱。 腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。

5、 橋腦 開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。 小腦 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。 docin/sundae_meng基底節(jié)區(qū)腦出血docin/sundae_meng頂葉腦出血破入腦室docin/sundae_meng腦室出血docin/sundae_meng腦干出血docin/sundae_meng小腦出血docin/sundae_mengHICH后意識(shí)狀態(tài)的分級(jí) 分級(jí) GCS評(píng)分 意識(shí)狀態(tài) 主要體征 級(jí)

6、1415 清醒或嗜睡 偏癱或失語 級(jí) 13 嗜睡或朦朧 偏癱或失語 級(jí) 1012 淺昏迷 偏癱 瞳孔等大 級(jí) 69 中昏迷 偏癱 瞳孔等大或不等 級(jí) 35 深昏迷 去大腦強(qiáng)直或四肢 偏癱 單或雙瞳孔散大docin/sundae_meng影像學(xué)表現(xiàn)docin/sundae_meng CT表現(xiàn)： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值5080hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；46周血腫變?yōu)榈让芏?，由周邊向中心發(fā)展。MRI表現(xiàn)：急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號(hào)為主，可略低或略高信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)，周圍無明顯水腫帶。急性期（13天）：T1WI仍為等信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，周圍有水腫帶。亞急性

7、期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號(hào)，周圍伴有水腫。慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號(hào)，血腫周圍含鐵血黃素低信號(hào)環(huán)明顯。docin/sundae_meng診斷docin/sundae_meng 50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。 CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。 腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。 MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。 血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。docin/sundae_meng鑒別診斷docin/sundae_meng

8、 腦梗塞 多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 高血壓腦病 為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。docin/sundae_meng治療方法docin/sundae_meng回顧 1903年Harvery Cushing指出：腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身的損害還重，并提出了手術(shù)治療的指征和可行性。 1932年Bagley認(rèn)為手術(shù)效果和出血的部位密切相關(guān)，深部者預(yù)后不佳。 1933年P(guān)enfield

9、報(bào)道了2例成功的手術(shù)。 1961年Mckissock對(duì)180例高血壓腦出血患者進(jìn)行了前瞻性的研究，指出保守療法也可取得一定療效。 1965年Caurico報(bào)道了102例手術(shù)病例，強(qiáng)調(diào)術(shù)前神智障礙程度、血壓水平及病情進(jìn)展快慢和預(yù)后密切相關(guān)。 目前，對(duì)兩種治療方法仍有爭(zhēng)議：主要集中在療效的對(duì)比、死亡率是否會(huì)降低、神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及其程度的比較。docin/sundae_meng意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法 分級(jí) GCS評(píng)分 意識(shí)狀態(tài) 治療方法 級(jí) 1415 清醒或嗜睡 保守治療少手術(shù) 級(jí) 13 嗜睡或朦朧 多手術(shù)，如出血量不 多也可保守 級(jí) 1012 淺昏迷 最適宜手術(shù) 級(jí) 69 中昏迷 多手術(shù)

10、級(jí) 35 深昏迷 估計(jì)預(yù)后不良，少考 慮手術(shù) docin/sundae_meng內(nèi)科治療（1）一般治療：安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。 頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。docin/sundae_meng內(nèi)科治療（2）調(diào)整血壓：腦出血患者血壓升高，是為保證腦組織供血的代償性反應(yīng)，血壓會(huì)隨顱內(nèi)壓下降而降低。一般不應(yīng)使用降血壓藥物，尤其是強(qiáng)力降壓劑。對(duì)嚴(yán)重高血壓的處理應(yīng)比腦梗塞積極。如果血壓比平時(shí)過高，收縮壓在200mmHg(266kpa)以上時(shí)，可適當(dāng)用速尿等溫和

11、降壓藥。血 壓 維 持 在 20.021.3/12.013.3kpa左右為宜(150160/90100mgHg)。docin/sundae_meng內(nèi)科治療（3）降低顱內(nèi)壓：腦出血后且有腦水腫，其中約有2/3發(fā)生顱內(nèi)壓增高，積極降低顱內(nèi)壓，阻斷上述病理過程極為重要?？蛇x用下列藥物：脫水劑：20%甘露醇125250ml于30分鐘內(nèi)靜滴完畢，依照病情每六-八小時(shí)一次，7-15天為一療程。甘油果糖一般250一500ml次、12次d。每500m1需 滴 注23h，250ml滴注1-1.5h。利尿劑：速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml靜注。docin/sundae_meng內(nèi)科治療（4）注意

12、熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。（5）冬眠低溫療法：體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。（6）巴比妥治療：大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為35mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測(cè)定。有效血濃度為2535mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時(shí)應(yīng)即增補(bǔ)劑量，可按23mg/kg計(jì)算。docin/sundae_meng內(nèi)科治療（7）激素治療：地塞米松510mg靜脈或肌肉注射，日23次；氫化可的松100mg靜脈注射，日12次；強(qiáng)地松51 0 m g口服，日13次，有助于消除腦水

13、腫，緩解顱內(nèi)壓增高（8）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用這類藥物有：三磷酸腺苷（ATP）、磷酸 胞 苷（CTP）、細(xì) 胞 色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿、多肽類腦蛋白水解物等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。應(yīng)用2周。docin/sundae_meng內(nèi)科治療（9）防治并發(fā)癥。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用需選擇高效廣譜抗感染藥物，如頭孢他啶，先鋒必素等，有微生物培養(yǎng)藥敏結(jié)果，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗感染藥物。護(hù)胃，預(yù)防消化道出血：使用下列一種：西米替丁02g，靜脈 注射，每68小時(shí)1次。雷尼替丁50mg，靜脈注射，每日2次。奧美拉唑40mg，經(jīng)脈點(diǎn)滴，每日2次。docin/sunda

14、e_meng手術(shù)適應(yīng)癥 1 出血部位 淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。 2 出血量 通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)適應(yīng)癥。 3 病情演變 出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間即陷入昏迷，多不考慮手術(shù)。 4 意識(shí)障礙 神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)中度意識(shí)障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。 5 其它 年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高大于200180mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)。此外，手術(shù)前還應(yīng)該征得家屬同意，理解手術(shù)效果。docin/sundae_meng手術(shù)時(shí)機(jī) 目前有以下三種意見：

15、 一、是超早期手術(shù)，主張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。 二、是早期手術(shù)，在出血15天內(nèi)進(jìn)行。 三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。 目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。 docin/sundae_meng手術(shù)方式 一、開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血 1. 皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù) 2. 微小骨窗或“鎖孔”手術(shù) 二微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血 1.立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù) 2.神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療 3.神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫 4. 腦室穿

16、刺外引流 docin/sundae_meng1開顱血腫清除術(shù) 開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴(kuò)大，同時(shí)還可以有效地降低顱內(nèi)壓。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應(yīng)，推遲腦細(xì)胞死亡。此外，早期血腫清除還可以結(jié)合重組活性因子的止血治療，以防止再出血。但是，開顱手術(shù)具有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。 docin/sundae_meng2 微侵襲手術(shù)治療方式 立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)： 可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約75 % ，術(shù)后經(jīng)引流管注人l 萬-3 萬U 尿激酶以溶解血塊。當(dāng)患

17、者血腫量在15-40ml，病情分級(jí)中型以下伴神經(jīng)功能障礙患者療效最佳。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)考慮到再出血的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。立體定向下的血腫引流術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，適合于位置較深和體積較小的血腫，但該方法減壓效果差，有誘發(fā)局部再次出血的可能。 docin/sundae_meng 預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn)： ( l ）穿刺動(dòng)作要輕柔，選擇靶點(diǎn)要在血腫最大層面中央； ( 2 ）首次抽吸量控制在計(jì)算量的50 -70 % ，避免一次抽空，負(fù)壓吸力不能過高； ( 3 ) 運(yùn)用CT 復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察腦內(nèi)殘留血量，合理使用尿激酶的劑量； ( 4 ）術(shù)中、

18、術(shù)后控制血壓 docin/sundae_meng2 微侵襲手術(shù)治療方式 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)： 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架，減少手術(shù)時(shí)間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時(shí)頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險(xiǎn)因素。此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，操作簡便，血腫定位準(zhǔn)確，可以最大限度地減輕醫(yī)源性損傷。因此，可以明顯改善患者的預(yù)后。 docin/sundae_meng2 微侵襲手術(shù)治療方式 神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫： 在CT定位或立體定向?qū)б拢?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下反復(fù)抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同

19、時(shí)還可以止血,避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷,從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。docin/sundae_meng2 微侵襲手術(shù)治療方式 腦室穿刺外引流： 主要針對(duì)腦室內(nèi)出血,當(dāng)中線結(jié)構(gòu)(如丘腦、橋腦或小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán),出現(xiàn)腦積水時(shí),外引流可以用來緩解顱內(nèi)壓,作為對(duì)出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。docin/sundae_meng術(shù)后注意事項(xiàng)docin/sundae_meng 保持血壓穩(wěn)定 ：過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。 控制顱內(nèi)壓增高：防止繼發(fā)性損害。 防止并發(fā)癥：如肺感染、 消化道出血、水電解質(zhì)紊亂 早期進(jìn)行語言、肢體功能鍛煉d

20、ocin/sundae_meng預(yù)后docin/sundae_meng HICH預(yù)后 意識(shí)分級(jí) 日常生活能力(ADL) 級(jí) 完全恢復(fù)日常生活能力 級(jí) 部分恢復(fù)或獨(dú)立生活 級(jí) 需人幫助 扶拐可走 級(jí) 臥床但保持意識(shí) 級(jí) 植物生存狀態(tài)docin/sundae_meng腦出血病人的護(hù)理 docin/sundae_meng1、心理護(hù)理 病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。 docin/sundae_meng2

21、.預(yù)防并發(fā)癥 每日定時(shí)幫助病人翻身拍背46次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)生診治。 鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。 癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物、灌腸。 docin/sundae_meng 病人癱瘓?jiān)诖玻砉谴致?、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，

22、每2 3小時(shí)翻身一次，避免拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況。 每日行四肢向心性按摩，每次10 15分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。 docin/sundae_meng3、保持功能位保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高1530度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。 docin/sundae_meng 4、功能鍛煉 功能鍛煉每日3 4次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù)，要鼓勵(lì)病人自行功能鍛煉并及時(shí)離床活動(dòng)，應(yīng)嚴(yán)防跌倒踩空。同時(shí)配合針灸、理療、按摩加快康復(fù)。 上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；護(hù)理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng)。 下肢功能鍛煉：護(hù)理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng)。 docin/sundae_meng腦出血術(shù)前護(hù)理高血壓腦出血破裂出血多在3小時(shí)內(nèi)停止，血腫不再增大，為此血腫清除越早，繼發(fā)性損傷就越小，功能性恢復(fù)也會(huì)更好，手術(shù)最好為出血后624小時(shí)進(jìn)行。術(shù)前護(hù)理是很