胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)課件

1、 胃腸道息肉內(nèi)鏡下 電凝切除術(shù) 定 義 胃腸道息肉是指胃腸道黏膜突向內(nèi)腔形 成局限性隆起的病變。 一般呈圓形或卵圓形，表面光滑或呈分 枝狀，大小不一，從數(shù)毫米至2-3厘米不等。 分 類 （一）根據(jù)息肉所發(fā)生的部位不同分類 分為：食管息肉 胃息肉 小腸息肉 大腸息肉 其中以胃和大腸息肉 最常見，大腸息肉檢 出率為16.4一42.6。 （二）根據(jù)形態(tài)學(xué)分類 根據(jù)息肉在內(nèi)鏡下的形態(tài)，目前大多采用日本山田分類法將胃腸息肉分為四型：山田型：息肉基底廣、平滑，與周圍粘膜 界限不清楚；山田型：隆起與基底呈直角，界限較明 顯，但無蒂； （二）根據(jù)形態(tài)學(xué)分類山田型：山田型：山田型：基底較頂部縮小，與周圍粘膜界

2、限明顯，有亞蒂；山田型：息肉底部明顯狹小，形成蒂。（三）根據(jù)病理學(xué)分類胃腸息肉病理組織學(xué)分類上通常分為四型：1、腺瘤性息肉2、錯構(gòu)瘤 幼年性息肉 Peutz-Jeghers綜合征3、增生性息肉 4、炎癥性息肉 1、腺瘤性息肉： 胃腸道腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。 腺瘤性息肉與胃腸癌關(guān)系密切。90以上的大腸癌為腺癌，而半數(shù)以上的腺癌由腺瘤癌變所致。 好發(fā)部位：直腸、乙狀結(jié)腸。大?。杭s0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。 根據(jù)組織學(xué)特征分為： 管狀腺瘤 絨毛狀腺瘤 混合性腺瘤 1、腺瘤性息肉：（1）管狀腺瘤： 最多見，占腺瘤的80，多為有蒂 息肉（85%）。 形態(tài)：多數(shù)為12cm大小 ，有蒂，呈球狀

3、或 梨狀，表面光滑， 可有淺裂溝和分葉 現(xiàn)象。色澤發(fā)紅或 正常，質(zhì)地軟。 1、腺瘤性息肉：（2）絨毛狀腺瘤（又稱乳頭狀腺瘤）： 占腺瘤的10。絨毛狀腺瘤癌變率最 高，達40以上。 形態(tài)：多無蒂或亞蒂，體積大，一般大于 23cm，呈絨球狀、菜花狀，表面 有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突 起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì) 軟而脆，易出血，常伴 糜爛，表面常附有大量 粘液。 1、腺瘤性息肉： （3）混合性腺瘤（又稱管狀絨毛腺瘤）： 占腺瘤的10。 形態(tài)：以上兩種的中間型，中等大小，多 為厚柄的蒂，表面部分呈絨毛或結(jié) 節(jié)狀，質(zhì)軟。 2、錯構(gòu)瘤性息肉：（1）幼年性息肉（又稱潴留性息肉） 與先天性發(fā)育異常有關(guān)。多見于青少年，發(fā)生

4、率約為6一7，多見于10歲以下兒童（90以上），是兒童下消化道出血的常見病因。形態(tài)：90生長于距肛門25cm范圍 以內(nèi)，多數(shù)直徑小于lcm， 也有大于5cm者，有蒂。 當(dāng)息肉多達10個以上時，稱 為幼年息肉病。（2）PeutzJeghers綜合征 （黑斑息肉綜合征） 全胃腸道均可發(fā)生息肉，以空腸最常見。形態(tài)：息肉大小差異明顯，多為有蒂或亞蒂且蒂 較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，因此蒂可豎起。 息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小 葉間有深凹的裂溝，質(zhì)地中等偏軟，色澤 與周圍粘膜相同。 3、炎癥性息肉： 發(fā)生與胃腸黏膜慢性炎癥反復(fù)發(fā)作有關(guān)，可見于炎癥性腸?。║C、Crohn?。⒙跃?、腸結(jié)核等疾病。大

5、腸癌手術(shù)后吻合口縫線異物反應(yīng)也可引起息肉。主要發(fā)生在中青年，發(fā)生率在13.2一28.9。形態(tài)：常為多發(fā)性，多數(shù)較小，一般無蒂，直徑 常在lcm以下，有時呈 橋狀。 Crohn病 4、增生性息肉：（又稱化生性息肉） 是一種胃腸黏膜退行性改變。 主要由于胃腸黏膜表面上皮細(xì)胞過度成熟，細(xì)胞脫落障礙或更新時間延長，而使細(xì)胞數(shù)量增加，隆出黏膜表面所致?；疾∧挲g一般在40歲以上，高峰年齡為50一59歲，資料顯示增生性息肉占大腸息肉的23.7。分布：以遠端大腸多見。形態(tài)：粘膜表面的小滴 狀隆起，表面光 滑，基底較寬， 多發(fā)性亦常見。 適應(yīng)癥和禁忌癥 （一）適應(yīng)癥 適應(yīng)癥的選擇與內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平有 明顯的關(guān)

6、系。包括： 1、各種大小的有蒂息肉和腺瘤； 2、直徑2cm非側(cè)向生長無蒂息肉和腺瘤； 3、多發(fā)性腺瘤和息肉，局限于某部位密集 分布，數(shù)目較多，估計電凝切除難以解 決者； 4、家族性腺瘤??； 5、尚未糾正的凝血障礙患者。 注意：口服抗凝藥的患者至少應(yīng)停藥48小時 以上； 已安起搏器的患者應(yīng)在心內(nèi)科醫(yī)生的 指導(dǎo)下手術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前患者準(zhǔn)備 1、術(shù)前患者需進行凝血酶原時間、凝 血酶原活動度檢查，正常者方可施 行息肉切除治療； 2、息肉較大或一次準(zhǔn)備切除多枚息肉 有出血可能，應(yīng)查血型和備血； 3、胃息肉切除前需禁食6h以上； 4、大腸息肉切除前，需清潔腸道。 （二）器械準(zhǔn)備 目前國內(nèi)使用的胃腸

7、鏡： 主要有OLYM-PUSEY、FUJINON、PENTAX公司 生產(chǎn)的各型胃腸鏡 高頻電凝發(fā)生儀（OLYM-PUSEY生產(chǎn)的UES2- 型） 電凝圈套器有多種類型 分為：半月型 新月型 六角型 橢圓型 （二）器械準(zhǔn)備 電凝、電切電流強度的選擇要適當(dāng)。電凝是采用火花間隙電流，凝固效果好，但組織損傷較深，電切電流則反之，USE-2及PSD-2型高頻點凝發(fā)生儀配置有混合電流，其電凝、電切比例為3:1或4:1，通常點凝指數(shù)為3.54.0，電切指數(shù)為3.03.5，混合指數(shù)為2.53.5之間。 具體選擇哪種方式及指數(shù)，應(yīng)根據(jù)息肉大小、形態(tài)、蒂部情況而定。 操作方法原理：高頻電流通過人體時會產(chǎn)生熱效應(yīng)使

8、組 織發(fā)生凝固、壞死，以達到息肉切除、 止血等治療目的。（一）常規(guī)內(nèi)鏡檢查： 1、胃息肉切除：先行上消化道內(nèi)鏡完整檢 查，確定息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)目 ，然后盡可能吸凈胃底及大彎側(cè)的黏液 湖，充氣擴大胃腔，使視野清晰。 四、操作方法（一）常規(guī)內(nèi)鏡檢查： 1、胃息肉切除： 2、腸息肉切除：檢查中一旦發(fā)現(xiàn)息肉，首先應(yīng)取直鏡身，結(jié)襻者應(yīng)盡量解襻，抽凈周圍積水，置換氣體35次，如息肉上附有糞渣，可用吸引或沖洗的方法去除干凈。如息肉位置暴露不佳，可采用調(diào)整角度鈕，旋轉(zhuǎn)鏡身，改變患者體位的方法，將息肉至于視野的6點或12點處，與圈套鋼絲呈垂直狀態(tài)，此時最容易套入。若使用可旋轉(zhuǎn)型圈套器，圈套息肉會更為方便

9、。（二）插入圈套器、行電凝電切 1、圈套器套入息肉后，由于圈套鋼絲是由遠端向進端收緊，此時以套管根部輕抵圈套部位，再緩慢收緊圈套鋼絲，可防止息肉滑脫。（二）插入圈套器、行電凝電切 2、圈套器與內(nèi)鏡前端至少應(yīng)相距1.0cm，收緊的圈套器應(yīng)距胃腸黏膜0.3一0.5cm。收緊圈套過程中切忌用力過猛，以免息肉被機械勒除而出血。 切除息肉時，要掌握“先凝后切”的原則，凝、切比例約為3-4:1，電凝時見到蒂部或基底發(fā)白則可電切一次。每次凝切時間不宜過長，以1-3s為宜。息肉被切除后應(yīng)觀察殘根，見無出血方可結(jié)束治療。（二）插入圈套器、行電凝電切3各種息肉的治療方法： 根據(jù)息肉的大小、形態(tài)、蒂部情況可采用不同

10、的治療方法，包括一次全切和分刀切。息肉直徑05cm者，僅用活檢鉗咬除1-3次即可除去。息肉直徑0.5-1.0cm者則用熱活鉗或圈套的方法。息肉直徑1.0cm者則采用圈套切除的方法。（二）插入圈套器、行電凝電切 4息肉的回收： 電凝切除后的息肉都應(yīng)回收進行組織病理檢查?；厥盏姆椒ㄓ形?、圈套吸引、抓持及自然排出等手段。一般直徑：O.5cm者可用吸引的方法吸入吸引瓶中回收；0.5-1.Ocm者可吸引至鏡端隨鏡退出；1.0-2.Ocm的息肉可用圈套吸引法進行回收；對較大圓滑不易圈套的息肉以三爪鉗或網(wǎng)籃抓持較合適。切除的息肉用息肉回收器取出 并發(fā)癥及其對策 高頻電凝切除息肉的并發(fā)癥高于診斷性檢查，最為

11、常見的并發(fā)癥為出血和穿孔。（一）出血 其發(fā)生率為0.05一3.4，多以即刻出血為主。 常見原因： 1、圈套器收縮過緊，用力過猛形成機械勒除； 2、電流功率選擇較弱，凝固不完全，致使息肉 中央小動脈凝固不充分； 3、未經(jīng)凝固電流，誤踩電切開關(guān)； 4、分葉狀息肉的切割部位不當(dāng)。 （一）出血 對策： 1、圈套絲與殘端發(fā)生粘連，拔出時殘蒂較長，可 再次圈套殘端，勒緊殘端，觀察數(shù)分鐘，如仍 有出血，再次行電凝切除術(shù)； 2、以電凝器或熱活檢鉗電烙止血； 3、出血部位旁注射無水酒精或生理鹽水腎上腺素 溶液0.1-0.2ml； 4、局部噴灑5一10Monsell溶液，生理鹽水 腎上腺素液及凝血酶止血； 5、每

12、切除一次息肉后，應(yīng)清洗圈套鋼絲端焦化 物，可在頂部涂布硅油以防止粘連。（二）穿孔 發(fā)生率為0.1-0.4，可發(fā)生在檢查及治療中，也可在術(shù)后數(shù)小時及數(shù)天后發(fā)生。 對策： 1、嚴(yán)格遵循循腔進鏡的原則，少注氣，少拉鉤，避免盲目滑鏡，確需滑鏡時，如遇阻力，即應(yīng)停止進鏡； 2、對老年人橫結(jié)腸下垂者，腹部多次手術(shù)有腸粘連及乙狀結(jié)腸長或炎癥性腸病較重者尤應(yīng)慎重；（二）穿孔 對策： 3、凝切息肉時，一次電凝時間不宜過長，一 旦疑為穿孔，就立即終止檢查，嚴(yán)密觀察， 必要時可考慮手術(shù)探查。 此外，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高及局限性腹膜炎體征。多是由于腸壁透熱損傷所致，可嚴(yán)密觀察，排除穿孔的可能性，一般采取保守支持治療癥狀可消失。 術(shù)后處理 胃息肉摘除后應(yīng)禁食3h，流質(zhì)飲食24h，第2天即可半流質(zhì)或軟食12周