消化道出血內(nèi)科學(xué)ppt課件

1、消化道出血此ppt下載后可自行編輯內(nèi)科學(xué)主要內(nèi)容1、消化道出血的概念2、消化道出血的病因3、消化道出血的臨床表現(xiàn)4、消化道出血的診斷5、消化道出血的治療6、消化道出血的護(hù)理7、消化道出血的健康宣教概 念消化道出血：是指從食管到肛門之間消化道的出血，是消化科常見的病癥。上消化道出血：Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸等）的出血。上消化道大出血：數(shù)小時內(nèi)失血量1000ml或循環(huán)血量的20%，臨床上常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。5十二指腸乳頭概 念食管入口回盲部肛門上消化道中消化道下消化道6食管胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓性胃病靜脈性上消化道出血病因71.鄒多武等.

2、 中華消化雜志; 2010; 30(12): 902-903 膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍上消化道腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥非靜脈曲張上消化道出血主要原因7病因78病因食管癌9病因消化性潰瘍11食管靜脈曲張病因病因胃底靜脈曲張13病因間質(zhì)瘤并出血急性糜爛出血性胃炎14病因Dieulafory病15病因胃癌病因膽道出血17腸血管畸形； 克隆恩病；腸憩室； 鉤蟲感染；各種良惡性腫瘤； 缺血性腸病腸系膜栓塞 腸套疊放射性腸炎中消化道出血病因17病因小腸血管畸形病因鉤蟲病病因小腸憩室病因小腸腺瘤病因缺血性腸病23病因下消化道出血病因痔瘡、肛裂 腸息肉結(jié)

3、腸癌 靜脈曲張炎癥性腸病 缺血性腸病腸套疊 放射性腸炎腸血管畸形 腸憩室神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤結(jié)腸癌Colon cancer病因結(jié)腸息肉Colon polypus病因病因腸結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎病因潰瘍性結(jié)腸炎病因克隆恩病 淋巴瘤病因30血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE急性感染:流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病病因31臨床表現(xiàn)嘔 血失血性周圍循環(huán)衰竭黑便或便血其他臨床表現(xiàn)32嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用嘔血上消化道出血的特征性癥狀臨床表現(xiàn)33有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留

4、時間長短影響黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便臨床表現(xiàn)34周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時可出現(xiàn)下述癥狀體征：面色、四肢、口唇、呼吸、收縮壓80mmHg脈壓差120次/分臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變35 血象變化：早期無變化 血紅蛋白：3-4h后開始下降網(wǎng)織紅細(xì)胞：24h內(nèi)升高，4-7天達(dá)高峰（5% - 15%），出血未止，可繼續(xù)升高。白細(xì)胞：2-5h達(dá)10-20 x109/L，血止后2-3天恢復(fù)正常，肝硬化可不增高。臨床表現(xiàn)36發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)低熱（5-10ml 黑便出血量50-100ml 嘔血胃內(nèi)血量250-300ml 血紅蛋白下降的程度：H

5、b每下降10g/l相當(dāng)失血400ml41嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍1經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降2紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高3補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高4胃管抽出物有較多新鮮血5臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血:2）是否存在活動性出血的評估：42再出血的高危人群：高齡患者(60歲);有嚴(yán)重伴隨病;本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血;特殊病因和部位的出血(EVB);消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象 (暴露血管或潰瘍

6、面上有血痂)431、胃鏡：首選，確診率95%。急診胃鏡：24-48h內(nèi) 優(yōu)點(diǎn)：提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性； 判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性； 內(nèi)鏡下止血治療。44 循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)； 按一定順序進(jìn)行胃鏡檢查,避免漏診。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。 45內(nèi)鏡下Forrest 分級有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4.2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7.3.

7、Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.45Forrest分級內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動性出血存在活動性出血 Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55% Ib活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍 IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43% IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22% IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%462、X線鋇餐檢查3、選擇性腹腔血管造影4、腹部B超，ERCP等5 、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡4647五、治療 一般急救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，

8、吸氧，禁食 ，重癥監(jiān)護(hù) ，定期復(fù)查 積極補(bǔ)充血容量 止血措施：首先考慮非手術(shù)治療1、食管胃底靜脈曲張破裂大出血2、非曲張靜脈上消化道出血48 積極補(bǔ)充血容量為搶救首位。1、輸血或血漿代用品：全血（關(guān)鍵） 緊急輸血指征: 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快； 收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）； Hb7g/L或血細(xì)胞比容25%2、輸液：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ) 鉀。49意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。 肝硬化并食管胃底V曲張破裂者輸

9、血時注意： 輸入量要少于出量，約為出量的2/3至1/2； 輸入新鮮全血為宜。血容量補(bǔ)足的征象4950減低門脈壓力 門靜脈壓力階差能降至12mmHg，不會發(fā)生曲張靜脈出血（門脈高壓藥物治療的目標(biāo)）。 垂體后葉素： 機(jī)理：內(nèi)臟血管收縮門靜脈血流量門靜脈 及其側(cè)支循環(huán)壓力控制出血。用法：0.20.4u/min持續(xù)靜滴，可漸增至0.8u/min，止血后每12小時減量。 51注：1、冠心病近期有心絞痛者、嚴(yán)重高血壓、 孕婦禁用 2、同時使用硝酸甘油（靜滴，根據(jù)血壓調(diào) 整劑量或含服0.6mg，1次/30min），減 少垂體后葉素的不良反應(yīng)，協(xié)同降低門 靜脈壓52 生長抑素：療效肯定，不伴全身血流動力學(xué)改變

10、機(jī)理： 減少內(nèi)臟血流量； 抑制多種消化液和消化道激素分泌； 對肝胃胰細(xì)胞有直接保護(hù)作用。用法 ： a、14肽天然生長抑素：善寧 250ug iv st后，250ug/h靜滴維持。半衰期2-3分鐘，應(yīng)用過程中如中斷5分鐘，須重新首劑負(fù)荷。 b、奧曲肽：100ug iv st后，25ug/h靜滴維持。 生長抑素及其類似物為目前治療EVB的一線藥物53阻滯劑：出血停止后可選用該類藥物降門脈壓。其他擴(kuò)血管藥物：54 三腔二囊管壓迫止血：優(yōu)點(diǎn):止血確實缺點(diǎn):痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息、食管粘膜壞死、心律失常等) 早期再出血率高不推薦作為首選治療措施胃囊(5070mmHg)食管囊(3545mmHg)

11、55內(nèi)鏡治療：硬化療法(EST):原理：硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用，硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈血管內(nèi)形成血栓而止血。56曲張靜脈索帶結(jié)扎（套扎）(EBL)：原理：使用橡皮套圈將曲張靜脈表面黏膜及部分靜脈壁結(jié)扎致局部缺血性炎癥，結(jié)扎部壞死脫落，曲張靜脈血栓形成閉塞消退方法： 1.標(biāo)準(zhǔn)結(jié)扎法 2.密集結(jié)扎法 3.結(jié)扎加硬化聯(lián)合治療 （夾心法）57其它內(nèi)鏡治療： 采用組織膠，如腈基丙烯酸酯 可以控制約90%病例的出血。EST或EBL聯(lián)合生長抑素或奧曲肽優(yōu)于單獨(dú)治療推薦使用夾心法59介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體支架分流術(shù) （TIPSS）：原理 在透視下經(jīng)頸靜脈

12、穿刺，在肝內(nèi)建立一個肝靜脈與門靜脈之間的人工分流通道，使部分門靜脈血流直接分流進(jìn)入下腔靜脈，從而使門脈壓力降低。TIPSS治前TIPSS治后 TIPSS尤其適合Child-Pugh C級患者60 TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)） 有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高61經(jīng)皮經(jīng)肝胃食管曲張靜脈栓塞（percutanoustranshepaticvariceal embolization, PTVE)經(jīng)皮穿刺門靜脈右支，有時左支或脾靜脈；門靜脈造影及冠狀靜脈造影，了解靜脈曲張的曲張程度，血液流速及血管容量； TH膠永久性栓塞胃冠狀靜脈、食管旁靜脈及食管黏膜下曲張靜脈。TH膠栓塞64 外科手術(shù)： 分

13、流手術(shù)伴有顯著較低的再出血率，但分流手術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率較硬化療法顯著為高。65重復(fù)套扎/硬化療法、TIPS.靜脈曲張出血的治療指南上消化道出血的患者疑為食道胃靜脈曲張出血開始奧曲肽:100g推注，以后50g /h持續(xù)維持急診內(nèi)鏡檢查非曲張靜脈出血食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡下套扎/硬化療法止血效果不肯定繼續(xù)使用奧曲肽2-5天停奧曲肽，有再出血高危因素存在可繼續(xù)使用再出血止血成功停奧曲肽推注：100g 10ml NS靜脈滴注：500 g +100ml NS10ml/h Canadian Journal of Gastroenterology 1997,vol.11,339-34366 抑制胃酸分泌

14、：基本原則機(jī)理：1、酸性環(huán)境可抑制凝血過程及血小板功能； 2、新形成的凝血塊易在PH667藥物止血抑制胃酸分泌質(zhì)子泵抑制劑胃內(nèi)pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑 口服局部止血藥或胃管沖洗去甲腎上腺素、 血凝酶68胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纖維蛋白血栓溶解止血1.李巖，中國實用內(nèi)科雜志. 2000; 20(1): 1517升高胃內(nèi)pH并維持6是止血的關(guān)鍵6869 噴灑止血藥 適應(yīng)于出血量相對少，病變廣泛的出血 常用藥物：8%孟氏液、8%去甲腎上腺素鹽水、凝血酶 內(nèi)鏡下止血6970高頻電凝止血 適用于直徑小的

15、動脈、靜脈及毛細(xì)血管出血 注射藥物止血 適用于活動性動脈、靜脈及毛細(xì)血管出血，露出的血管或凝血塊覆著者均有良好效果， 常用藥物：硬化劑1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉和無水乙醇；血管收縮劑1/1000的腎上腺素及高滲鈉鹽，兩類藥物可合用。 71微波凝固止血 適用于息肉、潰瘍、及小血管出血 金屬鈦夾的應(yīng)用 適用于出血原因單一、部位局限的活動性出血，如潰瘍、血管畸形、黏膜撕裂等 74六、預(yù)防（一）食道胃底靜脈曲張一級預(yù)防藥物治療：普奈洛爾 二硝酸異山梨醇酯 -受體阻滯劑和二硝酸異山醇酯聯(lián)合應(yīng)用可明顯減低出血頻率，但對死亡率無顯著影響。索帶接扎：如果對普奈洛爾有反指證或耐藥性，曲張靜脈索帶結(jié)扎是首選治

16、療。75 二級預(yù)防預(yù)防曲張靜脈復(fù)發(fā)出血。 曲張靜脈索帶結(jié)扎在控制活動性曲張靜脈出血后，應(yīng)該用內(nèi)鏡下方法消除曲張靜脈。首選方法是曲張靜脈索帶結(jié)扎 內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化療法。如果無條件作結(jié)扎，應(yīng)該使用硬化療法。76 非選擇性-阻滯劑伴同或不伴同內(nèi)鏡下治療 可應(yīng)用硬化療法加非選擇性-阻滯劑或單用非選擇性-阻滯劑。TIPSS或手術(shù)治療 TIPSS對減少曲張靜脈再出血比內(nèi)鏡下治療更有效，但不改善生存，且較多伴有腦病。77（二）、非曲張靜脈上消化道出血的預(yù)防 消化性潰瘍：抗?jié)冎委?根除HP 非甾體類抗炎藥物相關(guān)性潰瘍： 治療：暫?；驕p少NSAID劑量 抗?jié)冎委?根除HP 注：PPI（不受NSAID的影響

17、） 預(yù)防：米索前列醇 PPI Dieulafoy?。ㄎ负銖絼用}破裂出血）： 硬化劑 手術(shù) 78 應(yīng)激性潰瘍： 完善的重癥監(jiān)護(hù)和及時的治療（關(guān)鍵） 1、早期足夠的輸液、吸氧、穩(wěn)定血液循環(huán) 、止痛、鎮(zhèn)靜及預(yù)防感染， 2、及時使用中和胃酸或/和抑制胃酸分泌 的藥物，保護(hù)胃黏膜 護(hù)理診斷1.體液不足與上消化道出血有關(guān)2.活動無耐受與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3.潛在并發(fā)癥血容量不足4.有窒息的危險與嘔出血液反流入氣管有關(guān)；與三腔 氣囊管過度壓迫氣管有關(guān)5.恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān) 6.知識缺乏缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防 治知識護(hù)理措施1、潛在并發(fā)癥:血容量不足（1）體位與保持呼吸道通暢：急性

18、期取平臥位并將下肢稍抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時給予負(fù)壓吸引，給予吸氧。 （2）治療護(hù)理：立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。 （3）飲食護(hù)理：急性期大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。 （4）心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，使其有安全感，嘔血或解黑便后及時

19、清除血跡、 污物，以減少對病人的不良刺激。（5）病情監(jiān)測:1）監(jiān)測指標(biāo)：a、生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。b、精神和意識狀態(tài)：精神疲勞、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清或昏迷。c、觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。d、準(zhǔn)確記錄出入量。e、觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。f、定期復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)。g、監(jiān)測電解質(zhì)和血?dú)夥治?2）周圍循環(huán)狀況的觀察：關(guān)鍵是動態(tài)觀 察病人的心率、血壓 3）出血量的評估： 大便隱血陽性：每日出血量5-10ml 出現(xiàn)黑便：出血量 50-70ml 出現(xiàn)嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml4）出血是否停止？提示有活動性出血：反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且稀薄，色為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血未改善血象下降尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象