第八版神經(jīng)病學配套課件-12-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

1、神經(jīng)病學(第8版)配套課件“十三五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十三五”規(guī)劃教材 全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編 賈建平/陳生弟第12章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病授課人：XX XX 凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 -孫思邈神經(jīng)病學(第8版)目 錄第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎第四節(jié) 自身免疫性腦炎第五節(jié) 朊蛋白病第六節(jié) 螺旋體感染性疾病第一節(jié) 病毒感染性疾病第二節(jié) 細菌感染性疾病第七節(jié) 腦寄生蟲病第八節(jié) 艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙 病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervo

2、us system，CNS）的實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 病原微生物主要通過三種途徑進入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 血行感染；直接感染；神經(jīng)干逆行感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病概 述病毒感染性疾病第一節(jié) 單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾??；呈全球分布；一年四季均可發(fā)病；無明顯性別差異，任何年齡均可發(fā)病。病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎病因及發(fā)病機制單純皰疹病毒(HSV)病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎 患者和健康攜帶病毒者是主要傳

3、染源，主要通過密切接觸與性接觸傳播，亦可通過飛沫傳播 HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發(fā)感染，機體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態(tài)長期存在體內(nèi)，當人體受到各種非特異性刺激使機體免疫力下降，潛伏的病毒再度活化，引起顱內(nèi)感染病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎病因及發(fā)病機制病 理 病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉。 非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎 神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體，包涵體內(nèi)含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特征性的病理改變。神經(jīng)元和

4、膠質(zhì)細胞核內(nèi)可見Cowdry A型（嗜酸性）包涵體病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎病 理臨床表現(xiàn) 多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史。 臨床常見癥狀包括頭痛、嘔吐、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語等。約1/3的患者出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。 病情常在數(shù)日內(nèi)快速進展，可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，部分患者在疾病早期迅即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因腦疝形成而死亡。病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎輔助檢查 腦電圖檢查常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯。 腦電圖病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎 CT：局灶性低密度區(qū)，散布點狀高密度 (顳葉常見)磁共

5、振額顳葉病灶，T1WI低信號、T2WI高信號病灶一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病輔助檢查 腦脊液常規(guī)檢查壓力正?；蛟龈?；有核細胞數(shù)增多為（50100）106/L，淋巴細胞為主，可有紅細胞數(shù)增多，蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。 腦脊液病原學檢查用PCR檢測病毒DNA，可早期快速診斷。 腦活檢是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標準。病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎輔助檢查診斷及鑒別診斷 診斷主要依靠病史和體征，結合腦電圖、腦脊液、頭顱CT和頭顱MRI等檢查。 需與下列疾病鑒別：帶狀皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎、巨細胞病毒性腦炎、急性播散性腦脊髓炎。病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎治

6、療 包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對癥支持治療 抗病毒藥物治療 阿昔洛韋（acyclovir）：常用劑量為1530mg/（kgd），分3次靜脈滴注，連用1421天 更昔洛韋（ganciclovir）：用量是510mg/（kgd），每12小時一次，靜脈滴注，療程1421天 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素能控制HSE炎癥反應和減輕水腫。常用地塞米松 1015mg，靜脈滴注，每日1次，連用35天后改為潑尼松口服逐漸減量 對癥支持治療一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病預后 預后取決于疾病的嚴重程度和治療是否及時。如未經(jīng)抗病毒治療、治療不及時或不充分，病情嚴重則預后不良，死亡率可高達60%80%。病毒感

7、染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎 病毒性腦膜炎（viral meningitis）是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。 病理表現(xiàn)為腦膜彌漫性增厚，鏡下可見腦膜有炎性細胞浸潤，側(cè)腦室和第四腦室的脈絡叢亦可有炎性細胞浸潤。 病毒感染性疾病二、病毒性腦膜炎 本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，臨床表現(xiàn)可因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等癥狀，而頸強輕微甚至缺如；手足口綜合征常發(fā)生于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于?？刹《?型腦膜炎。 腦脊液壓力正常或增高，白細胞數(shù)正?；蛟龈撸鞍踪|(zhì)可輕度增高，糖和氯化物含量正常

8、。 本病是一種自限性疾病，主要是對癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾?。ㄒ唬┻M行性多灶性白質(zhì)腦病 進行性多灶性白質(zhì)腦?。╬rogressive multifocal leucoencephalopathy，PML）是一種由人類多瘤病毒中的JC病毒引起的亞急性致死性的脫髓鞘疾病。常發(fā)生于細胞免疫功能低下的患者。 病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎（一）進行性多灶性白質(zhì)腦病 亞急性或慢性起病，常以人格改變和智能減退起病，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征包括偏癱、感覺異常、視野缺損、共濟失調(diào)等。MRI可見病灶部位T2均質(zhì)高信號，T1低信號或等信號。 本病缺乏有效的治療方法，病

9、程通常持續(xù)數(shù)月，80%的患者于9個月內(nèi)死亡。三、其他病毒性感染性腦病或腦炎病毒感染性疾?。ǘ﹣喖毙杂不匀X炎 亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）是由麻疹缺陷病毒感染所致。 麻疹病毒麻疹病毒病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎 臨床表現(xiàn)可分為早期：表現(xiàn)為認知和行為改變運動障礙期：數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)共濟失調(diào)、肌陣攣（響聲可誘發(fā)）、舞蹈手足徐動、肌張力障礙、失語和失用癥，也可有癲癇發(fā)作強直期：肢體肌強直，腱反射亢進，Babinski征陽性，去皮質(zhì)或去大腦強直，可有角弓反張 病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎 腦脊

10、液免疫球蛋白增高，可出現(xiàn)寡克隆帶；血清和腦脊液麻疹病毒抗體升高 腦電圖可見23次/秒慢波同步性暴發(fā)，肌陣攣期58秒出現(xiàn)一次 CT示皮質(zhì)萎縮和多個或單個局灶性白質(zhì)低密度病灶，腦室擴大 目前尚無有效的治療方法，患者多在13年內(nèi)死亡病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎（三）進行性風疹全腦炎 進行性風疹全腦炎（progressive rubella panencephalitis，PRP）是由風疹病毒感染引起的兒童和青少年的慢性腦炎 本病約在20歲發(fā)病，行為改變、認知障礙和癡呆常為首發(fā)癥狀，小腦性共濟失調(diào)明顯，病程與SSPE相似，發(fā)展至昏迷、腦干受累于數(shù)年內(nèi)死亡 CT可見腦室擴大。腦脊液淋巴細

11、胞增多和蛋白升高；血清和腦脊液抗風疹病毒抗體滴度升高 目前無特異治療病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎細菌感染性疾病第二節(jié) 化膿性腦膜炎（purulent meningitis）是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥，通常急性起病，好發(fā)于嬰幼兒和兒童 化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型 細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎病理 基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細胞浸潤蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物血管擴張充血蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積致大部分腦表面的溝回結構不清腦膜血管高度擴張充血細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn) 感染癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)

12、等 腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項強直，Kernig征和Brudzinski征陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等 局灶癥狀部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語等 其他癥狀如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血癥時出現(xiàn)的皮疹細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎輔助檢查 血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)增加，通常為（10 30）109/L，以中性粒細胞為主 腦脊液檢查壓力常升高；外觀混濁或呈膿性；細胞數(shù)明顯升高，以中性粒細胞為主，通常為（100010000）106/L；蛋白質(zhì)升高；糖和氯化物降低。涂片革蘭染色陽性率在60%以上，細菌培養(yǎng)陽

13、性率在80%以上 影像學檢查MRI早期可正常，隨病情進展T1加權像上顯示蛛網(wǎng)膜下腔高信號，可不規(guī)則強化，T2加權像呈腦膜高信號。后期可顯示彌散性腦膜強化、腦水腫等細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎診斷與鑒別診斷 急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細胞明顯升高，即應考慮本病。確診須有病原學證據(jù) 需與病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎等鑒別細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎治療與預后 抗菌治療：應掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應選用敏感的抗生素 未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥 確定病

14、原菌：應根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素 細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎 激素治療對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注，連用35天 本病病死率及致殘率較高 預后與病原菌、機體情況和是否及早有效應用抗生素治療密切相關一、化膿性腦膜炎細菌感染性疾病治療與預后 結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。 結核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結核結節(jié)，結節(jié)破潰后大量結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起結核性腦膜炎。細菌感染性疾病二、結核性腦膜炎臨床表現(xiàn) 多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病 結

15、核中毒癥狀低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神委靡不振 腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙。嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)細菌感染性疾病二、結核性腦膜炎 腦實質(zhì)損害精神萎靡、淡漠、譫妄，癲癇發(fā)作，昏睡或意識模糊。肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。 腦神經(jīng)損害以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累。二、結核性腦膜炎細菌感染性疾病臨床表現(xiàn)輔助檢查 腦脊液壓力增高，腦脊液外觀無色透明或微黃，淋巴細胞數(shù)顯著增多，常為（50500）106/L；蛋白質(zhì)增高，糖及

16、氯化物下降，腦脊液抗酸染色僅少數(shù)為陽性，腦脊液培養(yǎng)出結核菌可確診，但需數(shù)周時間。 CT和MRI增強檢查可顯示基底池、皮質(zhì)腦膜、腦實質(zhì)多灶的強化和腦積水。二、結核性腦膜炎細菌感染性疾病診斷及鑒別診斷 診斷根據(jù)結核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征，結合腦脊液淋巴細胞數(shù)增多、蛋白質(zhì)增高、糖含量減低等特征性改變及腦脊液抗酸涂片、結核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可作出診斷。 鑒別診斷與隱球菌腦膜炎鑒別，兩者的臨床過程和腦脊液改變極為相似，應盡量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據(jù)。還需與病毒性腦膜炎、腦膜癌病等相鑒別。細菌感染性疾病二、結核性腦膜炎治療 本病的治療原則是早期給藥、合理選藥

17、、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。 抗結核治療異煙肼（isonicotinyl hydrazide，INH）、利福平（rifampicin，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）或乙胺丁醇（ethambutol，EMB）、鏈霉素（streptomycin，SM）是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。 細菌感染性疾病二、結核性腦膜炎 皮質(zhì)類固醇激素可減輕中毒癥狀，抑制炎性反應及減輕腦水腫。 藥物鞘內(nèi)注射蛋白質(zhì)定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用、慢性、復發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘

18、內(nèi)注射。 降顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高者可選用20%甘露醇、甘油果糖等。 對癥及全身支持治療。二、結核性腦膜炎細菌感染性疾病治療預后 預后與患者的年齡、病情、治療是否及時有關，發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的白細胞數(shù)、蛋白質(zhì)、糖和氯化物恢復正常提示預后良好。即使經(jīng)過適當?shù)闹委?，仍有約1/3的TBM患者死亡。細菌感染性疾病二、結核性腦膜炎 病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。本部分內(nèi)容主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒和細菌感染性疾病進行了闡述。其中重點闡述了單純皰疹病毒性腦炎、結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎的臨床

19、表現(xiàn)、診斷和治療。新型隱球菌腦膜炎第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosis meningitis）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，由新型隱球菌感染引起，為條件致病菌，常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病。病情重，病死率高。新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎概 述 起病隱匿，進展緩慢。早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛 神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者有明顯的頸強直和Kernig征 大多數(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征 常累及聽神經(jīng)、面神經(jīng)和動眼神經(jīng)等新型隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn) 腦脊液檢查壓力常增高，淋巴細胞數(shù)輕度、中度增多，一般為（10500）106/L，蛋白質(zhì)含量增高，糖含量降低。腦脊液離心沉

20、淀后涂片做墨汁染色，檢出隱球菌可確定診斷。腦脊液真菌培養(yǎng)亦是常用的檢查方法。 新型隱球菌腦膜炎輔助檢查 診斷依據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隱匿病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎的癥狀和體征，腦脊液墨汁染色檢出隱球菌可確診。 鑒別診斷主要與結核性腦膜炎鑒別。也要注意與部分治療的化膿性腦膜炎、其他真菌感染性腦膜炎和細菌性腦膿腫相鑒別。新型隱球菌腦膜炎診斷及鑒別診斷 兩性霉素B：是目前藥效最強的抗真菌藥物，但因其不良反應多且嚴重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。 氟康唑（fluconazole）：為廣譜抗真菌藥，耐受性好，口服吸收良好，血及腦脊液中藥濃度高。 5-氟胞嘧啶（fluc

21、ytosine，5-FC）：單用療效差，且易產(chǎn)生耐受性，與兩性霉素B合用可增強療效。 新型隱球菌腦膜炎治 療 本病常進行性加重，預后不良，死亡率較高。未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程為6個月。治療者也常見并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可在數(shù)年內(nèi)病情反復緩解和加重。新型隱球菌腦膜炎預 后自身免疫性腦炎第四節(jié) 自身免疫性腦炎（antoimmune encephalitis）是一類由自身免疫機制介導的針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生免疫反應所導致的腦炎臨床主要表現(xiàn)為精神行為異常、認知功能障礙和急性或亞急性發(fā)作的癲癇等病理上可以分為三型：灰質(zhì)受累為主型、白質(zhì)受累為主型和血管炎型自身免疫性腦炎概 述 抗NMDAR腦

22、炎常有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。 自身免疫性腦炎發(fā)病時主要表現(xiàn)為精神行為異常、認知功能障礙、近事記憶力下降、急性或亞急性癲癇發(fā)作、語言功能障礙、運動障礙、不自主運動、自主神經(jīng)功能障礙以及不同程度的意識障礙甚至昏迷等。 自身免疫性腦炎可出現(xiàn)睡眠障礙。自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn) 腦脊液有核細胞可以正?；蛟龆?，腦脊液自身免疫性腦炎相關抗體檢測陽性 影像學檢查：頭顱MRI T2或者FLAIR可見邊緣系統(tǒng)有異常信號 腦電圖檢查：可見癲癇樣放電、彌漫性或者多灶分布的慢波節(jié)律自身免疫性腦炎輔助檢查 診斷主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結合腦脊液、影像學及腦電圖檢查，確診主要依據(jù)為腦脊液中自身免疫性腦炎相關抗體檢測陽性。

23、主要與下列疾病鑒別：病毒性腦炎、代謝性腦?。喊ǜ涡阅X病、尿毒癥腦病等。自身免疫性腦炎診斷與鑒別診斷 糖皮質(zhì)激素：可采用甲潑尼松龍沖擊治療，開始為甲潑尼松龍1000mg/d，靜脈滴注連續(xù)三天后改為甲潑尼松龍500mg/d，連續(xù)滴注三天之后改為潑尼松口服逐漸減量 免疫球蛋白：總劑量按患者體重2g/kg計算，分35天靜脈滴注 對于重癥患者，可聯(lián)合使用免疫球蛋白與糖皮質(zhì)激素 自身免疫性腦炎治療及預后朊蛋白病第五節(jié) 朊蛋白?。╬rion disease）是一類由具傳染性的朊蛋白（prion protein，PrP）所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。 該類疾病是由一種既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊

24、蛋白所致。 PrP須采用特殊高壓消毒程序或次氯酸鈉（漂白粉）消毒。朊蛋白病概 述 克-雅?。–JD）是最常見的人類朊蛋白病，主要累及皮質(zhì)、基底核和脊髓，故又稱皮質(zhì)紋狀體脊髓變性（corticostriatospinal degeneration）。臨床以進行性癡呆、肌陣攣、錐體束或錐體外系損傷癥狀為主要表現(xiàn)?；颊叨酁橹欣夏耆耍骄l(fā)病年齡60歲。朊蛋白病一、克-雅病病理神經(jīng)元丟失，星形細胞增生，細胞漿空泡形成，無炎癥反應，異常PrP淀粉樣斑塊腦海綿狀變變異型CJD斑塊形成明顯朊蛋白病一、克-雅病 CJD的病因為外源性朊蛋白感染和內(nèi)源性朊蛋白基因突變 外源性朊蛋白感染可通過角膜、硬腦膜移植，經(jīng)腸

25、道外給予人生長激素制劑和埋藏未充分消毒的腦電極等而傳播 內(nèi)源性發(fā)病原因為家族性CJD患者自身的朊蛋白基因突變導致，為常染色體顯性遺傳朊蛋白病一、克-雅病臨床表現(xiàn) CJD分為散發(fā)型、醫(yī)源型（獲得型）、遺傳型和變異型四種類型 患者多隱匿起病，緩慢進行性發(fā)展，臨床可分為以下三期 初期：表現(xiàn)為易疲勞、注意力不集中、失眠、抑郁和記憶減退等類似神經(jīng)衰弱和抑郁癥的表現(xiàn) 中期：大腦皮質(zhì)、錐體外系、錐體束及小腦受損的癥狀交替或相繼出現(xiàn)。此期約2/3患者出現(xiàn)肌陣攣，最具特征性 晚期：出現(xiàn)尿失禁、無動性緘默、昏迷或去皮質(zhì)強直狀態(tài)，多因壓瘡或肺部感染而死亡一、克-雅病朊蛋白病 變異型CJD特點是發(fā)病較早（平均約30歲

26、），病程較長（1年），小腦必定受累出現(xiàn)共濟失調(diào)，早期突出的精神異常和行為改變，癡呆發(fā)生較晚，通常無肌陣攣和特征性腦電圖改變。朊蛋白病一、克-雅病輔助檢查 免疫熒光檢測腦脊液中14-3-3蛋白可呈陽性 疾病中晚期腦電圖可出現(xiàn)彌漫性慢波，伴有典型的周期性每秒12次的尖波或棘波 一、克-雅病朊蛋白病 MRI顯示雙側(cè)尾狀核、殼核T2加權像呈對稱性均質(zhì)高信號，很少波及蒼白球，無增強效應，T1加權像可完全正常，此征象對CJD的診斷頗有意義。一、克-雅病朊蛋白病輔助檢查診斷 可采用以下標準：在2年內(nèi)發(fā)生的進行性癡呆；肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動性緘默等四項中具有其中兩項；腦電圖周期性同步放電的特征性改變

27、。 具備以上三項可診斷為很可能（probable）CJD；僅具備兩項，不具備第項診斷可能（possible）CJD；如患者腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和PrPsc者，則為確診的CJD?？捎媚X蛋白檢測代替腦電圖特異性改變。 一、克-雅病朊蛋白病預后 本病尚無有效治療。90%病例于病后1年內(nèi)死亡，病程遷延數(shù)年者罕見朊蛋白病一、克-雅病 是一種以慢性進行性小腦共濟失調(diào)、構音障礙和癡呆為主要表現(xiàn)的疾病。其病因為人朊蛋白基因PRNP的遺傳性基因突變所致 最有價值的輔助檢查是腦電圖，在疾病晚期與CJD有相似特征性改變，即在慢波背景上出現(xiàn)12Hz周期性棘波、尖波或三相波 本病無特殊治療，患者存活時間為111年朊蛋白病

28、二、格斯特曼綜合征 致死性家族性失眠癥是一種常染色體顯性遺傳性朊蛋白疾病 臨床主要表現(xiàn)為：頑固性失眠；隨意運動障礙；自主神經(jīng)功能障礙 腦電圖睡眠期間表現(xiàn)為梭形波，快速眼運動相異常；在覺醒期間表現(xiàn)為進行性扁平背景活動，不能用藥物誘導出睡眠活動 本病亦無特殊治療，死亡率100%，平均存活時間為14個月朊蛋白病三、致死性家族性失眠癥螺旋體感染性疾病第六節(jié) 神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）系由蒼白密螺旋體（treponema pallidum）感染人體后出現(xiàn)的腦脊膜、血管或腦脊髓實質(zhì)損害的一組臨床綜合征，是晚期（期）梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒 后天感染主要傳播方式是不

29、正當?shù)男孕袨?，男同性戀者是神?jīng)梅毒的高發(fā)人群。先天梅毒則是通過胎盤由患病母親傳染給胎兒 約10%未經(jīng)治療的早期梅毒患者最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒病理 神經(jīng)梅毒病理改變可分為間質(zhì)型和主質(zhì)型兩類病變 間質(zhì)型病理包括腦膜炎、增生性動脈內(nèi)膜炎和梅毒樣樹膠 主質(zhì)型病理主要表現(xiàn)為腦組織神經(jīng)細胞彌漫性變性、壞死和脫失，伴有膠質(zhì)細胞的增生及神經(jīng)纖維的斑塊樣脫髓鞘螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn) 無癥狀型神經(jīng)梅毒 腦膜神經(jīng)梅毒 腦膜、脊髓膜血管梅毒脊髓癆 麻痹性神經(jīng)梅毒 先天性神經(jīng)梅毒螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒輔助檢查 腦脊液淋巴細胞數(shù)顯著增多（100300）106/L，蛋白質(zhì)含量增高

30、，糖含量減低或正常。臨床上常檢查非特異性螺旋體檢測實驗包括性病檢查實驗、快速血漿抗體實驗、梅毒螺旋體凝集實驗，如實驗陽性，則提示可能為神經(jīng)梅毒。一、神經(jīng)梅毒螺旋體感染性疾病診斷 神經(jīng)梅毒的診斷主要根據(jù)性混亂、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史，神經(jīng)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，如腦膜和腦血管損害癥狀體征，特別是阿-羅瞳孔，腦脊液檢查淋巴細胞數(shù)增多，血清和腦脊液梅毒試驗陽性。螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒治療青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預防晚期梅毒的發(fā)生頭孢曲松鈉對-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可選多西環(huán)素 治療后須在第3、6、12個月及第2、3年進行臨床檢查和血清、腦脊液梅毒試驗，在第6個月腦脊液白細胞數(shù)仍增高

31、、血清VDRL試驗仍呈4倍增加者，可靜脈注射大劑量青霉素重復治療螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒預后 大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測，均能得到較好轉(zhuǎn)歸。但神經(jīng)梅毒的預后與梅毒的類型有關。35%40%麻痹性神經(jīng)梅毒患者不能獨立生活，未經(jīng)治療可于34年死亡；脊髓梅毒預后不定，大多數(shù)患者可停止進展或改善，但部分病例治療開始后病情仍在進展。螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒 神經(jīng)萊姆?。↙yme neuroborreliosis）是伯氏疏螺旋體通過蜱咬蟲媒傳遞引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。 螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病臨床表現(xiàn) 本病多發(fā)生在夏季，病程分三期 期在蜱叮咬后332天，除慢性游走性紅斑（ECM）外，可有頭

32、痛、肌痛、頸強直及罕見的面神經(jīng)癱瘓，ECM常在34周后消失 期自發(fā)生股部、腹股溝或腋窩ECM后數(shù)周，出現(xiàn)無菌性腦膜炎或腦膜腦炎 期常見于原發(fā)感染后數(shù)月，特征是出現(xiàn)慢性關節(jié)炎，常見于HLA-DR2陽性患者螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病輔助檢查 血沉快，血清GOT、GPT及LDH增高 腦脊液檢查可見淋巴細胞數(shù)增多（100200）106/L，蛋白質(zhì)輕度增高，糖含量正常 用ELISA法可迅速檢出腦脊液和血清中伯氏包柔螺旋體特異性抗體 患者血液、腦脊液和皮膚可分離培養(yǎng)伯氏包柔螺旋體，但不作為常規(guī)檢查 螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病診斷與鑒別診斷 主要根據(jù)流行病學、腦膜炎、神經(jīng)根炎、腦病和脊髓病等臨床表現(xiàn)

33、和特異性血清學診斷試驗，蜱咬傷史和ECM等可高度提示診斷。 本病應與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎、腦血管病、腦腫瘤、多發(fā)性硬化等鑒別，血清學試驗對鑒別診斷有幫助。二、神經(jīng)萊姆病螺旋體感染性疾病治療 伯氏疏螺旋體對四環(huán)素、氨芐西林和頭孢曲松高度敏感。 腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可用頭孢曲松（2g/d），青霉素（2000萬U/d，分次靜滴）治療。螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病 鉤端螺旋體病（leptospirosis）是由各種不同型的致病螺旋體引起的自然疫源性人畜共患急性傳染病。 螺旋體感染性疾病三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病 患者常在感染后12周突然發(fā)病。臨床經(jīng)過分為三個階段 1. 早期（鉤體血癥期）

34、有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、眼結膜充血、腓腸肌壓痛和淺表淋巴結腫大等感染中毒癥狀，一般持續(xù)24天。 2. 中期（鉤體血癥極期及后期）病后410日，表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀和體征。 3. 后期（后發(fā)癥期或恢復期）大部分患者完全恢復，部分患者則出現(xiàn)以下類型神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征，稱為神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥。螺旋體感染性疾病三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病 疾病早期應給予青霉素治療，療程至少1周。對青霉素過敏者，可用四環(huán)素，療程不得少于1周。腦膜炎和有變態(tài)反應性腦損害患者可加用糖皮質(zhì)激素治療，腦梗死患者可予血管擴張劑治療。 無并發(fā)癥的青年患者通常預后良好。50歲以上患者病后常有嚴重肝病和黃疸，病死率達50%。三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤

35、端螺旋體病螺旋體感染性疾病 本部分內(nèi)容主要對新型隱球菌性腦膜炎、自身免疫性腦炎、朊蛋白病和螺旋體感染性疾病進行了闡述。其中重點闡述了新型隱球菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、自身免疫性腦炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。腦寄生蟲病第七節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染（nervous system parasitic infection）是指寄生蟲引起的腦、脊髓及周神經(jīng)的損害，可以分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染和周圍神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染。周圍神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染腦寄生蟲病腦囊蟲病 腦型血吸蟲病 腦棘球蚴病 腦型肺吸蟲病 腦囊蟲病（cerebral cysticercosis）是由豬絳蟲蚴蟲（囊尾蚴）寄生腦組織形

36、成包囊所致。50%70%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染。本病主要發(fā)生于東北、華北、西北和山東一帶，目前呈下降趨勢。腦寄生蟲病一、腦囊蟲病 最常見的是外源性感染，即人體攝入帶有被蟲卵污染的食物，或是因不良衛(wèi)生習慣蟲卵被攝入體內(nèi)致病 少見原因為內(nèi)源性感染即肛門口腔轉(zhuǎn)移而形成的自身感染或者是絳蟲的節(jié)片逆行入胃，蟲卵進入十二指腸內(nèi)孵化溢出六鉤蚴，蚴蟲經(jīng)血液循環(huán)分布全身并發(fā)育成囊尾蚴，寄生在腦實質(zhì)、脊髓、腦室和蛛網(wǎng)膜下腔形成囊腫腦寄生蟲病一、腦囊蟲病病理 典型的包囊大小為510mm，有薄壁包膜或多個囊腔。兒童常見由數(shù)百個囊尾蚴組成的粟粒樣包囊。一、腦囊蟲病腦寄生蟲病臨床表現(xiàn)

37、 腦囊蟲病自感染到出現(xiàn)癥狀，數(shù)日至30年不等，臨床表現(xiàn)與囊蟲數(shù)量、大小及感染部位有關。根據(jù)包囊存在的位置不同，臨床表現(xiàn)分為四種基本類型：腦實質(zhì)型、蛛網(wǎng)膜型、腦室型、脊髓型。腦寄生蟲病一、腦囊蟲病輔助檢查 血常規(guī)檢查嗜酸性粒細胞數(shù)增多。 腦脊液檢查可能正?；蛄馨图毎麛?shù)增多和壓力升高，蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度升高，糖、氯化物正常。ELISA檢測血清和腦脊液囊蟲抗體陽性。 一、腦囊蟲病腦寄生蟲病 頭顱CT檢查能顯示囊蟲的位置、數(shù)量、大小、是否鈣化以及腦水腫、腦積水和腦室形態(tài)。腦囊蟲在CT所見主要為集中或散在的直徑0.51.0cm的圓形或類圓形陰影，可呈低密度、高密度或高低混雜密度影；增強掃描頭節(jié)可強化。

38、 頭顱MRI檢查特征性的表現(xiàn)為多發(fā)小囊型，多散在分布于腦實質(zhì)的皮質(zhì)區(qū)，能見到囊壁內(nèi)側(cè)偏于一側(cè)有一點狀影為頭節(jié)，增強后囊壁或頭節(jié)不增強或輕度增強。腦寄生蟲病一、腦囊蟲病輔助檢查診斷及鑒別診斷 曾居住在流行病區(qū)，并有癲癇、腦膜炎或顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，皮下軟組織包囊或糞便中發(fā)現(xiàn)蟲卵可提示診斷。血清囊蟲抗體試驗、皮下結節(jié)的囊蟲活檢和頭部CT、MRI檢查有助診斷。 孤立的囊蟲需與巨大單發(fā)的蛛網(wǎng)膜囊腫或腦膿腫鑒別；多發(fā)囊泡型囊蟲需與多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性腔隙性腦梗死鑒別。另外還須與各種腦膜炎及其他病因所致的癲癇鑒別。一、腦囊蟲病腦寄生蟲病治療 常用藥物有吡喹酮和阿苯達唑 對單個病灶（尤其是在腦室內(nèi)者）可手術摘

39、除，有腦積水者可行腦脊液分流術以緩解癥狀，有癲癇者可使用抗癲癇藥物控制發(fā)作腦寄生蟲病一、腦囊蟲病 我國腦型血吸蟲?。╟erebral schistosomiasis）大多數(shù)由日本血吸蟲引起，多發(fā)于青壯年，男性多于女性，主要流行于長江中下游流域及南方十三省。新中國成立后我國血吸蟲病曾得到基本控制，但近年來發(fā)病率又有增高趨勢。腦寄生蟲病二、腦型血吸蟲病 血吸蟲卵由糞便污染水源，在中間宿主釘螺內(nèi)孵育成尾蚴，人接觸疫水后經(jīng)皮膚或粘膜侵入人體，在門靜脈系統(tǒng)發(fā)育為成蟲，成蟲侵入末梢小血管或淋巴管，逆行到達腸系膜上、下靜脈，在腸壁黏膜下產(chǎn)卵，部分產(chǎn)卵異位于腦的小靜脈可引起大腦損害，或經(jīng)血液循環(huán)進入腦內(nèi)。腦寄

40、生蟲病二、腦型血吸蟲病 腦血吸蟲病蟲卵以卵栓的方式沉積于腦引起腦病理變化，另外成蟲或蟲卵分泌的代謝產(chǎn)物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒或過敏反應。主要病理改變?yōu)橄x卵寄生后引起腦實質(zhì)細胞壞死和鈣沉積，炎性滲出物含有嗜酸性細胞和巨大細胞，形成肉芽腫，多侵犯大腦皮質(zhì)。腦寄生蟲病二、腦型血吸蟲病肉芽腫 二、腦型血吸蟲病腦寄生蟲病臨床表現(xiàn) 臨床可分急性型和慢性型兩型 急性型：較少見，常暴發(fā)起病，在感染后46周出現(xiàn)癥狀，以腦膜腦炎為主要表現(xiàn)，亦可表現(xiàn)為急性脊髓炎型 慢性型：一般發(fā)生于感染后36個月，長者可達12年，主要表現(xiàn)為慢性血吸蟲腦病，蟲卵所致肉芽腫形成腦寄生蟲病二、腦型血吸蟲病輔助檢查 急性腦型血吸蟲病患者的外

41、周血嗜酸性粒細胞、淋巴細胞數(shù)均增多。便檢可以直接查到血吸蟲的蟲卵。如腦內(nèi)肉芽腫病灶較大或由脊髓損害引起部分性蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，使腦脊液壓力升高，腦脊液可有輕至中度淋巴細胞數(shù)增多和蛋白質(zhì)增高。免疫學檢查可檢測出特異性抗原。CT和MRI可見腦和脊髓病灶。二、腦型血吸蟲病腦寄生蟲病診斷 診斷可根據(jù)患者來自血吸蟲病疫區(qū)，并有疫水接觸、有胃腸不適史，臨床表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等，血中嗜酸性粒細胞增多，糞便和尿液中檢出血吸蟲卵。血清學試驗和直腸活檢亦有助于診斷。腦寄生蟲病二、腦型血吸蟲病治療 藥物治療首選吡喹酮，巨大肉芽腫病灶可行外科手術切除。若有蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時常需用糖皮質(zhì)激素和椎板切除減壓術治療 本

42、病經(jīng)治療后預后較好二、腦型血吸蟲病腦寄生蟲病 腦棘球蚴?。╟erebral echinococcosis）又稱腦包蟲病，是一種由細粒棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）侵入顱內(nèi)，形成包蟲囊腫所致疾病。本病主要見于畜牧地區(qū)，我國西北、內(nèi)蒙古、西藏、四川西部、陜西、河北等地均有散發(fā)。任何年齡都可罹患，農(nóng)村兒童多見。腦寄生蟲病三、腦棘球蚴病 人類誤食被犬糞中排出的蟲卵污染的飲水和蔬菜后而被感染。蟲卵在人的十二指腸孵化成六鉤蚴后，穿入門靜脈，隨血至肝、肺、腦等處，數(shù)月后發(fā)育成包蟲囊腫。 腦內(nèi)包蟲囊腫常見于兩側(cè)大腦半球的大腦中動脈供血區(qū)，多為單發(fā)，多數(shù)包蟲可于數(shù)年后死亡，囊壁鈣化，少數(shù)包蟲囊腫繼續(xù)生長，形成巨大囊腫

43、。腦寄生蟲病三、腦棘球蚴病 臨床常見頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的癥狀，頗似腦腫瘤，以及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征、癲癇發(fā)作等，病情緩慢進展，并隨著腦內(nèi)囊腫的增大病情逐漸加重。腦寄生蟲病三、腦棘球蚴病 CT和MRI通?？砂l(fā)現(xiàn)單一的非增強的、與腦脊液密度相當?shù)念悎A形囊腫。囊腫未破裂時，嗜酸性粒細胞計數(shù)正常。60%90%包蟲補體結合試驗陽性。囊腫的破裂可導致過敏反應，通常不做腦穿刺活檢。三、腦棘球蚴病腦寄生蟲病 診斷的主要依據(jù)有畜牧區(qū)居住史出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征包蟲補體結合試驗陽性血和腦脊液中嗜酸性粒細胞數(shù)增高CT/MRI上發(fā)現(xiàn)肺包蟲囊腫腦寄生蟲病三、腦棘球蚴病 治療需采取手

44、術徹底摘除囊腫，但不宜穿破囊腫，否則引起過敏性休克和頭節(jié)移植復發(fā)。阿苯達唑可使囊腫縮小、阻止過敏性反應和外科手術后的繼發(fā)性棘球蚴病，劑量為每次400mg，每日2次，連用30日。三、腦棘球蚴病腦寄生蟲病治療 腦型肺吸蟲?。╟erebral paragonimiasis）是由衛(wèi)氏并殖吸蟲和墨西哥并殖吸蟲侵入人體，移行入腦導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所引起的疾病。我國華北、華東、西南、華南的22個省、自治區(qū)均有流行。腦寄生蟲病四、腦型肺吸蟲病 通常在食用生的或未煮熟的水生貝殼類如淡水蟹或蝲蛄（均為肺吸蟲的第二中間宿主）后被感染，幼蟲穿透腸壁進入腹腔中移行，再穿過膈肌而達肺內(nèi)發(fā)育為成蟲。成蟲可從縱隔沿頸內(nèi)動脈周圍軟組織上行入顱，蟲體在腦內(nèi)移行時可直接引起腦組織的損害，且蟲體所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物及大量沉積，可導致組織和異物反應。四、腦型肺吸蟲病腦寄生蟲病 10%15%的肺吸蟲病患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、部分性及全身性癲癇發(fā)作、偏癱、失語、共濟失調(diào)、視覺障礙、視乳頭水腫、精神癥狀和癡呆等癥狀和體征。腦寄生蟲病四、腦型肺吸蟲病 診斷的主要依據(jù)在疫區(qū)有食用河蟹或飲生水史有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征肺吸蟲補體結合試驗或皮內(nèi)試驗陽性血中嗜酸性粒細