顱腦傷的救治ppt課件

1、顱腦傷的救治 此ppt下載后可自行編輯一、顱腦傷的病理和生理學(xué)特點(diǎn)根據(jù)傷后不同時(shí)期的病理和病理生理改變，顱腦傷可分為急性期、早期和晚期三個(gè)階段（1）急性期病理改變 系指火器傷對(duì)顱腦所產(chǎn)生的機(jī)械性破壞作用及傷后三天內(nèi)的腦組織出血、水腫及壞死等改變。飛射物體積較大，形態(tài)不規(guī)則者，所造成的射入口較大，陷入顱內(nèi)的骨碎片亦多。當(dāng)飛射物體積較小，形態(tài)光滑時(shí)，則所造成的射入口小而整齊，顱內(nèi)碎骨片也較少。如果彈頭發(fā)生變形或具有爆炸性，則往往入口小而出口大，故創(chuàng)道遠(yuǎn)端的腦組織、顱骨及頭皮的傷勢(shì)多較嚴(yán)重。 火器致傷的輕重與飛射物的速度、大小、形狀及性質(zhì)密切相關(guān)若飛射物的射出速度超過(guò)609.6m/秒的顱腦槍傷往往當(dāng)

2、場(chǎng)斃命。尤其是近程射擊，槍彈的動(dòng)能極大，穿入顱內(nèi)時(shí)，可將沖擊波傳遞至彈道的四壁，對(duì)周圍的腦組織產(chǎn)生強(qiáng)大的壓縮力，從而形成瞬時(shí)空腔，該空腔的直徑可達(dá)原發(fā)創(chuàng)道的數(shù)倍乃至數(shù)十倍。同時(shí)，瞬間顱內(nèi)壓可高達(dá)400kPa (3000mmHg)，隨后，在數(shù)毫秒之內(nèi)空腔又產(chǎn)生負(fù)壓性回縮。由于正、負(fù)壓梯度的驟然變化可使腦組織的損傷大大超過(guò)飛射物本身的危害。彈道瞬時(shí)空腔負(fù)壓回縮區(qū)損傷區(qū)高速投射物貫通傷正負(fù)壓力損傷模式圖被擊碎的顱骨折片也被嵌入腦組織內(nèi)，成為繼發(fā)性投射物，更加重了腦的損傷。此外，最近研究表明，高速顱腦槍傷的動(dòng)物，除腦本身嚴(yán)重受損外，對(duì)遠(yuǎn)隔部位的臟器也有不同程度的損害。低速飛射物雖然對(duì)腦組織的損傷相對(duì)較

3、輕，但若直接擊中腦的重要結(jié)構(gòu)，亦可因傷勢(shì)過(guò)重、出血及感染而死。重要部位爆炸性碎骨嵌入低速擊中損傷大腦重要部位低速投射物造成腦損傷模式圖彈道傷原理沖擊波傷道震蕩區(qū)子彈射入彈道軸心區(qū)機(jī)械損傷道挫傷區(qū)機(jī)械損傷道挫傷區(qū)子彈射入彈道軸心區(qū)高速穿過(guò)蘋果彈道傷示意圖沖擊波傷道震蕩區(qū)彈道沖擊波的作用火器傷對(duì)顱腦所產(chǎn)生的機(jī)械性破壞作用 飛射物體積較大，形態(tài)不規(guī)則者，所造成的射入口較大，陷入被擊物體碎片亦多。 飛射物體積較小，形態(tài)光滑時(shí)，則所造成的射入口小而整齊，碎片也較少。 腦創(chuàng)道的中心部分是飛射物穿過(guò)的軸心區(qū)，腦組織往往嚴(yán)重挫裂傷，創(chuàng)道內(nèi)充滿挫碎糜爛的腦漿及血凝塊，其間有散在的碎骨片。偶爾雜有小金屬片。，均為

4、失去活力的壞死組織。緊鄰創(chuàng)道四壁的部分，為腦挫傷區(qū)，系因沖擊波所造成的瞬時(shí)空腔及作為繼發(fā)投射物的碎骨片刺入腦內(nèi)所致，腦組織挫傷、出血及水腫，其損傷程度的輕重與飛射物的速度成正比。腦挫傷區(qū)的周圍是創(chuàng)道的外層，屬震蕩區(qū)，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維可因震蕩而發(fā)生暫時(shí)性抑制。（2）早期病理改變 顱腦火器傷如未經(jīng)及時(shí)、合理的處理，隨著時(shí)間的推移，4至5天之后創(chuàng)道內(nèi)壞死組織及血凝塊開(kāi)始液化，創(chuàng)道周圍失去活力的挫傷組織也逐漸壞死、液化，與正常組織分離。如果沒(méi)有繼發(fā)感染，則創(chuàng)道將被增生膠質(zhì)所包裹，形成條狀管腔，內(nèi)儲(chǔ)由壞死組織、血凝塊及腦脊液組成的渾濁液體，此后逐漸吸收，進(jìn)入修復(fù)階段。若發(fā)生感染，則預(yù)后不良，常因化膿性腦

5、炎、腦室炎、腦膜炎及顯著的腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓。嚴(yán)重時(shí)往往伴有多發(fā)性腦膿腫，多以創(chuàng)道內(nèi)的異物為感染核心。（3）晚期病理改變 即火器傷3個(gè)月以上的遠(yuǎn)期改變。此時(shí)，創(chuàng)道已為膠質(zhì)和纖維細(xì)胞所修復(fù)，創(chuàng)道口端于硬腦膜破孔處常有大小不一的結(jié)締組織團(tuán)塊形成，封閉裂口，并呈楔形向內(nèi)延伸至不同的深度，這種腦膜腦疤痕往往容易引發(fā)癲癇。由于異物的存在，腦腫脹甚至可在多年之后發(fā)生，并表現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓升高征象。 二、急救和處置原則1.病情觀察三要素：神志：分為神志清楚、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。生命體征：顱內(nèi)壓增高代償期“兩慢一高”，心率慢，呼吸慢血壓高，顱內(nèi)壓增高晚期“兩快一低”，心率快、呼吸快，血壓低。瞳孔：分為

6、早期瞳孔改變（縮小）、中期瞳孔改變(不等大）和晚期瞳孔改變（雙側(cè)散大固定對(duì)光反射消失）。生理反射：深反射（肱二三頭肌，膝反射等） 淺反射（腹壁，提睪反射等）病理反射：巴彬斯基征等 原始反射（抓握反射 掌頦反射 吸吮 反 射等）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直 克氏征（膝髖90度，膝角 135度） 布氏征視力 視野 眼底（乳頭 A/V）瞳孔 （直接 間接光 反應(yīng)）按Glasgow昏迷評(píng)分法：格拉斯哥昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng) 評(píng)分 語(yǔ)言 評(píng)分 運(yùn)動(dòng) 評(píng)分 按吩咐動(dòng)作 6回答正確 5痛刺激定位 5自發(fā)睜眼 4回答錯(cuò)誤 4痛刺激肢體回縮 4呼喚睜眼 3言語(yǔ)混亂 3痛刺激肢體屈曲 3刺痛睜眼 2只能發(fā)音 2痛刺激肢體過(guò)伸 2

7、無(wú)反應(yīng) 1無(wú)反應(yīng)1無(wú)反應(yīng) 1輕度：13-15分中度：9-12分重度：6-8分極重度：3-5分1.傷情很重，瀕危狀態(tài)、深昏迷狀、血壓下降、呼吸有或無(wú)、瞳孔散大、去大腦強(qiáng)直、休克等。GCS評(píng)分3-5分。2.傷情很重，昏迷狀態(tài)，生命體征有改變，瞳孔正?；蛞粋?cè)散大。GCS評(píng)分6-8分。.傷情較重，神志不清，生命體征尚平穩(wěn)，瞳孔正常。GCS評(píng)分9-12分。4.傷情較輕，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常。GCS評(píng) 分1315分。導(dǎo)致生命體征改變的中軸線結(jié)構(gòu)顱腦傷救治的要點(diǎn)是，保持呼吸道通暢，嚴(yán)防昏迷病人窒息；及早控制大出血；清除顱內(nèi)血腫和做好顱腦清創(chuàng)減壓術(shù)；防治腦水腫、顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)感染；注意保護(hù)并加速

8、恢復(fù)腦功能。（1）急救和后送 顱腦傷戰(zhàn)（現(xiàn)）場(chǎng)急救應(yīng)采取以下措施：（一）妥善包扎傷口。頭皮軟組織出血，應(yīng)加壓包扎止血。腦膨出時(shí)，以油紗布覆蓋，用紗布或其他支撐物在膨出部位的周圍，再用碗或代用品覆蓋保護(hù)，穩(wěn)固包扎，以防滑脫和腦組織受壓。（二）保持呼吸道通暢。昏迷傷員應(yīng)解開(kāi)衣領(lǐng)扣。采取半俯臥位，清除口腔分泌物、血塊和異物。如仍有舌后墜阻塞呼吸道時(shí)，可用口（鼻）咽通氣管插入咽腔，以防窒息，并保證后送途中不發(fā)生窒息。（三）迅速后送?；杳詡麊T采取半俯臥位。清醒傷員頭部用衣物墊高，減少震動(dòng)和降低顱壓。后送的原則須根據(jù)傷情和戰(zhàn)況而定。傷員就傷情而言可分為三級(jí)：一級(jí)，清醒沒(méi)有中度神經(jīng)功能障礙。二級(jí)，昏睡、嚴(yán)重

9、的神經(jīng)功能障礙。三級(jí)，瀕死或深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、眼球固定、呼吸困難、慢且不規(guī)則。對(duì)前兩級(jí)傷員，應(yīng)及時(shí)后送。對(duì)于三級(jí)傷員，應(yīng)積極就地?fù)尵龋齻榉€(wěn)定時(shí)再行后送。 （四）有條件可口服抗菌藥物預(yù)防感染。禁用哌替啶、嗎啡等呼吸抑制藥。（2）創(chuàng)傷的后期處理 早期處理（傷后三天以內(nèi)）：經(jīng)必要的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備之后，應(yīng)盡早施行徹底顱腦清創(chuàng)術(shù)和修復(fù)術(shù)。若傷員全身情況較差，生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)先進(jìn)行積極的救治和支持治療。 延期處理（傷后三天至一周）：視傷口感染情況，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查，了解顱內(nèi)傷道、異物及有無(wú)血腫或感染灶，以便定下一步處理的方法及時(shí)機(jī)。 晚期處理（傷后一周以上）：不宜徹底施

10、行清創(chuàng)術(shù)，只須擴(kuò)大創(chuàng)口增加引流。同時(shí)，加強(qiáng)全身性抗菌治療及支持治療，待炎癥局限、傷口進(jìn)入慢性炎癥階段或肉芽愈合時(shí)，再進(jìn)一步處理。三、顱腦傷的分類和處置 顱腦傷根據(jù)飛射物致傷部位和損傷程度分類。各型的處理有其特殊性，尤其在戰(zhàn)時(shí)條件下，處理得當(dāng)與否將直接影響傷員的生命。因此除了及時(shí)有效的清創(chuàng)、控制并發(fā)癥外，還要根據(jù)具體情況具體分析，了解顱腦傷的處理原則。（1）切線傷 切線傷是飛射物切線方向穿過(guò)頭皮和顱骨所致。常引起頭皮裂傷、顱骨的槽溝傷或粉碎性凹陷骨折。同時(shí)，由于飛射物的沖擊波作用，可以造成硬腦膜及或腦組織的損傷，甚至腦實(shí)質(zhì)發(fā)生搓裂傷，并有繼發(fā)出血的可能。手術(shù)應(yīng)在輔助檢查的結(jié)果上，采取對(duì)應(yīng)的方法。

11、 清創(chuàng)方法：必須重視頭皮創(chuàng)口的機(jī)械性清潔、沖洗。頭皮清創(chuàng)時(shí)皮緣不可修剪過(guò)多，以免縫合困難。顱骨骨區(qū)折清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意附近有無(wú)大靜脈竇，防止大出血。切除顱骨時(shí)勿將硬腦膜一并除掉。硬腦膜應(yīng)盡量保護(hù)，如有缺損，可采用骨膜、帽狀腱膜等加以修復(fù)。清創(chuàng)完畢，必須將硬腦膜嚴(yán)密縫合，頭皮分層縫合，若不能閉合頭皮創(chuàng)口，則須行頭皮成行術(shù)。腦膜修補(bǔ)再造部分一期修補(bǔ)（2）盲管傷（直徑傷 反跳傷）特點(diǎn)時(shí)只有射入口，金屬異物存留顱內(nèi)，創(chuàng)道較深較窄，其有無(wú)反彈創(chuàng)道須靠輔助檢查確定。清創(chuàng)方法：對(duì)于一般創(chuàng)道，應(yīng)先清潔、沖洗及消毒。頭皮創(chuàng)口按創(chuàng)道方向給予適當(dāng)延長(zhǎng)。通常搓碎糜爛的組織極易吸除，只要沒(méi)有超出創(chuàng)道造成新的損傷，則不致加重神

12、經(jīng)廢損。清創(chuàng)過(guò)程中，若遇活躍出血點(diǎn)，應(yīng)及時(shí)止住。摘除的骨片應(yīng)計(jì)數(shù)，并于顱骨平片所見(jiàn)折片進(jìn)行比較，以便估計(jì)清創(chuàng)的徹底與否。對(duì)于腦深部，特別是重要功能區(qū)的骨片或金屬異物不必全部摘除，以免造成過(guò)多的腦組織廢損。若清創(chuàng)后腦壓不降，或有血液及搓碎組織經(jīng)創(chuàng)道不斷流出，則往往表示清創(chuàng)不夠徹底，或應(yīng)有反彈創(chuàng)道或血腫存在，應(yīng)結(jié)合影象學(xué)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步檢查。術(shù)畢，硬腦膜和頭皮均嚴(yán)密縫合，顱骨缺損待后期成形。單一創(chuàng)道的清創(chuàng)術(shù)：當(dāng)創(chuàng)道較短且限于一側(cè)半球內(nèi)，可以通過(guò)入射口的進(jìn)路，于創(chuàng)道清創(chuàng)的同時(shí)摘除金屬異物。若盲管傷較深，創(chuàng)道已達(dá)對(duì)側(cè)或本側(cè)對(duì)面皮質(zhì)下時(shí)，腦組織損傷嚴(yán)重常伴有腦內(nèi)血腫。這種情況下應(yīng)該先經(jīng)射入口進(jìn)路做本側(cè)創(chuàng)道清

13、創(chuàng)，再經(jīng)對(duì)側(cè)金屬異物所在處做清創(chuàng)摘除異物、排除血腫。（3）貫通傷 貫通傷往往較為嚴(yán)重，出口端尤甚于入口端，創(chuàng)道內(nèi)多有碎骨片殘留，半數(shù)以上合并顱內(nèi)血腫。其手術(shù)死亡率為18.2%，傷殘率高達(dá)50%，故早期清創(chuàng)處理殊為重要。具體手術(shù)方案應(yīng)視傷情、出入口部位及有無(wú)繼發(fā)血腫而定。 其一，射入口和射出口較遠(yuǎn)的貫通傷時(shí)， 兩側(cè)傷口應(yīng)同時(shí)分別處理。其二，出入口相近位于同側(cè)或雙額貫通傷時(shí)，應(yīng)連通出入口同時(shí)處理。其三，出入口各在一側(cè)半球時(shí)，出入口兩端應(yīng)分組處理。 清創(chuàng)方法應(yīng)在嚴(yán)格清潔的基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)，由淺入深。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)考慮到縫合有無(wú)困難，必要時(shí)作好修復(fù)缺損的設(shè)計(jì)，以免影響傷口縫合而導(dǎo)致感染及腦脊液漏。顱骨清創(chuàng)的范圍不宜過(guò)寬，但必須顯露硬腦膜破損區(qū)，以便于硬腦膜的修補(bǔ)。對(duì)陷入靜脈竇的骨折片，勿隨意摘出，應(yīng)作好輸血等準(zhǔn)備，防止突發(fā)出血。腦內(nèi)創(chuàng)傷的清創(chuàng)應(yīng)自出入口兩端，自外向內(nèi)順彈道方向，在直視下清創(chuàng)。若創(chuàng)道穿通腦室時(shí)，必須按腦室穿通傷的原則施行清創(chuàng)。 減少創(chuàng)傷出血立體定向