患者病情評(píng)估與再評(píng)估制度

1、文件名稱患者病情評(píng)估與在評(píng)估制度文件編號(hào)NU-po-052制定單位護(hù)理部版本1.0頁(yè)碼/總頁(yè)數(shù)1/3病人評(píng)估與再評(píng)估制度.目的保障患者從入院至出院，得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估, 且據(jù)評(píng)估結(jié)果作出及時(shí)科學(xué)的診療、護(hù)理計(jì)劃。.范圍適用于全體護(hù)理人員。.權(quán)責(zé)護(hù)理人員對(duì)所有接診患者進(jìn)行病情的初始評(píng)估和再評(píng)估，并 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，按照護(hù)理常規(guī)制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施， 并落實(shí)執(zhí)行，按規(guī)定完成護(hù)理文件書寫。.定義（無(wú)）.流程（無(wú)）.內(nèi)容評(píng)估范圍：凡接診患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括入院時(shí)、手 術(shù)麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù) 后評(píng)估、出院前評(píng)估等內(nèi)容。初始評(píng)估:新住院患者初始評(píng)估在患者

2、入院8小時(shí)內(nèi)完成， 主要包括：一般資料、生命體征、認(rèn)知/感知/社會(huì)/心心理、 飲食等，評(píng)估后填寫在入院護(hù)理評(píng)估單上。再評(píng)估：患者住院期間要定期進(jìn)行再評(píng)估6. 3.1護(hù)理再評(píng)估的內(nèi)容主要包括生命體征、病情變化、護(hù)理 措施與成效、健康教育措施與成效、與護(hù)理措施密切相 關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查的陽(yáng)性結(jié)果及?？脐?yáng)性結(jié)果。6. 3. 2病?；颊咧辽倜?小時(shí)評(píng)估一次，病重患者至少每4小 時(shí)評(píng)估一次；6. 3.3以下情況需對(duì)患者隨時(shí)評(píng)估記錄：6. 3. 3. 1判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反響；6. 3. 3. 2手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療及鎮(zhèn)靜、麻醉過(guò)程的前后；6. 3. 3. 3 輸血；6. 3. 3. 4對(duì)于

3、醫(yī)囑要求的評(píng)估工程，遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.4將評(píng)估結(jié)果記錄與護(hù)理記錄單中。專項(xiàng)評(píng)估：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、墜床跌到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛評(píng)估、 自理能力評(píng)估、導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估、圍手術(shù)期評(píng)估等，根 據(jù)初始評(píng)估的結(jié)果，按照相關(guān)護(hù)理常規(guī)、制度對(duì)專項(xiàng)評(píng)估內(nèi) 容進(jìn)行再評(píng)估并記錄于專項(xiàng)評(píng)估記錄單中。對(duì)患者的護(hù)理評(píng)估要客觀真實(shí)，護(hù)士親自詢問(wèn)和查體后按 照護(hù)理評(píng)估單的工程逐一填寫，不得有漏項(xiàng)，護(hù)理評(píng)估內(nèi)容 不得抄襲醫(yī)生病歷，更不得編造，當(dāng)評(píng)估結(jié)果與醫(yī)師不一致 時(shí)，要與醫(yī)師共同探討，以求護(hù)理評(píng)估的客觀性和準(zhǔn)確性。7.表單1患者護(hù)理評(píng)估工程表，詳見附件NU-F0-0528.參考1患者護(hù)理評(píng)估制度EB/OL.附件（無(wú)）患者護(hù)理評(píng)估工程表

4、NU-FO-052評(píng)估工程時(shí)限要求及評(píng)估時(shí)機(jī)記錄文件住院病人初始評(píng)估病人入院后8小時(shí)內(nèi)入院患者護(hù)理評(píng)估單住院病人 再評(píng)估1、病?；颊咧辽倜?小時(shí)評(píng)估一次。2、病重患者至少每4小時(shí)評(píng)估一次。3、以下情況需對(duì)患者隨時(shí)評(píng)估記錄：判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反響、手 術(shù)/創(chuàng)傷性檢查/治療及鎮(zhèn)靜/麻醉過(guò)程的前后、 輸血；對(duì)于醫(yī)囑要求的評(píng)估工程，遵醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)理記錄單疼痛評(píng)估1 首次評(píng)估，病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。2、以后每日常規(guī)評(píng)估1次。3、疼痛評(píng)分25分時(shí)，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行。 如未給予干預(yù)措施，護(hù)士 q4h評(píng)估疼痛，直至 疼痛評(píng)分5分。4、對(duì)于進(jìn)行疼痛治療的患者:鎮(zhèn)痛治療方案更 改后；非消化道途徑給

5、予鎮(zhèn)痛藥物后30min； 口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時(shí)；護(hù)士應(yīng)再次 評(píng)估患者對(duì)疼痛治療的反響及是否有疼痛治療 相關(guān)并發(fā)癥并在疼痛記錄單上記錄。首次：填寫在“入院 患者評(píng)估單上”及“體溫單”上；常規(guī)評(píng)估：填寫在體溫單上；25分啟用“疼痛評(píng)估單”。壓瘡1 首次評(píng)估，病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次:“入院患者護(hù)評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NU-FO-052理評(píng)估單”及“患者 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào) 告表”動(dòng)態(tài)：“患者壓瘡風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告表”首次：入院患者護(hù) 理評(píng)估單及“預(yù)防 跌倒/墜床評(píng)估表” 動(dòng)態(tài)：“預(yù)防跌倒/ 墜床評(píng)估表”2、Braden評(píng)分213分的患者，每周至少進(jìn)行 評(píng)估一次。3、Braden評(píng)分W12分

6、但9分的患者，每周 至少進(jìn)行評(píng)估兩次。4、Braden評(píng)分W9分的患者，每天至少進(jìn)行 評(píng)估一次。5、病情突然發(fā)生變化者，隨時(shí)評(píng)估。6、護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)科室壓瘡及Braden評(píng)分W12 分的患者動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周至少一次。1、首次評(píng)估，病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。2、評(píng)分，25分W45分之間，每周評(píng)估宣教一 次。3、評(píng)分45分每周評(píng)估宣教二次。評(píng)估時(shí)機(jī)：1、門急診患者就診時(shí)；2、住院患者入院、轉(zhuǎn)科8小時(shí)內(nèi)及按危險(xiǎn)等級(jí) 要求時(shí)間；3、患者病情變化時(shí)，如意識(shí)、肢體活動(dòng)改變、 手術(shù)后、鎮(zhèn)靜后和侵入性操作后，第一次下床 前等；4、服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物。NU-FO-052自理 能力 評(píng)估1 首次評(píng)估，病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。2、自理能力變化時(shí)需評(píng)估。首次：“入院患者評(píng)估單”及“患者 日常生活活動(dòng) (ADL)評(píng)估記單，動(dòng)態(tài)：“患者日常 生活活動(dòng)(ADL) 評(píng)估記錄單”導(dǎo)管危險(xiǎn) 因素評(píng)估1、評(píng)分5分，每周評(píng)